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Aristides Volpato Cordioli

Heloisa Helena Zimmermann


Flix Kessler

ROTINA DE AVALIAO DO ESTADO MENTAL

INTRODUO

O exame do estado mental a parte da entrevista psiquitrica que se dedica a elucidao


sistemtica de sinais e sintomas patolgicos importantes para a formulao diagnstica. As
informaes so coletadas a partir da entrevista psiquitrica, atravs da observao do mdico e
pelo relato do paciente, e atravs do relato de familiares e outros informantes. O exame do estado
mental no deve ser realizado apenas pelos psiquiatras, mas fazer parte do exame clnico do
paciente, independente da sua morbidade. essencial no s para o diagnstico de possveis
transtornos psiquitricos, como tambm pode oferecer indcios importantes de transtornos
neurolgicos, metablicos, intoxicaes, efeitos de drogas sobre o funcionamento mental e o
comportamento.

Para fins didticos, divide-se o funcionamento mental em onze funes na seguinte ordem:
Conscincia, Ateno, Sensopercepo, Orientao, Memria, Inteligncia, Afetividade,
Pensamento, Juzo Crtico, Conduta e Linguagem. Alm da facilidade mneumnica (CASOMI
APeJuCoL), esta ordenao proporciona maior facilidade no diagnstico de sndromes especficas
atravs da observao de segmentos de funes alteradas. A primeira parte, CASOMI, destaca as
Sndromes Cerebrais Orgnicas, por exemplo, nos estados de Delrium esto alteradas as primeiras
quatro funes: Conscincia, Ateno, Sensopercepo e Orientao; e nos casos de Demncia, a
Memria e a Inteligncia. A segunda parte (APeJuCoL), por sua vez, altera-se nas Sndromes
Psicticas e nos Transtornos do Humor O1.

Esta reviso pretende explicar de forma clara e sucinta cada uma das funes mentais,
conceituando-as e descrevendo a forma como avali-las durante o exame e suas alteraes.
Tambm sero destacadas as patologias nas quais esto alteradas com mais freqncia.

1 - ASPECTOS DO PACIENTE NA ENTREVISTA INICIAL


Inicia-se com uma descrio sumria sobre o local onde se realiza a entrevista (hospital,
posto de sade, consultrio particular). Em seguida, descreve-se o motivo pelo qual est sendo
realizada (avaliao para internao hospitalar ou tratamento ambulatorial, diagnstico,
consultoria), seguindo-se de impresses sobre o paciente registradas pelo entrevistador:

1.1-APARNCIA:

Deve-se observar o modo do paciente de andar, sua postura, roupas, adornos e maquiagem
que usa, sua higiene pessoal, sinais ou deformidades fsicas importantes, idade aparente, as
expresses faciais e o contato visual.1,2,3,4 O ideal que seja feita uma descrio precisa, de
maneira que o leitor possa visualizar a aparncia fsica do paciente no momento do exame.1,2,3
Uma postura encurvada pode sugerir afeto triste, assim como desleixo no modo de vestir-se. J o
uso de roupas estravagantes e o excesso de adornos faz pensar em mania ou caractersticas
histricas de personalidade. Uma pessoa com uma doena crnica ou com um grande sofrimento
(por exemplo depresso) pode aparentar uma idade maior do que a real, enquanto que pacientes
hipomanacos, histrinicos ou hebefrnicos podem parecer mais jovens. Pouco contato de olhar
pode indicar vergonha, ansiedade ou dificuldade de relacionamento. til a comparao das
caractersticas de aparncia do paciente com os indivduos de mesma idade, profisso e estatus
socioeconmico3, assim como a obteno de informaes com familiares a respeito de mudanas
em relao a aparncia anterior da pessoa.2

1.2-ATIVIDADE PSICOMOTORA E COMPORTAMENTO:


A atividade psicomotora refere-se a maneira como a atividade fsica se relaciona com o
funcionamento psicolgico3, considerando os aspectos quantitativos e qualitativos do
comportamento motor do paciente.1,2 Um paciente em agitao psicomotora caminha
constantemente, no consegue ficar quieto e freqentemente apresenta presso para falar e
ansiedade. Outros sintomas comuns so rabiscar, balanar ps ou pernas, cruzar e descruzar
freqentemente as pernas, roer unhas, ficar enrolando o cabelo, etc, em padro acelerado. O
retardo psicomotor caracterizado por uma lentificao geral dos movimentos, da fala e do curso
do pensamento, usualmente acompanhado de humor deprimido. Tambm ocorrem: respostas
monossilbicas, aumento na latncia das respostas, manuteno da mesma posio por longo
tempo, pouca gesticulao, expresso facial triste ou inexpressiva.3 A atividade psicomotora pode
ser normal, retardada ou acelerada, assim como podem ocorrer sintomas catatnicos ou de
agitao.3,4 Considera-se, ainda, outras formas de distrbios especficos (que ocorrem em estados
psicticos), como movimentos estereotipados, maneirismos, negativismo (fazer o oposto do que
est sendo requisitado), ecopraxia (imitar os movimentos de outra pessoa) e flexibilidade crea
(manter certa posio desagradvel por horas apesar do aparente desconforto).1,2,3
interessante que se descreva o tipo de atividade que o paciente apresentou durante a entrevista ao
invs de apenas classific-lo, por exemplo, "o paciente permaneceu imvel durante toda a sesso"
informa melhor do que apenas "o paciente apresenta grave retardo psicomotor".1,2

1.3-ATITUDE FRENTE AO EXAMINADOR:

