DEFINISI

Kwashiorkor atau busung lapar merupakan suatu istilah untuk menyebutkan gangguan gizi akibat
kekurangan protein. Kwashiorkor berasal dari bahasa salah satu suku di Afrika yang berarti
"kekurangan kasih sayang ibu". Istilah ini pertama kali diperkenalkan oleh Cicely D. Williams pada
rangkaian saintifik internasional melalui artikelnya Lancet 1935 . Beliau pada tahun 1933 melukiskan
suatu sindrom tersebut berhubungan dengan defisiensi dari nutrien apa. Akhirnya baru diketahui
defisiensi protein menjadi penyebabnya .Walaupun sebab utama penyakit ini ialah defisiensi protein,
tetapi karena biasanya bahan makanan yang dimakan itu juga kurang mengandung nutrien lainnya,
maka defisiensi protein disertai defisiensi kalori sehingga sering penderita menunjukkan baik gejala
kwashiorkor maupun marasmus . Kwashiorkor adalah salah satu bentuk malnutrisi protein berat yang
disebabkan oleh intake protein yang inadekuat dengan intake karbohidrat yang normal atau tinggi.
Tanda yang khas adalah adanya edema (bengkak) pada seluruh tubuh sehingga tampak gemuk,
wajah anak membulat dan sembab (moon face) terutama pada bagian wajah, bengkak terutama pada
punggung kaki dan bila ditekan akan meninggalkan bekas seperti lubang, otot mengecil dan
menyebabkan lengan atas kurus sehingga ukuran Lingkar Lengan Atas LILA-nya kurang dari 14 cm,
timbulnya ruam berwarna merah muda yang meluas dan berubah warna menjadi coklat kehitaman
dan terkelupas, tidak bernafsu makan atau kurang, rambutnya menipis berwarna merah seperti
rambut jagung dan mudah dicabut tanpa menimbulkan rasa sakit, sering disertai infeksi, anemia dan
diare, anak menjadi rewel dan apatis perut yang membesar juga sering ditemukan akibat dari
timbunan cairan pada rongga perut salah salah gejala kemungkinan menderita "busung lapar".

ETIOLOGI
Penyebab terjadinya kwashiorkor adalah inadekuatnya intake protein yang berlansung kronis. Faktor
yang dapat menyebabkan hal tersbut diatas antara lain : Protein (dan asam amino) adalah zat yang
sangat dibutuhkan anak untuk tumbuh dan berkembang. Meskipun intake makanan mengandung
kalori yang cukup, tidak semua makanan mengandung protein/ asam amino yang memadai. Bayi
yang masih menyusui umumnya mendapatkan protein dari ASI yang diberikan ibunya, namun bagi
yang tidak memperoleh ASI protein dAri sumber-sumber lain (susu, telur, keju, tahu dan lain-lain)
sangatlah dibutuhkan. Kurangnya pengetahuan ibu mengenai keseimbangan nutrisi anak berperan
penting terhadap terjadi kwashiorkhor, terutama pada masa peralihan ASI ke makanan pengganti ASI.
Hidup di negara dengan tingkat kepadatan penduduk yang tinggi, keadaan sosial dan politik tidak
stabil, ataupun adanya pantangan untuk menggunakan makanan tertentu dan sudah berlansung
turun-turun dapat menjadi hal yang menyebabkan terjadinya kwashiorkor. Kemiskinan keluarga/
penghasilan yang rendah yang tidak dapat memenuhi kebutuhan berakibat pada keseimbangan
nutrisi anak tidak terpenuhi, saat dimana ibunya pun tidak dapat mencukupi kebutuhan proteinnya.
Telah lama diketahui bahwa adanya interaksi sinergis antara MEP dan infeksi. Infeksi derajat apapun
dapat memperburuk keadaan gizi. Dan sebaliknya MEP, walaupun dalam derajat ringan akan
menurunkan imunitas tubuh terhadap infeksi. Selain oleh pengaruh negatif faktor sosio-ekonomi-
budaya yang berperan terhadap kejadian malnutrisi umumnya, keseimbangan nitrogen yang negatif
dapat pula disebabkan oleh diare kronik, malabsorpsi protein, hilangnya protein melalui air kemih
(sindrom nefrotik), infeksi menahun, luka bakar, penyakit hati.

