Anda di halaman 1dari 13

ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama klien ; Nurlia Dg Kanang


Umur ; 48 thn
Alamat ; BTN Permai
Diagnosa medik ; Efusi Pleura
No RM ; 448291

1. Diagnosa Keperawatan
Dx 1 : pola napas tidak efektif berhubungan dengan terganggu suplai O2
Ds :---
klien mengeluh sesak
klien mengatakan lemas
Do :----
klien tampak lemas
klien tampak pada posisi semi fowler
klien tampak sesak bernapas
frekuensi pernapasan klien : 44x/mnt
tampak perkembangan dada klien tidak semetris
tampak terdengar bunyi ngii..k bisa dijumpai pada fase inspirasi maupun
ekspirasi
terdengar kering seperti suara gosokan amplas pada kayu
tampak dada sebelah kanan hiperesonan,tampak internsitas amat keras, waktu
lebih lama, kualitas ledakan
Dx2:bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi
sputum
Ds: ----
klien mengatakan tenggorokan banyak skli linder dan sesekali mengeluarkan
sekret
klien mengatakan sering batuk
Do:----
klien tampak susah bernafas
klien tampak lemas
klien tampak batuk untuk mengeluarkan lindernya
tampak mukosa tebal

Dx3:nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan distensi abdomen


Ds: ----
klien mengatakan mulutnys tidsk terasa tidak enak
klien mengatakan tidak bisa makan dengan baik soalnya setiap makan klien
muntah
klien mengatakan sering muntah ketika makan
klien mengatakan tidak bisa tidur
Do:----
klien tampak lemas
tampak lidah klien kuning
BB : 45 kg

2. Dasar Pemikiran
A. Teori
a. Defenisi
Efusi pleura adlah pengumpalan cairan dalan ruang pleura yang terletak antara
permukaan viseral dan parietal. Merupakan proses penyakit primer yang jarang
terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terdapat penyakit lain
(brunner and suddarth, 2010).
Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan dalam
rongga pleura. Selain itu, dapat juga terjadi penumpukan pus atau darah. Efusi
pleura merupakan suatu gejala penyakit yang mengancam penderita.
b. Penyebab terjadinya efusi pleura ada 4 mekanisme
1. Peningkatan tekanan kapiler subpleura atau limfatik
2. Penurunan tekanan osmotik koloid darah
3. Peningkatan tekanan negatif intrapleura
4. Adanya inflamasi atau neoplastik pleura
Penyebab efusi pleura :
1. Virus mikoplasma
Insidennya agak jarang, bila terjadi jumlahnya tidak banyak. Contoh ,echo
virus, riketsia, mikoplasma, clamydia
2. Bakteri piogenik
Bakteri berasal dari jaringan parenkim paru dan menjalar secara hematogen.
Contoh aerob: streptokokus pneumonia, s.mileri, s. Aureus, hemopillus,
klebsiella. Anaerob: bakteroides seperti peptostreptococcus, fusobacterium.
3. TB
Terjadi karena komplikasi TB paru melalui fokus sub pleura yang robek atau
melalui aliran limfe, atau karena robeknya perkijuan ke arah saluran linfe yang
menuju fleura
4. Fungi
Sangat jarang terjadi. Biasanya karena perjalanan infeksi fungi dari jaringan
paru contoh : aktinomikosis, koksidiomikosis, aspergilus, kriptokokus,
histoplasmosis dll
5. Parasit
Parasit yang dapat menginfeksi ke pleura hanya amoeba. Amoeba masuk
dalam bentuk tropozoid setelah melewati parenkim hati menebus diafragma
terus ke rongga pleura. Efusi terjadi karena amoeba menimbulkan peradangan
6. Kelainan intra abdominal
Contoh : pankreatitis, pseudokista pankreas atau eksaserbasi akut, pankreatitis
kronik, abses ginjal dll
7. Penyakit kolagen
Contoh: lupus eritematosus sistemik, artritis rematoid, skleroderma
8. Gangguan sirkulasi
Contoh gangguan cv (payah jantung), emboli pulmonal, hipoalbuminemia
9. Neoplasma
Gejala palingkhas adalah jumlah cairan efusi sangat banyak dan selalu
berakumulasi kembali dengan cepat
10. Sebab-sebab lain
Truma (trauma tumpul,laserasi, lika tusuk,dll) ,uremia, miksedema,
limfedema, reaksi hipersensitif terhadap obat, efusi pleura idiopatik.