Freqentemente os pacientes so inicialmente reservados, limitando-se a responder as


perguntas do examinador. Alguns so mais abertos, fornecendo mais dados e informaes ricas a
partir de menos perguntas. Outros so reticentes, fechados e at desconfiados, por vergonha, falta
de vontade ou medo de contar suas experincias pessoais. Tambm podem ser hostis, numa
tentativa de envergonhar ou humilhar o examinador; bajuladores, para agradar o entrevistador; ou
sedutores. Ainda, podem ser ambivalentes, ou seja, apresentarem simultaneamente emoes
aparentemente incompatveis, positivas e negativas, em relao ao mdico.3 Assim, a atitude
frente ao examinador pode ser amigvel, cooperativa, irnica, hostil, defensiva, sedutora ou
ambivalente.2,3 Aqui tambm interessante que, alm de classificar a atitude do paciente frente
ao examinador, se realize uma descrio sumria da parte do relato do paciente que fez o mdico
pensar em tal atitude (dar um exemplo).1,2

1.4-COMUNICAO COM O EXAMINADOR (atividade verbal):

Devem ser descritas as caractersticas da fala do paciente, em termos de quantidade,


velocidade e qualidade de produo.1,2 Dessa forma, o tipo de comunicao pode ser descrito
como normalmente responsivo, loquaz, taciturno, prolixo, volvel, no espontneo.1 A verbalizao
pode ser rpida, lenta, tensa, hesitante, emotiva, montona, forte, sussurrada, indistinta.1,2
Tambm podem ser includos aqui defeitos da fala, como gagueira e tiques vocais, como ecolalia.1

1.5-SENTIMENTOS DESPERTADOS:

O entrevistador deve relatar a impresso emocional geral transmitida pelo paciente, ou seja,
os sentimentos despertados em sua pessoa pelo paciente. Geralmente so sentimentos de tristeza,
pena, irritao, desejo de ajudar. Tais dados podem ser uma importante pista para a psicopatologia
subjacente. Destaca-se, ainda, que este item intimamente relacionado com a aparncia do
paciente.1

2 - FUNES MENTAIS
2.1-CONSCINCIA

a-Conceito:
o estado de lucidez ou de alerta em que a pessoa se encontra, variando da viglia at o
coma.1 o reconhecimento da realidade externa ou de si mesmo em determinado momento, e a
capacidade de responder aos seus estmulos. No se deve confundir com o sentido "moral" da
palavra (superego), que envolve o julgamento de valores; nem com o conceito psicodinmico
(consciente e inconsciente); nem com o sentido de autocrtica.

b-Avaliao:

Observar as reaes do paciente frente aos estmulos, se sua reao rpida ou lenta; se
mostra-se sonolento ou no. No caso de lucidez, percebe-se atravs da prpria conversa com o
paciente, porm, se houver alguma alterao deve-se utilizar estmulos verbais e/ou tteis. Na
clnica geral usa-se tambm a escala de Glasgow, a qual avalia alteraes no nvel de conscincia
usando basicamente os parmetros de: abertura ocular, resposta verbal e resposta motora a
estmulos.

c-Alteraes:

a. obnubilao/sonolncia: est alterada a capacidade de pensar claramente, para


perceber, responder e recordar os estmulos comuns, com a rapidez habitual. O paciente tende a
cair em sono quando no estimulado. s vezes necessrio falar alto ou toc-lo para que
compreenda uma pergunta.
b. confuso: caracterizada por um embotamento do sensrio, dificuldade de
compreenso, atordoamento e perplexidade, juntamente com desorientao, distrbios das
funes associativas e pobreza ideativa. O paciente demora a responder aos estmulos e tem
diminuio do interesse no ambiente. A face de um doente confuso apresenta uma expresso
ansiosa, enigmtica e s vezes de surpresa. um grau mais acentuado que a obnubilao.
c. estupor: estado caracterizado pela ausncia ou profunda diminuio de movimentos
espontneos, mutismo. O paciente somente responde a estmulos vigorosos, aps os quais retorna
ao estupor.
d. coma: h abolio completa da conscincia; o paciente no responde mesmo aos
estmulos externos (dolorosos), ou internos (fome, frio, necessidades fisiolgicas, outros).
e. hiperalerta: estado no qual o paciente encontra-se ansioso, com hiperatividade
autonmica e respostas aumentadas aos estmulos. Pode ocorrer em conseqncia ao uso de
drogas (anfetaminas, cocana), abstinncia (benzodiazepnicos), ou no stress ps-traumtico.

d-Transtornos mais comuns:

A obnubilao ocorre freqentemente em pacientes que sofrem traumatismos cranianos ou


processos infecciosos agudos. Pode, ainda, ser efeito colateral de lcool ou drogas. A confuso
ocorre na fase aguda de algumas doenas mentais, nas doenas associadas a fatores txicos,
infecciosos ou traumticos, na epilepsia, e em situaes de grande estresse emocional. Observa-se
o estupor na esquizofrenia (catatnico), em intoxicaes, doenas orgnicas, depresso profunda,
reaes epilpticas e histricas.