PATOFISIOLOGI
Pada defisiensi protein murni tidak terjadi katabolisme jaringan yang sangat berlebihan karena
persediaan energi dapat dipenuhi oleh jumlah kalori dalam dietnya. Kelainan yang mencolok adalah
gangguan metabolik dan perubahan sel yang disebabkan edema dan perlemakan hati. Karena
kekurangan protein dalam diet akan terjadi kekurangan berbagai asam amino dalam serum yang
jumlahnya yang sudah kurang tersebut akan disalurkan ke jaringan otot, makin kurangnya asam
amino dalam serum ini akan menyebabkan kurangnya produksi albumin oleh hepar yang kemudian
berakibat timbulnya odema. Perlemakan hati terjadi karena gangguan pembentukan beta liprotein,
sehingga transport lemak dari hati ke depot terganggu dengan akibat terjadinya penimbunan lemak
dalam hati.

EPIDEMIOLOGI
Kasus ini sering dijumpai di daerah miskin, persediaan makanan yang terbatas, dan tingkat
pendidikan yang rendah. Penyakit ini menjadi masalah di negara-negara miskin dan berkembang di
Afrika, Amerika Tengah, Amerika Selatan dan Asia Selatan. Di negara maju sepeti Amerika Serikat
kwashiorkor merupakan kasus yang langka. Berdasarkan SUSENAS (2002), 26% balita di Indonesia
menderita gizi kurang dan 8% balita menderita gizi buruk (marasmus, kwashiorkor, marasmus-
kwashiorkor).

GEJALA KLINIS
Tanda atau gejala yang dapat dilihat pada anak dengan Malnutrisi protein berat Kwashiorkor, antara
lain : - Gagal untuk menambah berat badan. - Pertumbuhan linear terhenti. - Edema gerenal (muka
sembab, punggung kaki, perut yang membuncit). - Diare yang tidak membaik. - perubahan pigmen
kulit (deskuamasi dan vitiligo). - Perubahan warna rambut menjadi kemerahan dan mudah dicabut. -
Penurunan masa otot. - Perubahan mental seperti lethargia, iritabilitas dan apatis dapat terjadi. -
Perubahan lain yang dapat terjadi adala perlemakan hati, gangguan fungsi ginjal, dan anemia. - Pada
keadaan berat/ akhir (final stages) dapat mengakibatkan shock, coma dan berakhir dengan kematian.

MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi dini pada kwashiorkor cukup samar-samar mencakup letargi,apati, dan iritabilitas.
Manifestasi lanjut yang berkembang dapat berupa pertumbuhan yang tidak memadai, kurangnya
stamina, hilangnya jaringan otot, menjadi lebih peka terhadap serangan infeksi dan edema. Nafsu
makan berkurang ,jaringan bawah kulit mengendor dan lembek serta ketegangan otot menghilang.
Pembesaran hati dapat terjadi secra dini atau kalau sudah lanjut, infiltrasi lemak lazim ditemukan.
Edema biasanya terjadi secara dini,kegagalan mencapai penambahan BB ini dapat terselubungi oleh
edema yang terjadi ,yang kerap kali telah terdapat pada organ-organ dalam,sebelum ia dapat terlihat
pada muka dan anggota gerak.

1. Wujud Umum
Secara umumnya penderita kwashiorkor tampak pucat, kurus, atrofi pada ekstremitas, adanya edema
pedis dan pretibial serta asites. Muka penderita ada tanda moon face dari akibat terjadinya edema .

2. Retardasi Pertumbuhan
Gejala penting ialah pertumbuhan yang terganggu. Selain berat badan, tinggi badan juga kurang
dibandingkan dengan anak sehat .

3. Perubahan Mental
Biasanya penderita cengeng, hilang nafsu makan dan rewel. Pada stadium lanjut bisa menjadi apatis.
Kesadarannya juga bisa menurun, dan anak menjadi pasif .

4. Edema
Pada sebagian besar penderita ditemukan edema baik ringan maupun berat. Edemanya bersifat
pitting. Edema terjadi bisa disebabkan hipoalbuminemia, gangguan dinding kapiler, dan hormonal
akibat dari gangguan eliminasi ADH .

5. Kelainan Rambut
Perubahan rambut sering dijumpai, baik mengenai bangunnya (texture), maupun warnanya. Sangat
khas untuk penderita kwashiorkor ialah rambut kepala yang mudah tercabut tanpa rasa sakit. Pada
penderita kwashiorkor lanjut, rambut akan tampak kusam, halus, kering, jarang dan berubah warna
menjadi putih. Sering bulu mata menjadi panjang .