c. Patofisiologi
Pleura parietalis dan viseralis letaknya berhadapan satu sama lain dan hanya di
pisahkan oleh selaput tipis cairan serosa. Lapiran cairan ini memperlihatkan
adanya keseimbangan antara transudasi dari kapiler kapiler pleura dan reabsorbsi
oleh vena viseral dan pariental,dan saluran getah bening.
Jika efusi pleura mengandung nanah, disebut empiema. Empiema diakibatkan
oleh perluasan infeksi dari struktur yang berdekatan dan merupakan komlikasi
dari pneumonia, abses paru-paru atau perforasi karsinoma ke dalam rongga
pleura.empiema yang tidak di tangani dengan drainage yang baik dapat
membahanyakan dinding thoraks. Eksudat akibat peradangan akan mengalami
organisasi, dan terjadi perlekatan fibrosa antara pleura parientalis dan viseral. Ini
disebut dengan fibrothoraks, jika fibrothoraks luas maka dapat menimbulkan
hambatan mekanisme yang berat pada jaringan jaringan yang terdapat dibawahnya

d. Manifestasi klinis
Sesak napas
Rasa berat pada dada
Bising jantung
Lemas yang progresif
BB menurun (pada neoplasma)
Batuk yang kadang kadang berdarah pada perokok
Deman subfebril( pada TB)
Deman menggigil Pd empiema
e. Pemeriksaan penunjang
Rontgen fotothorak
Ultrasonografi (USG)
CT- Scan dada
Torakosentesis (aspirasi cairan fleura)
Biopsi pleura
Pemeriksaan tambahan (bronkoskopi, pleuroskopi)

B. Konsep asuhan keperawatan


I. Pengkajian
a. Identitas klien
b. Riwayat kesehatan
RKD
Efusi pleura mungkin merupakan komplikasi gagal jantung kongestif,
TB, pneumonia, infeksi paru (terutama virus), embolisme paru dll
RKS
Manifestasi yang biasanya dirasakan oleh pasien adalah
- Dispnea dengan aktivitas ataupun istirahat
- Nyeri dada unilateral, meningkat karena pernapasan, batuk, tajam
dan nyeri, menusuk yang di perberat oleh napas dalam,
kemungkinan menyebar ke leher, bahu, abdomen.
- Kesulitan bernapas, lapar napas
RKK
Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit
paru,jantung,ginjal dll
c. Data dasar pengkajian pasien
Pemeriksaan bermacam-macam, tergantung pada jumlah akumulasi cairan,
kecepatan akumulasi dan fungsi paru sebelumnya
Aktivitas /istirahat
- Gejala:
Dispnea dengan aktivitas ataupun istrahat
Sirkulasi
- Tanda: Takikardia ,Frekuensi tak teratur/ disritmia
,TD:hipertensi/hipotensi
Integritas ego
- Tanda : ketakutan, gelisah
Makanan /cairan
- Tanda : adanya pemasangan 1v vena sentral
Pernapasan
- Gejala : kesulitan bernapas, lapar napas, batuk
- Tanda :
o pernapasan : peningkatan frekuensi / takipnea
o peningkatan kerja napas, penggunaan otot aksesori
pernapasan pada dada, leher, retraksi interkostal, ekspirasi
abdominal akut
o bunyi napas menurun atau tak ada
o perkusi dada: bunyi pekak diatas area yang terisi cairan
o observasi dan palpasi dada: gerakan dada tidak sama
(paradoksik) bila trauma, penurunan pengembangan torak
(area yang sakit)
o kulit pucat, sianosis, berkeringat, krepitas subkutan (udara
pada jaringan dengan palpasi)
d. pemeriksaan diagnostik
sinar x dada : menyatakan akumulasi cairan pada area pleural : dapat
menunjukan penyimpangan stuktur mediastinal (jantung)
GDA : variabel tergantung dari derajat fungsi paru yang dipengaruhi,
gangguan mekanik pernapasan dan kemampuan mengkompensasi.
PaCO2 kadang-kadang meningkat. PaO2 mungkin normal atau
menurun: saturasi O2 biasanya menurun
Torakosentesis : menyatakan cairan serisanguinosa

e. Prioritas Keperawatan
Meningkatkan/mempertahankan ekspansi paru untuk oksigenasi/
ventilasi adekuat
Meminimalkan ketidak nyamanan/ nyeri
Meminimalkan /mencegah komplikasi
Memberikan informasi tentang proses penyakit, program pengobatan
dan prognosis