2.2-ATENO:

a-Conceito:

A ateno uma dimenso da conscincia que designa a capacidade para manter o foco em
uma atividade. Designa, ainda, o esforo voluntrio para selecionar certos aspectos de um fato,
experincia do mundo interno (p.e. memrias), ou externo, fazendo com que a atividade mental se
volte para eles em detrimento dos demais.1

b-Avaliao:
f. Vigilncia: designa a capacidade de voltar o foco da ateno para os estmulos
externos. Pode estar: aumentada - hipervigil - podendo haver, neste caso, um prejuzo da ateno
para outros estmulos; ou diminuda - hipovigil - quando o paciente torna-se desatento em relao
ao meio. A melhor forma de avaliar a ateno atravs da observao durante a entrevista.
g. Tenacidade: capacidade de manuteno da ateno ou de uma tarefa especfica.
Deve-se observar a capacidade de prestar a ateno s perguntas durante a entrevista, sem estar
constantemente distrando-se. Pode-se pedir ao paciente para bater na mesa toda vez que se diga
a letra A, entre uma srie de letras aleatrias como K,D,A,M,X,T,A,F,O,K,L, E,N,A,... Grava-se o
tempo e o nmero de erros.6
h. Concentrao: a capacidade de manter a ateno voluntria em processos internos
do pensamento ou em alguma atividade mental. O teste formal para a avaliao da concentrao
o da subtrao consecutiva do nmero 7 a partir do nmero 100. Para pacientes com dfcit
cognitivo ou QI abaixo de 80 utiliza-se uma srie de 3 nmeros a partir de 20. Se o paciente j
realizou o teste muitas vezes, altera-se os nmeros para 101 ou 21, para evitar que tenham sido
decorados.

c-Alteraes

i. Disateno: incapacidade de voltar o foco para um determinado estmulo.


j. Distrao: incapacidade de manter o foco da ateno em determinado estmulo.

d-Transtornos mais comuns:

A desateno ocorre em Depresses, Demncia, Delrium, efeito adverso de medicamentos,


Transtornos de Dficit de Ateno. A distrao ocorre em Depresses, Mania, Retardo Mental, etc.
So comuns os estados: hipo ou hipervigil e hipo ou hipertenaz.

2.3-SENSOPERCEPO:

a-Conceito:

Designa a capacidade de perceber e interpretar os estmulos que se apresentam aos rgos


dos sentidos. Os estmulos podem ser: auditivos, visuais, olfativos, tteis e gustativos.1

b-Avaliao:

A sensopercepo investigada atravs da entrevista com o paciente.

c-Alteraes:

luses: ocorrem quando os estmulos sensoriais reais so confundidos ou interpretados


erroneamente; geralmente ocorrem quando h reduo de estmulos ou do nvel de conscincia
(delrium); por exemplo, um cinto percebido como uma cobra, miragens no deserto (enxerga-se
gua nas dunas). Dismegalopsias: so iluses nas quais os objetos ou pessoas tomam tamanho
e/ou distncias irreais; nas macropsias os objetos parecem mais prximos e maiores; nas
micropsias, parecem menores e mais distantes. Ocorrem em descolamento de retina, distrbios de
acomodao visual, leso temporal posterior e intoxicaes por drogas.

Alucinaes: ocorre a percepo sensorial na ausncia de estmulo externo. Tipos de


alucinaes:

k. Visuais: As alucinaes visuais so mais caractersticas de transtornos mentais


orgnicos, especialmente em estados de delrium e podem ser amedrontadoras. Podem tambm
ocorrer no luto normal (viso da pessoa falecida), em depresses psicticas (ver-se dentro de um
caixo). Hipnaggicas: ocorrem imediatamente antes de dormir e sua ocorrncia, quando
ocasional, normal, porm, experincias repetidas representam invases do sono REM na
conscincia; Hipnopmpicas: precedem o acordar, geralmente nos estados semicomatosos.
l. auditivas: (as mais comuns) so classificadas tanto como elementares (rudos) ou
complexas (vozes ou palavras). So comumente relatadas por pacientes psicticos (transtorno
afetivo bipolar (TAB), esquizofrenia), mas tambm ocorrem nas Sndromes Cerebrais Orgnicas
(SCO). Alguns pacientes, nos estgios iniciais de surtos psicticos ouvem seus prprios
pensamentos falando em voz alta ("echo de la pense"). Mais adiante as vozes perdem o contato
com a pessoa, parecendo vir de fora, fazendo comentrios sobre o comportamento do paciente ou
discutindo sobre ele na terceira pessoa. As alucinaes auditivas podem ser congruentes com o
humor como por exemplo: "mate-se", para um paciente depressivo, ou incongruentes com o
humor (Schneiderianas).
m. tteis: so geralmente referidas como picadas de insetos na pele (formigamentos) e
ocorrem na intoxicao por cocana, por anfetaminas, em psicoses e delrium tremens devido
abstinncia do lcool. Pacientes esquizofrnicos podem apresentar sensaes estranhas: orgasmos
produzidos por objetos ou seres invisveis. Devem ser distinguidas do aumento da sensibilidade
(hiperestesia) e da sua diminuio (hipoestesia). Podem ocorrer em doenas de nervos perifricos
e na histeria.
n. vestibulares: alucinaes relacionadas com o equilbrio e localizao do indivduo no
espao. Ex: sensao de estar voando, comumente vistas em situaes orgnicas, como o delirium
tremens e psicoses pelo uso de alucingenos.
o. olfativas: exemplo: se uma mulher possui baixa auto-estima, pode preocupar-se com
o odor vaginal e interpretar que outras pessoas esto percebendo seu mau cheiro. Em crises
parciais complexas, de origem no lobo temporal, alucinaes olfativas de tinta ou borracha podem
representar auras.
p. de presena: sensao de presena de outra pessoa ou ser vivo que permanece
invisvel. Nas alucinaes extra campinas o indivduo v objetos fora do campo sensorial (atrs de
sua cabea), enquanto que na autoscopia, o paciente visualiza ele prprio projetado no espao.
q. somticas: experincias sensoriais irreais envolvendo o corpo do paciente ou seus
rgos internos (sentir o fgado apodrecido).

Tipos especficos de alucinaes: Cinestesias: escutar cores, cheirar msicas;


Pseudoalucinaes: so reconhecidas, percebidas como irreais; Despersonalizao: esquisita
impresso de que o corpo est mudando, perda da identidade corporal, com sensao de
estranheza em relao a ele; Desrealizao: sensao de que o ambiente est mudando ou mudou,
parece irreal, como se fosse um filme, comum em esquizofrnicos.

d-Transtornos mais comuns: transtornos psicticos (principalmente esquizofrenia) e


Sndromes Cerebrais Orgnicas.