6. Kelainan Kulit
Kulit penderita biasanya kering dengan menunjukkan garis-garis kulit yang lebih mendalam dan lebar.
Sering ditemukan hiperpigmentasi dan persisikan kulit. Pada sebagian besar penderita dtemukan
perubahan kulit yang khas untuk penyakit kwashiorkor, yaitu crazy pavement dermatosis yang
merupakan bercak-bercak putih atau merah muda dengan tepi hitam ditemukan pada bagian tubuh
yang sering mendapat tekanan . Terutama bila tekanan itu terus-menerus dan disertai kelembapan
oleh keringat atau ekskreta, seperti pada bokong, fosa politea, lutut, buku kaki, paha, lipat paha, dan
sebagainya. Perubahan kulit demikian dimulai dengan bercak-bercak kecil merah yang dalam waktu
singkat bertambah dan berpadu untuk menjadi hitam. Pada suatu saat mengelupas dan
memperlihatkan bagian-bagian yang tidak mengandung pigmen, dibatasi oleh tepi yang masih hitam
oleh hiperpigmentasi .

7. Kelainan Gigi dan Tulang

Pada tulang penderita kwashiorkor didapatkan dekalsifikasi, osteoporosis, dan hambatan
pertumbuhan. Sering juga ditemukan caries pada gigi penderita .

8. Kelainan Hati
Pada biopsi hati ditemukan perlemakan, bisa juga ditemukan biopsi hati yang hampir semua sela hati
mengandung vakuol lemak besar. Sering juga ditemukan tanda fibrosis, nekrosis, da infiltrasi sel
mononukleus. Perlemakan hati terjadi akibat defisiensi faktor lipotropik .

9. Kelainan Darah dan Sumsum Tulang

Anemia ringan selalu ditemukan pada penderita kwashiorkor. Bila disertai penyakit lain, terutama
infestasi parasit ( ankilostomiasis, amoebiasis) maka dapat dijumpai anemia berat. Anemia juga
terjadi disebabkan kurangnya nutrien yang penting untuk pembentukan darah seperti Ferum, vitamin
B kompleks (B12, folat, B6) . Kelainan dari pembentukan darah dari hipoplasia atau aplasia sumsum
tulang disebabkan defisiensi protein dan infeksi menahun. Defisiensi protein juga menyebabkan
gangguan pembentukan sistem kekebalan tubuh. Akibatnya terjadi defek umunitas seluler, dan
gangguan sistem komplimen.

10. Kelainan Pankreas dan Kelenjar Lain

Di pankreas dan kebanyakan kelenjar lain seperti parotis, lakrimal, saliva dan usus halus terjadi
perlemakan.

11. Kelainan Jantung

Bisa terjadi miodegenerasi jantung dan gangguan fungsi jantung disebabkan hipokalemi dan
hipmagnesemia.

12. Kelainan Gastrointestinal

Gejala gastrointestinal merupakan gejala yang penting. Anoreksia kadang-kadang demikian
hebatnya, sehingga segala pemberian makanan ditolak dan makanan hanya dapat diberikan dengan
sonde lambung. Diare terdapat pada sebagian besar penderita (5,6). Hal ini terjadi karena 3 masalah
utama yaitu berupa infeksi atau infestasi usus, intoleransi laktosa, dan malabsorbsi lemak. Intoleransi
laktosa disebabkan defisiensi laktase. Malabsorbsi lemak terjadi akibat defisiensi garam empedu,
konyugasi hati, defisiensi lipase pankreas, dan atrofi villi mukosa usus halus.

Dermatitis juga lazim ditemukan.Penggelapan kulit terjadi pada tempat-tempat yang mengalami
iritasi,namun tidak pada daerah-daerah yang terkena sinar matahari..Rambutnya biasanya jarang dan
halu-halus serta kehilangan elastisitasnya. Pada anak-anak yang berambut gelap dapat terlihat jalur-
jalur rambut berwarna merah atau abu-abu.Otot-otonya tampak lemah dan atrofi,tetapi sesekali dapat
ditemukan lemak dibawah kulit yang berlebihan.

DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan dengan anamesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. 1. Anamesis
Keluhan yanga sering ditemukan adalah pertumbuhan anak yang kurang, seperti berat badan yang
kurang dibandingkan anak lain (yang sehat). Bisa juga didapatkan keluhan anak yang tidak mau
makan (anoreksia), anak tampak lemas serta menjadi lebih pendiam, dan sering menderita sakit yang
berulang. 2. Pemeriksaan Fisik Yang dapat dijumpai pada pemeriksaan fisik antara lain : - Perubahan
mental sampai apatis - Edema (terutama pada muka, punggung kaki dan perut) - Atrofi otot -
Ganguan sistem gastrointestinal - Perubahan rambut (warna menjadi kemerahan dan mudah dicabut)
- Perubahan kulit (perubahan pigmentasi kulit) - Pembesaran hati - Tanda-tanda anemia 3.
Pemeriksaan penunjang Darah lengkap, urin lengkap, feses lengkap, protein serum (albumin,
globulin), elektrolit serum, transferin, feritin, profil lemak. Foto thorak, dan EKG.