3. Tindakan keperawatan yang dilakukan


Dx 1 : Pola napas tidak efektif berhubungan dengan terganggunya suplai O2
Tindakan yg dilakukan
1. Mengkaji tanda tanda vital
2. Memotori kualitas kedalaman napas pasien
3. Mengajarkan latihan napas dalam
Latihan napas merupakan cara bernapas untuk memperbaiki ventilasi
alveoli atau memelihara petukaran gas, mencegah atelektaksis ,
meningkatan efisiensi batuk, dan dapat digunakan untuk mengurangi stres.
a. Alat-bahan
b. Prosedur Kerja :
o Cuci tangan
o Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
o Atur posisi ( duduk atau tidur terlentang )
o Anjurkan untuk mulai latihan dengan cara menarik napas dahulu
melalui hidung dengan mulut tertutup.
o Kemudian anjurkan untuk menahan napas selama 1 -1,5 detik dan
di susun dengan menghembuskan napas melalui bibir dengan
bentuk mulut mecucu atau seperti orang meniup.
o Catat respons yang terjadi
o Cuci tangan
4. Pemberian oksigenasi
Pemberian oksigenasi merupakan tindakan keperawatan dengan cara
memberikan oksigenasi ke dalam paru paru melalui saluran pernapasan
dengan menggunakan alat bantu oksigen. Pemberian oksigen pada pasien
dapat melalui tiga cara yaitu melalui kanul,nasal, dan masker dengan
tujuan memenuhi kebutuhan oksigen dan mencegah terjadinya hipoksia
a. Alat-bahan :
o Tabung oksigen lengkap dengan flow meter dan humidifier
o Nasal kateter, kanula dan masker
o Vaselin/lubrik atau pelumas
b. Prosedur kerja:
o Cuci tangan
o Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
o Cek flow meter dan humidifier
o Hidupkan tagung oksigen
o Atur posisi pasien semi fowler atau sesuai dengan kondisi pasien
o Berikan oksigen melalui kanula atau masker
o Apabila menggunakan kateter, ukur dulu jarak hidung dengan
teling, setelah itu beri lubrikan dan masukan
o Catat pemberian dan lakukan observasi.
o Cuci tangan

Dx 2: Bersih jalan napas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksitas


sputum.
Tindakan yang dilakukan
1. Mengobservasi jalan napas seperti mulut dan sekitarnya
2. Memberikan air hangat
3. Mengajarkan batuk efektif
Latihan batuk efektif merupakan cara untuk melatih pasien yang tidak
memiliki kemampuan batuk secara efektif dengan tujuan membersihkan
laring , trakea, dan bronkiolus dari sekret atau benda asing di jalan napas
a. Alat bahan
o Tisuh
o Air hangat

b. Prosedur kerja :
o Cuci tangan
o Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
o Atur posisi pasien dengan duduk di tepi tempat tidur membungkuk
ke depan
o Anjurkan untuk menarik napas secara pelan dan dalam dengan
menggunakan pernapasan diafragma.
o Setelah itu tahan napas kurang lebih 2 detik
o Batukkan 2 kali dengan mulut terbuka
o Tarik napas dengan ringan
o Istirahat
o Catat respons yang terjadi
o Cuci tangan.

4. Mengajarkan teknik mengeluarkan sekret dengan cara winjer slip


a. Alat bahan
o Bengkok
o Kasah
o Air hangat
b. Prosedur kerja
o Cuci tangan
o Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
o Melilitkan kasah di dua jari secukupnya
o Anjurkan untuk membuka mulut atau membuka mulut pasien
o Setelah itu kasah yg dililitkan di dua jari tersebut,dimasukkan
kedalam mulut pasien perlahan lahan dengan tujuan untuk
mengangkat sekret yg bercampur linder
o Lakukan berulang ulang kali sampai berkurangnya linder
o Setelah itu anjurkan pasien untuk berkumur dengan air hangat
o Catat respon yang terjadi
o Cuci tangan
Dx 3: Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan distensi abdomen
Tindakan yang dilakukan
1. Mengajarakan cara membersihkan mulut sebelum makan
2. Memberikan makanan sedikit tapi sering
3. Memberikan makanan yang halus atau lunak