2.4-ORIENTAO:

a-Conceito:

Capacidade do indivduo de situar-se no tempo, espao ou situao e reconhecer sua prpria


pessoa.

b-avaliao:

quanto ao tempo: pode-se perguntar ao paciente qual a hora aproximada, dia da


semana, do ms, ms, ano, estao e h quanto tempo ele est no hospital.
quanto ao espao: o paciente deve ser capaz de descrever o local onde se encontra
(consultrio, nome do hospital), o endereo aproximado, a cidade, o estado, o pas, sabendo
tambm quem so as pessoas sua volta.
quanto a prpria pessoa: deve-se perguntar dados sobre o paciente, como nome,
data de nascimento, profisso e o que faz no hospital. Estas informaes devem ser conferidas
atravs de uma fonte confivel, como um familiar hgido.
quanto s demais pessoas: deve ser capaz de identificar seus familiares, amigos
prximos e pessoal que o atende (mdicos, enfermeiras, auxiliares, etc.).
c-Alteraes:

Quando um paciente fica desorientado, aps um quadro de delirium, por exemplo, a primeira
noo de orientao perdida em relao ao tempo, depois espao e por ltimo (e raramente) em
relao a si prprio. A recuperao se d de maneira inversa: inicialmente o paciente orienta-se em
relao prpria pessoa, posteriormente em relao ao espao e por fim ao tempo.

Desorientao: pode ser influenciada por alteraes na ateno e conscincia.

d-Transtornos mais comuns:

Sndromes Cerebrais Orgnicas, psicoses afetivas, esquizofrenia.

Pacientes com transtornos psicticos (por exemplo TAB ou esquizofrenia) no so tipicamente


desorientados, embora, pela apatia, eles possam ter falhas no desempenho das rotinas dirias. J
o paciente que sofre de alguma doena orgnica, caracteristicamente est desorientado. Na
Sndrome Cerebral Orgnica os pacientes freqentemente mostram flutuao na orientao
conforme a hora do dia (piora noite), podendo ocorrer total desorientao com o aumento da
gravidade.

Nos Transtornos Dissociativos (fuga) ocorre uma amnsia psicognica, de maneira que o
indivduo no sabe o seu nome, ou outros dados de identificao ou a identidade das pessoas de
seu ambiente, nem o local de onde proveniente ou reside.

2.5-MEMRIA:

a-Conceito:

a capacidade de registrar, fixar ou reter, evocar e reconhecer objetos, pessoas e


experincias passadas ou estmulos sensoriais. So fixados na memria fatos ou situaes que
quando ocorreram provocaram emoes associadas: prazer, medo, etc, ou que foram significativas
para a pessoa. Ao ser evocada, a lembrana pode trazer a emoo a ela associada. A memria
fotogrfica ou automtica a mais fiel, que reproduz exatamente o registro dos fatos, mesmo que
a pessoa no os tenha compreendido. A memria lgica recorda o significado essencial das
experincias, sem sua reproduo fiel. As memrias auditiva e visual ocorrem conforme a maior
facilidade em reter o que se v ou se ouve.

Funcionalmente pode-se dividir as reas enceflicas responsveis pela memria em: rea de
registro (crtex cerebral), rea de consolidao ou reteno (hipocampo), rea de armazenamento
(lobo temporal) e rea de recuperao(dorso medial do tlamo).

Para fins de avaliao divide-se a memria em: sensorial, que recebe a informao dos
rgos dos sentidos e a retm por breve perodo de tempo (0,5 segundos); imediata, responsvel
pelo registro de informaes ouvidas nos ltimos 15 a 20 segundos; recente, que divide-se em de
curto prazo (5-10min) e de longo prazo (mais de 30 min); e remota, que a responsvel pela
reteno permanente de informao selecionada. Esta seleo da memria remota feita em
funo do significado emocional e mais facilmente evocada quando a pessoa est em situao
semelhante ocasio inicial.

b-Avaliao:

Memria imediata: pode-se pedir ao paciente para repetir uma seqncia de


nmeros com 3, 4, 5, 6 e 7 algarismos, ou mencionar 3 objetos no relacionados, como "pente,
rua e azul" do "Mini Mental State Examination" (MMSE), e pedir para repetir imediatamente; pode-
se fazer o "Span de Palavras".
Memria recente (passado recente): a) de curto prazo: pode-se solicitar ao paciente
que guarde trs palavras ("pente, rua e azul" do MMSE) e que as repita 5 minutos aps; b) de
longo prazo: indaga-se ao paciente sobre o que comeu no caf da manh ou na janta na vspera,
ou o que fez no ltimo fim-de-semana. Pode-se usar o teste
Memria remota (passado remoto): solicita-se que o paciente fale de eventos
importantes com a respectiva data no passado (nascimento, aniversrio, casmento, nascimento
dos filhos, onde cresceu, estudou, ltimos 3 presidentes).

c-Alteraes e Transtornos mais comuns:

amnsia: incapacidade parcial ou total de evocar experincias passadas.


amnsia imediata: geralmente existe um comprometimento cerebral agudo.
amnsia antergrada: o paciente esquece tudo o que ocorreu aps um fato ou
acidente importante. Ex: traumatismo craniano, distrbio dissociativo (histeria).
amnsia retrgrada: esquecimento de situaes ocorridas anteriormente a um
trauma, doena ou fato importante.
amnsia lacunar: esquecimento dos fatos ocorridos entre duas datas. Por exemplo:
no se lembra o que fez no ano de 1995, o ano da sua separao. Eventualmente, o paciente pode
preencher estas lacunas com inverdades ou situaes no ocorridas, sem dar-se conta. A isto se d
o nome de confabulao, freqente em pacientes com Demncia.
amnsia remota: esquecimento de fatos ocorridos no passado. Pacientes idosos com
algum grau de demncia.

