Anda di halaman 1dari 6

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Responden yang saya hormati,


Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Serli Susanti
NIM : A2008099
Alamat : Tempurrejo, RT 7/RW II, Ds. Kedunggudel, Kec.
Widodaren, Kab. Ngawi
Adalah mahasiswa Program DIII Kebidanan Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan Aisyiyah Surakarta, akan melakukan penelitian tentang:
Hubungan Tingkat Pengetahuan Ibu-Ibu PKK Tentang Kanker Payudara
Dengan Perilaku Pemeriksaan Payudara Sendiri di dusun Tempurrejo,
Kedunggudel, Widodaren, Ngawi.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan antara
tingkat pengetahuan ibu-ibu Pkk tentang kanker payudara dengan perilaku
pemeriksaan payudara sendiri.
Oleh karena itu, saya mohon kesediaan Ibu untuk menjadi
responden serta menjawab pertanyaan-pertanyaan pada lembar
kuesioner. Jawaban Ibu akan saya jaga kerahasiaannya dan hanya
digunakan untuk kepentingan penelitian.
Atas bantuan dan kerjasama yang telah diberikan, saya
mengucapkan terima kasih.

Ngawi, April 2011


Peneliti,

Serli Susanti
PERSETUJUAN SEBAGAI RESPONDEN PENELITIAN

Dengan menandatangani lembar ini, saya:


Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Memberikan persetujuan untuk mengisi angket yang diberikan


peneliti. Saya mengerti bahwa saya menjadi bagian dari penelitian ini
yang bertujuan untuk mengetahui hubungan antara tingkat pengetahuan
ibu-ibu PKK tentang kanker payudara dengan perilaku pemeriksaan
payudara sendiri.

Saya telah diberitahu peneliti bahwa jawaban angket ini bersifat


sukarela dan hanya dipergunakan untuk keperluan penelitian. Oleh karena
itu dengan sukarela saya ikut berperan serta dalam penelitian ini.

Ngawi, April 2011


Responden

(
)
SURAT KETERANGAN

Assalamualaikum Wr.Wb.
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala dusun Tempurrejo
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama : Serli Susanti
NIM : A2008099
Semester : VI
Program study : DIII Kebidanan Stikes Aisiyah Surakarta
Judul KTI : Hubungan Tingkat Pengetahuan Ibu-Ibu PKK
Tentang Kanker Payudara Dengan Perilaku
Pemeriksaan Payudara Sendiri di dusun
Tempurrejo, Kedunggudel, Widodaren, Ngawi
Yang bersangkutan telah melakukan penelitian di dusun Tempurrejo
ini untuk memenuhi tugas Karya Tulis Ilmiah.
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dijadikan periksa dan maklum
adanya.
Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Wassalamualaikum Wr.Wb.

Temmpurrejo, 14 April 2011


(Drs. Muh Hadi)

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI


KECAMATAN WIDODAREN
KANTOR KEPALA DESA KEDUNGGUDEL
Alamat : Jalan Raya Walikukun Ngrambe Telp. 0351-671092

Nomor : 714/082/2011
Hal : Izin penelitian
Kepada
Kepala Program Studi DIII Kebidanan
STIKES Aisiyah Surakarta
di Tempat

Dengan hormat,
Atas dasar surat permohonan izin penelitian dari STIKES Aisiyah
Surakarta nomor 714/C.5-PN/MHN/2011 tertanggal 8 April 2011 maka
dengan ini kami mengizinkan kepada:
Nama : Serli Susanti
NIM : A2008099
Semester : VI
Program study : DIII Kebidanan Stikes Aisiyah Surakarta
Judul KTI : Hubungan Tingkat Pengetahuan Ibu-Ibu PKK Tentang
Kanker Payudara Dengan Perilaku Pemeriksaan
Payudara Sendiri di dusun Tempurrejo, Kedunggudel,
Widodaren, Ngawi
Untuk mengadakan penelitian dalam rangka penyusunan Karya
Tulis Ilmiah di dusun Tempurrejo, Kedunggudel.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kedunggudel, 13 April 2011

(Agung Heru Sasongko)

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN


Saya yang bertanda tangan di bawah ini bersedia ikut berpartisipasi sebagai responden
pada penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa Akper Aisyiyah Bandung yang bernama
Edwar Kenedi dengan judul Pengetahuan Orang Tua Tentang Gizi Buruk pada Balita di
Wilayah Binaan Posyandu Alamanda Sasak gantung Rw 06 Bandung.
Demikian persetujuan ini saya tanda tangani dengan sukarela tanpa unsur paksaan.

Saksi Bandung, Agustus 2007


Responden

Tanda Tangan Tanda Tangan