4. Prinsip Tindakan : steril dan menggunakan APD

5. Analisa Tindakan

Dx 1: Pola napas tidak efektif berhubungan dengan terganggunya suplai O2


Tujuan :
setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan pola
nafas kembali efektif
Dengan kriteria hasil:
sesak berkurang
klien dapat bernapas dengan baik

Dx 2: bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produsitas


sputum
Tujuan :
setelah dilakukan tindakan perawatan selama kurang lebih 24 jam diharapkan
bersihan jalan nafas efektif .
Dengan kriteria hasil:
menunjukan jalan nafas yg bersih
suara nafas normal
mampu membersihkan jalan nafas secara mandiri

Dx 3: Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan distendi abdomen


Tujuan :
setelah dilakukan tindakan keperawatan 30 menit . pasien tidak mual dan tidak
muntah dengan
kriteria hasil:
pasien bisa mengkonsumsi makanan dengan baik
tidak muntah lagi

6. Bahaya dan Pencegahan

7. Hasil yang didapatkan dan maknanya


Tgl/jam Diagnosa keperawatan Evaluasi
Selasa Dx1: Pola nafas tidak efektif berhubungan S : pasien mengatakan
20/09/16 dengan terganggunya suplai O2 masih sesak
14.00 Ds: ---- O: pasien tampak sulit
klien mengeluh sesak bernafas, terlihat sesak,
klien mengatakan lemas frekuensi pernafasan
Do:---- 44x/mnt
klien tampak lemas A: masalah belum teratasi
klien tampak pada posisi semi P: lanjutkan intervensi
memantau kualitas
fowler
klien tampak sesak bernapas kedalaman nafas
frekuensi pernapasan klien : mengajarkan
44x/mnt latihan nafas dalam
tampak perkembangan dada klien mengajar posisi
tidak semetris semi fowler
tampak terdengar bunyi ngii..k
bisa dijumpai pada fase inspirasi
maupun ekspirasi
terdengar kering seperti suara
gosokan amplas pada kayu
tampak dada sebelah kanan
hiperesonan,tampak internsitas amat
keras, waktu lebih lama, kualitas
ledakan

Rabu Dx1: Pola nafas tidak efektif berhubungan S : pasien mengatakan


21/09/16 dengan terganggunya suplai O2 masih sesak
01.00 Ds: ---- O: pasien tampak sulit
klien mengeluh sesak bernafas, terlihat sesak,
klien mengatakan lemas frekuensi pernafasan
Do:---- 44x/mnt
klien tampak lemas A: masalah belum teratasi
klien tampak pada posisi semi P: lanjutkan intervensi
memantau kualitas
fowler
klien tampak sesak bernapas kedalaman nafas
frekuensi pernapasan klien : mengajarkan latihan
44x/mnt nafas dalam
tampak perkembangan dada klien mengajar posisi semi
tidak semetris fowler
tampak terdengar bunyi ngii..k
bisa dijumpai pada fase inspirasi
maupun ekspirasi
terdengar kering seperti suara
gosokan amplas pada kayu
tampak dada sebelah kanan
hiperesonan,tampak internsitas amat
keras, waktu lebih lama, kualitas
ledakan

Kamis Dx1: Pola nafas tidak efektif berhubungan S : pasien mengatakan


22/09/16 dengan terganggunya suplai O2 masih sesak
14.15 Ds: ---- O: pasien tampak sulit
klien mengeluh sesak bernafas, terlihat sesak,
klien mengatakan lemas frekuensi pernafasan
Do:---- 44x/mnt
klien tampak lemas A: masalah belum teratasi
klien tampak pada posisi semi P: lanjutkan intervensi
memantau kualitas
fowler
klien tampak sesak bernapas kedalaman nafas
frekuensi pernapasan klien : mengajarkan latihan
44x/mnt nafas dalam
tampak perkembangan dada klien mengajar posisi semi
tidak semetris fowler
tampak terdengar bunyi ngii..k
bisa dijumpai pada fase inspirasi
maupun ekspirasi
terdengar kering seperti suara
gosokan amplas pada kayu
tampak dada sebelah kanan
hiperesonan,tampak internsitas amat
keras, waktu lebih lama, kualitas
ledakan