Classificao das Amnsias:

a-pela extenso:
-parciais: esquecimento de um nome, um local, uma lngua;
-total: perda total das lembranas;
b-pelo mecanismo:
-de fixao: por falta de reaes lgicas, referenciais cronolgicos e memorizao;
-de evocao ou psicgena: por inibio emocional da evocao;
-conservao: por extino definitiva das lembranas antigas demais;
c-paramnsias:
-dj vu: sensao de familiaridade com uma percepo efetivamente nova.
-jamais vu: sensao de estranheza em relao a uma situao familiar.
d-hipermnsia: capacidade aumentada de registrar e evocar os fatos.

2.6-INTELIGNCIA:

a-Conceito:

a Capacidade de uma pessoa para: assimilar conhecimentos factuais, compreend-los e


integr-los; recordar eventos recentes e mais remotos; raciocinar logicamente, manipular conceitos
(nmeros ou palavras), traduzir o abstrato para o concreto ou vice-versa; analisar e sintetizar
formas, bem como lidar significativa e acuradamente com problemas e prioridades em um
determinado ambiente.1,2,5

Idade Mental o nvel intelectual mdio de determinada idade. BinetM1 elaborou uma
equao que permite expressar a capacidade intelectual de um sujeito em Quoeficiente de
Inteligncia (QI), atravs da avaliao com testes padronizados.

Segundo a teoria das inteligncias mltiplas9 identificam-se sete tipos de inteligncia:


lingstica, lgico-matemtica, espacial, musical, cinestsico-corporal, interpessoal e intrapessoal.
Ainda conforme Gardner9, cada tipo de inteligncia um sistema gentico ativado por informao
interna ou externa que possui uma certa plasticidade, de modo que certas capacidades intelectuias
podem ser ampliadas a partir de estmulos apropriados. Observam-se pessoas com nveis
diferentes de inteligncias, por exemplo "inteligncia abstrata" (lgico-matemtica, espacial), em
que a pessoa tem habilidade para lidar com smbolos; "concreta" (cinestsico-corporal), com
objetos ou situaes; "social", habilidade com lingstica, inter e intrapessoal.

b-Avaliao:
importante coletar informaes sobre o desenvolvimento e rendimento escolar do paciente:
idade de ingresso, se repetiu algum ano, dificuldades em matrias especficas, dificuldade de leitura
e escrita, quando parou os estudos, por que motivo (se por dificuldade em acompanhar). Para
avaliar ("grosseiramente") o rendimento intelectual, pode-se questionar a capacidade do paciente
de adaptar-se ao meio e a novas situaes, aprender com a experincia, desenvolver atividades
coerentes com um objetivo, utilizar pensamento abstrato (incluindo conceitos abstratos, como
liberdade, amor) e resolver problemas do cotidiano.

A inteligncia pode ser inferida atravs do desempenho intelectual durante o exame e atravs
de perguntas como: o troco em dinheiro para 6,37 quando se deu 10,00; distncia aproximada
entre duas capitais; nome do presidente do pas; informaes sobre programas populares de
televiso ou esportes. Alm disso, possvel avaliar os conhecimentos gerais com perguntas sobre
geografia ou fatos relevantes da histria, estando-se sempre atento ao nvel cultural do paciente.
Se a deficincia grosseiramente aparente, informaes histricas podem ser utilizadas para
verificar se ela esteve sempre presente (deficincia mental) ou desenvolveu-se a partir de certa
idade (demncia). Quando houver dvida sobre o nvel de inteligncia do paciente, deve-se
encaminh-lo para a testagem psicolgica, onde a padronizao das perguntas e respostas permite
uma avaliao acurada do seu QI.

O vocabulrio e o desempenho nos testes de abstrao dependem no somente da


capacidade intelectual, mas tambm da idade, ambiente social e nvel educacional. Por exemplo, a
presena de bom vocabulrio e capacidade para abstrao, apesar de primeiro grau incompleto,
indicam inteligncia acima da mdia. Se o vocabulrio e a capacidade para abstrao so pobres,
deve-se considerar a privao social. Na ausncia deste fator, especialmente se o entrevistado tem
educao universitria, cogita-se comprometimento intelectual por algum distrbio orgnico.

A capacidade de abstrao deve ser avaliada atravs da solicitao de interpretao de


provrbios e metforas ("Quem no tem co, caa com gato"; "Mais vale um pssaro na mo que
dois voando"); e da comparao de objetos semelhantes e diferentes (ma e laranja, criana e
ano, mentira e engano).2,4,5

c-Alteraes e Transtornos mais comuns:

Deficincia mental: atraso ou insuficincia de desenvolvimento intelectual (QI inferior


a 70), com interferncia no desempenho social e ocupacional. classificado como leve (classe
espacial), moderado (escola especial), grave e severo.1
Demncia: deteriorao global e orgnica do funcionamento intelectual sem
alterao no nvel de conscincia.1 Freqentemente acompanhada de: distraibilidade; dficit de
memria; dificuldade em clculos; alterao no humor e afeto; prejuzo no julgamento e abstrao;
e dificuldades com a linguagem.
Abstrao: interpretao concreta de provrbios, por exemplo: "Quem tem telhado
de vidro no deve atirar pedras.", resposta: "O vidro quebrar!".