KOMPLIKASI
Anak dengan kwashiorkor akan lebih mudah untuk terkena infeksi dikarenakan lemahnya sistem
imun. Tinggi maksimal dan kempuan potensial untuk tumbuh tidak akan pernah dapat dicapai oleh
anak dengan riwayat kwashiorkor. Bukti secara statistik mengemukakan bahwa kwashiorkor yang
terjadi pada awal kehidupan (bayi dan anak-anak) dapat menurunkan IQ secara
permanen.Komplikasi lainnya bisa terjadi shock dan cacat permanen.
DIAGNOSA BANDING
1. Marasmus
2. Kwashiokor
3. Marasmus- Kwashiokor
4. Defisiensi asam lemak bebas & karboksilase multiple
5. Sindroma imunodefisiensi.
 6. Cytic fibrosis
7. Histiositosis sel langerhans.

PENATALAKSANAAN/ TERAPI
Penatalaksanaan kwashiorkor bervariasi tergantung pada beratnya kondisi anak. Keadaan shock
memerlukan tindakan secepat mungkin dengan restorasi volume darah dan mengkontrol tekanan
darah. Pada tahap awal, kalori diberikan dalam bentuk karbohidrat, gula sederhana, dan lemak.
Protein diberikan setelah semua sumber kalori lain telah dapat menberikan tambahan energi. Vitamin
dan mineral dapat juga diberikan. Dikarenan anak telah tidak mendapatkan makanan dalam jangka
waktu yang lama, memberikan makanan per oral dapat menimbulkan masalah, khususnya apabila
pemberian makanan dengan densitas kalori yang tinggi. Makanan harus diberikan secara bertahap/
perlahan. Banyak dari anak penderita malnutrisi menjadi intoleran terhadap susu (lactose intolerance)
dan diperlukan untuk memberikan suplemen yang mengandung enzim lactase. Penatalaksaan gizi
buruk menurut standar pelayanan medis kesehatan anak IDAI (ikatan dokter anak Indonesia)
adalah dengan penanganan dini pada kasus-kasus kwashiorkor umumnya memberikan hasil yang
baik. Penanganan yang terlambat (late stages) mungkin dapat memperbaiki status kesehatan anak
secara umum, namun anak dapat mengalami gangguan fisik yang permanen dan gangguan
intelektualnya. Kasus-kasus kwashiorkor yang tidak dilakukan penanganan atau penanganannya
yang terlambat, akanmemberikan akibat yang fatal.

PROGNOSA
Penanganan yang cepat dan tepat pada kasus-kasus gizi seperti kwashiorkor, umumnya dapat
memberikan prognosis yang cukup baik. Penanganan pada stadium yang lanjut,walaupun dapat
meningkatkan kesehatan anak secara umum, namun ada kemungkinannya untuk memperoleh
gangguan fisik permanen dan gangguan intelektual. Sedangkan bila penanganan terlambat atau tidak
memperoleh penanganan sama sekali, dapat berakibat fatal.

Marasmik Kwashiorkor adalah suatu sindrom protein calorie malnutrition di mana ditemukan gejala-gejala marasmus dan
juga terdapat gejala-gejala kwashiorkor. Jadi, marasmik kwashiorkor merupakan sindrom perpaduan dari marasmus dan
kwashiorkor.

Marasmic kwashiorkor
Anak/bayi yang menderita marasmic-kwashiorkor mempunyai gejala (sindroma) gabungan kedua hal di
atas. Seorang bayi yang menderita marasmus lalu berlanjut menjadi kwashiorkor atau sebaliknya tergantung dari
makanan/gizinya dan sejauh mana cadangan energi dari lemak dan protein akan berkurang/habis terpakai

Apabila masukan energi kurang dan cadangan lemak terpakai, bayi/anak akan jatuh menjadi
marasmus. Sebaliknya bila cadangan protein dipakai untuk energi, gejala kwashiorkor akan menyertai. Hal ini
dapat terjadi pada anak yang dietnya hanya mengandung karbohidrat saja seperti beras, jagung atau singkong
yang miskin akan protein.