Tgl/jam Diagnosa keperawatan Evaluasi


Selasa Dx2:bersihan jalan nafas tidak efektif S : pasien mengatakan
20/09/16 berhubungan dengan peningkatan produksi masih batuk
14.00 sputum O: pasien tampak batuk
A: masalah belum teratasi
Ds: ---- P: lanjutkan intervensi
klien mengatakan tenggorokan memberikan air
banyak skli linder dan sesekali hangat
mengeluarkan sekret membersihkan jalan
klien mengatakan sering batuk nafas
Do:---- mengajarkan batuk
klien tampak susah bernafas efektif
klien tampak lemas
klien tampak batuk untuk
mengeluarkan lindernya
tampak mukosa tebal

Rabu Dx2:bersihan jalan nafas tidak efektif S : pasien mengatakan


21/09/16 berhubungan dengan peningkatan produksi tidak batuk lagi
01.00 sputum O: pasien tidak batuk lagi
A: masalah mulai teratasi
Ds: ---- P: lanjutkan intervensi
klien mengatakan tenggorokan memberikan air
banyak skli linder dan sesekali hangat
mengeluarkan sekret membersihkan jalan
klien mengatakan sering batuk nafas
Do:----
klien tampak susah bernafas
klien tampak lemas
klien tampak batuk untuk
mengeluarkan lindernya
tampak mukosa tebal
Kamis Dx2:bersihan jalan nafas tidak efektif S : pasien mengatakan
22/09/16 berhubungan dengan peningkatan produksi tidak batuk
14.15 sputum O: pasien tampak tidak
batu dan tidak ada linder
Ds: ---- atau scutum
klien mengatakan tenggorokan A: masalah mulai teratasi
banyak skli linder dan sesekali P: lanjutkan intervensi
mengeluarkan sekret memberikan air
klien mengatakan sering batuk hangat
Do:----
klien tampak susah bernafas
klien tampak lemas
klien tampak batuk untuk
mengeluarkan lindernya
tampak mukosa tebal

Tgl/jam Diagnosa keperawatan Evaluasi


Selasa Dx3:nutrisi kurang dari kebutuhan S : pasien mengatakan
20/09/16 berhubungan dengan distensi abdomen nyaman di rasa ketika
14.00 Ds: ---- makan
klien mengatakan mulutnys tidsk O: tampak sudah mulai
terasa tidak enak makan
klien mengatakan tidak bisa makan A: masalah belum teratasi
dengan baik soalnya setiap makan P: lanjutkan intervensi
klien muntah membersihkan
klien mengatakan sering muntah mulut sebelum
ketika makan makan
klien mengatakan tidak bisa tidur memberikan
makanan sedikit
Do:---- tapi sering
klien tampak lemas
tampak lidah klien kuning
BB : 45 kg
Rabu Dx3:nutrisi kurang dari kebutuhan S : pasien mengatakan
21/09/16 berhubungan dengan distensi abdomen nyaman di rasa ketika
01.00 Ds: ---- makan
klien mengatakan mulutnys tidsk O: tampak sudah mulai
terasa tidak enak makan
klien mengatakan tidak bisa makan A: masalah belum teratasi
dengan baik soalnya setiap makan P: lanjutkan intervensi
klien muntah membersihkan
klien mengatakan sering muntah mulut sebelum
ketika makan makan
klien mengatakan tidak bisa tidur memberikan
makanan sedikit
Do:---- tapi sering
klien tampak lemas
tampak lidah klien kuning
BB : 45 kg

Kamis Dx3:nutrisi kurang dari kebutuhan S : pasien mengatakan


22/09/16 berhubungan dengan distensi abdomen nyaman di rasa ketika
14.15 Ds: ---- makan
klien mengatakan mulutnys tidsk O: tampak sudah mulai
terasa tidak enak makan
klien mengatakan tidak bisa makan A: masalah belum teratasi
dengan baik soalnya setiap makan P: lanjutkan intervensi
klien muntah membersihkan
klien mengatakan sering muntah mulut sebelum
ketika makan makan
klien mengatakan tidak bisa tidur memberikan
makanan sedikit
Do:---- tapi sering
klien tampak lemas
tampak lidah klien kuning
BB : 45 kg

8. Tindakan Keperawatan lain


9. Evaluasi diri