2.7-AFETIVIDADE e HUMOR:

a-Conceito:

a experincia imediata e subjetiva das emoes sentidas pelo paciente em relao ao que o
cerca, abrangendo desde sentimentos em relao a pessoas e ambientes at lembranas de fatos,
situaes, ou pessoas do passado, bem como expectativas sobre o futuro.

Humor a tonalidade de sentimento predominante e mais constante, que pode influenciar a


percepo de si mesmo e do mundo ao seu redor. Afeto a experincia da emoo subjetiva e
imediata, ligada a idias ou representaes mentais e que pode ser observada pelas suas
manifestaes objetivas: alegre, triste, embotado, expansivo, lbil, inapropriado. Em outras
palavras, humor se refere emoo predominante, mais constante, enquanto afeto a sua
expresso, o que se observa, sendo mais flutuante. 1,K1 DSM
O normal, para qualquer tipo de afeto, que ocorra uma variao na expresso facial, tom de
voz e gestos, denotando um espectro de intensidade na emoo expressada (de superficial a
profunda). Da mesma forma, normal que ocorram variaes no humor.

Deve ser descrito o tom predominante durante a entrevista, sendo eutmico o paciente que
est com o afeto/humor normal.1,K1,2,3,4

b-Avaliao:

A avaliao da afetividade e do humor feita ao longo da entrevista, observando-se a


expresso facial do paciente, sua postura, o contedo afetivo predominante no seu relato (tristeza,
euforia, irritabilidade, etc), o tipo de afeto que transmite e que desperta no entrevistador. Fala-se
em afeto achatado, aplainado ou embotado nos casos de severa reduo na expresso afetiva, e
grandiosidade ou expanso nos casos de exagero na valorizao das prprias capacidades, posses
ou importncia. Deve ser observado se o paciente comenta voluntariamente ou se necessrio
pedir para que informe como se sente. muito importante considerar a adequao das respostas
emocionais do paciente, sempre levando em conta o contexto do contedo do pensamento em que
se inserem (por exemplo a raiva adequada em um delrio paranide).

Em casos de disparidade entre o afeto e o contedo do pensamento diz-se que o afeto


est inapropriado ou incongruente.3,4

O entrevistador deve considerar as diferenas culturais na expresso afetiva, como por


exemplo no considerar um ingls com afeto aplainado nem um italiano ou grego eufrico ou
colrico.2

c-Alteraes:

Ansiedade e sintomas autonmicos de ansiedade; medo e tenso; irritabilidade, raiva, dio,


desprezo, hostilidade; labilidade afetiva (rpidas alternaes de afetos opostos); incontinncia
emocional (deixar transparecer todas emoes que sente, geralmente sendo estas intensas);
indiferena afetiva ou "la belle indiference" (ocorre uma restrio importante na sade ou vida do
paciente, como no conseguir movimentar um membro, e a reao deste praticamente
indiferente); afeto inapropriado ou incongruente (em relao ao que est sendo relatado); afeto
hipomanaco e manaco, exaltado, expansivo: euforia e xtase (sendo este sentimento
desproporcional s circunstncias); afeto deprimido: tristeza, desesperana, baixa auto-estima e
sentimentos de culpa; apatia, afeto achatado ou embotado (resposta emocional diminuda ou
indiferente s alteraes dos assuntos). 1,2,DSM,CID

d-Transtornos mais comuns:

Transtorno Afetivo Bipolar (tristeza e euforia intercaladas); Esquizofrenia (afeto embotado,


inapropriado); Transtornos de Ansiedade (medo e ansiedade); Demncia (labilidade).

2.8-PENSAMENTO:

a-Conceito:

o conjunto de funes integrativas capazes de associar conhecimentos novos e antigos,


integrar estmulos externos e internos, analisar, abstrair, julgar, sintetizar e criar.

O pensamento avaliado em trs aspectos: produo (ou forma), curso e contedo.

A produo refere-se a como o paciente concatena as idias, em que seqncia, se segue ou


no as leis da sintaxe e da lgica. O normal que a produo do pensamento seja lgica (ou
coerente), isto , clara e fcil de seguir e entender. Diz-se que ilgica quando a seqncia no
segue as leis da lgica formal, ou seja, ocorrem inferncias falsas ou indevidas; e que mgica
quando no obedece as leis da realidade, tempo e espao, envolvendo sorte, misticismo, poder a
distncia, fora do pensamento para provocar aes, etc. 1,K1,3,CID
O curso caracteriza-se pela quantidade de idias que vm ao pensamento, podendo ser de
abundante a escassa; e pela velocidade com que as idias passam pelo pensamento, de modo que
o curso pode ser rpido, lentificado ou estar completamente bloqueado.

O contedo do pensamento so as idias propriamente ditas, sua conexo ou no com a


realidade, refletindo ou no aspectos reais do mundo externo ou interno. A principal preocupao
a presena de idias que sugiram que o paciente possa apresentar um perigo para si ou para
outros (por risco de suicdio, agresso, homicdio), o que reflete prejuzo no teste de realidade e no
juzo crtico. Por isso, em qualquer entrevista inicial deve-se perguntar ativamente, mas de forma
sensvel sobre ideao suicida, homicida e de agresso. O contedo do pensamento expressa as
preocupaes do paciente, que podem ser idias supervalorizadas, idias delirantes, delrios,
preocupaes com a prpria doena, problemas alheios, obsesses, fobias, etc.1,K1,3

b-Avaliao:

Em uma amostra do discurso do paciente, ou seja, durante a entrevista, observa-se a


produo, o curso e o contedo do seu pensamento. Na avaliao da produo (ou forma) do
pensamento observa-se se o paciente tem um discurso coerente, se segue as leis da sintaxe, se a
inferncia de concluses lgica, e se as associaes entre as idias fazem sentido. Deve-se
considerar a cultura do paciente ao avaliar-se o contedo de seu pensamento, uma vez que crenas
compartilhadas por uma comunidade so vistas como naturais entre seus membros e no como um
sintoma. Por exemplo, acreditar que a sexualidade de uma pessoa foi enfeitiada, como por
"voodoo", e que um homem no readquirir sua potncia at que o feitio seja desfeito no
necessariamente um delrio. Desta forma preciso conhecer detalhadamente a cultura e religio
dos pacientes em avaliao para que no se identifiquem falsos sinais e sintomas.1,2,3,4

c-Alteraes:

produo: ilgica (irreal, difcil ou impossvel de seguir a linha de raciocnio,


desagregado); mgica (misticismo, poderes, influncia a distncia) DSM;
curso: lento; acelerado; com fuga de idias (associao de palavras de maneira
inapropriada, com base em seu significado, p.e. branco-preto-caixo); perda de associaes (o
paciente se perde no meio do discurso, sem saber sobre o qu vinha falando); tangencialidade
(no ocorre aprofundamento nos assuntos, o paciente detm-se em detalhes e tem dificuldade de
falar sobre o ponto de interesse em si); circunstancialidade (conta coisas desnecessrias, detalhes,
ao invs de chegar ao ponto em questo); bloqueio do pensamento (parada sbita e inesperada de
seus pensamentos, quando vinham fluindo normalmente, na ausncia de ansiedade;
extremamente raro); perseverao (ocorre a permanncia no mesmo assunto, mesmo que se tente
mudar o tpico, o paciente, sem se dar conta, retoma sempre o determinado assunto); pobreza do
pensamento; associao por rimas (semelhante fuga de idias, porem apenas em relao aos
sons, p.e. maquinista-fascista)2, 3, 4,CID;
contedo: delrio ou idia delirante (idia falsa ou crena irreal com impossibilidade
de contedo, certeza extraordinria, no compartilhado por outros com a mesma cultura, religio e
na mesma sociedade, e impossibilidade de remover esta certeza pela lgica; podem ser, p.e., de
insero, irradiao ou roubo do pensamento); idias supervalorizadas (crena exagerada, como
desconfiana, inplicncia gratuita); idias de referncia (sensao inevitvel de que outras pessoas
e meios de comunicao referem-se a si, podendo ser interpretaes de palavras ou aes, com
crtica de que este sentimento origina-se no prprio paciente); pobreza (pouca informao,
repeties vazias, vago); obsesses (idias, imagens ou impulsos repetitivos desagradveis que
entram involuntariamente na mente do paciente que no consegue livrar-se delas).2,3,4,CID,DSM
Quanto temtica das idias supervalorizadas ou delirantes (e delrios), elas podem ser
persecutrias ou paranides (est sendo seguido, observado, procurado, vitimizado, trado), de
grandeza, desvalia, runa, infidelidade, erotomania, controle, etc.1 Tipos especficos de delrios:
Bizarro (crena absurda, totalmente implausvel, estranha e falsa); Niilista (o prprio paciente ou
outros esto mortos, no existem ou acabaram); Capgras (os familiares foram trocados por
impostores); Cotard (as pessoas so bonecos). 1

d-Transtornos mais comuns:


Esquizofrenia; mania; hipocondria (preocupao exagerada com a prpria sade,
interpretao exagerada de sinais e sintomas, crena irreal de que portador de uma doena
grave), TOC.

2.9-JUZO CRTICO:

a-Conceito:

a capacidade para perceber e avaliar adequadamente a realidade externa e separ-la dos


aspectos do mundo interno ou subjetivos. Implica separar sentimentos, impulsos e fantasias
prprios, de sentimentos e impulsos de outras pessoas. Refere-se, ainda, possibilidade de
autoavaliar-se adequadamente e ter uma viso realista de si mesmo, suas dificuldades e suas
qualidades. A capacidade de julgamento necessria para todas as decises dirias, para
estabelecer prioridades e prever conseqncias.2

Os distrbios do julgamento podem ser circuncritos a uma ou mais reas, como dinheiro ou
sexualidade, mantendo as demais reas adequadas.1,2,3 Insight uma forma mais complexa de
juzo, que envolve um grau de compreenso do paciente sobre si mesmo, seu estado emocional,
sua doena e as conseqncias desta sobre si, pessoas que o cercam e sua vida em geral. O
insight reconhecido como um importante mecanismo de mudana psquica nas psicoterapias em
geral e em especial nas psicoterapias de orientao analtica.3,4 O insight emocional leva o
paciente a uma mudana em sua personalidade ou padro de comportamento, de modo que este
conhecimento altera suas aes e experincias no futuro. Diferentemente, no insight intelectual
no ocorrem alteraes na personalidade ou comportamento, o paciente continua igual, no tira
proveito do novo conhecimento para uma melhora.1,2

b-Avaliao:

A partir da entrevista geralmente tem-se uma boa idia a respeito da capacidade de


julgamento e insight. Porm, nas ocasies em que permanecem dvidas pode-se fazer perguntas
objetivas, como o que o paciente faria se encontrasse uma carta endereada e selada na rua,
sendo a resposta adequada a de colocar em uma caixa de correio.1,2

c-Alteraes:

Falar coisas inapropriadas; ser inconveniente; gastar mais do que pode; no medir
conseqncias; no se dar conta da gravidade da doena; no reconhecer limitaes.

d-Transtornos mais comuns:

Transtornos de Personalidade; Demncia; estados psicticos (TAB, Esquizofrenia).

2.10-CONDUTA:

a-Conceito:

So os comportamentos observveis do indivduo: comportamento motor, atitudes, atos,


gestos, tiques, impulsos, verbalizaes, etc.1

b-Avaliao:

A partir da observao do paciente durante a entrevista, de perguntas objetivas ou de


entrevistas com os familiares, pesquisa-se dados sobre os hbitos do paciente, como o que
costuma fazer todos os dias e em situaes especiais (maneira como se diverte, trabalha, convive
socialmente); procura-se observar a movimentao do paciente (lento ou agitado), a forma como
se expressa atavs da anamnese; e procura-se alteraes, indagando sobre o uso de drogas,
roubos, tentativa de suicdio, hostilidade, compulses, impulsos, comportamentos agressivos,
rituais, vida sexual, relacionamentos interpessoais, etc.1,CID
c-Alteraes:

Inquietao, agitao (hiperatividade, aumento de energia) ou retardo (hipoatividade,


diminuio do interesse por atividades, lentificao dos movimentos e da fala) psicomotores;
agressividade, sadismo, masoquismo; comportamento catatnico (ficar parado, sem qualquer
movimento durante horas, mesmo em posio desagradvel, podendo alternar-se com
hiperatividade), bizarro (fazer coisas absurdas ou estranhas, como revirar lixo) ou autista
(concentrado em si mesmo e independente do mundo ao seu redor); negativismo (fazer o contrrio
do que solicitado); tiques e cacoetes; comportamento histrinico (sentimentos expressos de
forma exagerada e dramtica); risos imotivados; uso/abuso de lcool e drogas, fissura (ou
"craving", perda do controle em busca do uso de SPA), roubo, vandalismo, exposio ao perigo;
jogo, compras/gastos, comer compulsivos ou excessivos; mesquinhez; anorexia; tentativa de
suicdio, suicdio, homicdio; aumento ou diminuio da atividade sexual, parafilias; tricotilomania;
impulsividade; compulses (urgncia irresistvel de realizar um ato motor aparentemente sem
motivo, repetitivo, estereotipado, reconhecido como sem significado; rituais, limpeza e ordem
exagerados, evitaes); somatizaes, estados dissociativos (sintomas fsicos persistentes sem
explicao plausvel), estados de transe; dimuio das habilidades socias (no se dar conta que
est se comportando mal em pblico), piora dos cuidados pessoais (higiene), isolamento social
(evitar encontros com amigos, familiares); aparncia excntrica (diferente do seu grupo
sociocultural, com roupas, ornamentos, postura ou trejeitos muito discrepantes).1,2,3,4,CID

d-Transtornos mais comuns:

Transtorno de Personalidade Antissocial (conduta impulsiva, uso de SPA, RA, RH); Depresso
(retardo psicomotor, RS, TS, negativismo); Mania (acelerao, inquietude, RA, gastos excessivos,
hiperatividade sexual); Esquizofrenia (bizarra, catatnica, risos imotivados, RA, RS, RH, piora das
habilidades sociais); "Novelty Seeker"; T Alimentar; TP Borderline, TOC, Fobias.

2.11-LINGUAGEM:

a-Conceito:

a maneira como a pessoa se comunica, verbal ou no verbalmente, envolvendo gestos,


olhar, expresso facial ou por escrito.

b-Avaliao:

Costuma-se dar mais nfase fala, avaliando-se a quantidade (loquaz, prolixo, taciturno,
no-espontneo ou normal), velocidade ou fluxo (verbalizao rpida, lenta, hesitante, montona)
e qualidade (gagueira, ecolalia).1,2,5 Tambm interessante se observar o volume (alto ou baixo),
a gramtica e sintaxe, e o vocabulrio ou escolha de palavras, o que possibilita a realizao de
inferncias sobre a organizao do pensamento e cognio.1

c-Alteraes:

Podem ser encontradas na comunicao oral, escrita e mmica, espontnea ou em resposta.4


Exemplos: disartria (dificuldade na articulao da palavra), gagueira, bradilalia (falar muito
devagar), taquilalia (falar muito rpido), ecolalia (repetir as ltimas palavras do interlocutor),
afasia (no conseguir falar), logorria (no parar de falar), mutismo (ficar completamente quieto),
vulgaridade (usar vocabulrio de baixo calo), coprolalia (uso de palavras obcenas); disgrafia
(escrever palavras incorretamente); alteraes da mmica facial (ausncia, exagero, tiques).
Neologismos (inveno de palavras com significados particulares para o paciente), salada de
palavras e associao por rimas refletem um processo de pensamento desgregado.2,3,4,CID

d-Transtornos mais comuns:

Gilles de la Tourette, Esquizofrenia, SCO e intoxicao por drogas (afasia, disartria), Mania
(taquilalia e logorria).
3 - FUNES PSICOFISIOLGICAS
3.1-SONO: Insnia inicial, terminal, ou no meio da noite; hipersonia; sonambulismo; terror
noturno; apnia do sono; alteraes do ciclo sono-viglia (SCO, Demncia), diminuio da
necessidade de sono (Mania).1,DSM,CID

3.2-APETITE: Aumento ou diminuio, com ou sem alterao no peso (considerar variaes


maiores que 5% do peso usual). 1,DSM,CID

3.3-SEXUALIDADE: diminuio ou aumento do desejo ou da excitao (depresso e mania);


incapacidade de atingir o orgasmo; parafilias; ejaculao precoce, retardada, vaginismo.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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1991.
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8-Glossrio de Definies dos Sintomas - PSE. Londres, 1983.
CID-ICD-10 Simptom Glossary for Mental Disorders. Division of Mental Health - World Health
Organization, Geneva, 1994.
DSM- American Psychiatric Association : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th
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K1-KAPLAN, HI; SADOCK, BJ. Comprehensive Glossary of Psychiatry and Psychology. Williams &
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F1-Mielnik, I. Dicionrio de Termos Psiquitricos.