Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Surat Pernyataan Rawat Inap 2017

    Diunggah oleh

    rikudo senin
    5 tayangan2 halaman
    pkm

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    pkm

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    5 tayangan2 halaman

    Surat Pernyataan Rawat Inap 2017

    Diunggah oleh

    rikudo senin
    pkm

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA

    UPTD PUSKESMAS DTP KARANGNUNGGAL


    Jln. Raya Karangnunggal No. 13 Tlp. ( 0265 ) 580 113

    SURAT PERNYATAAN RAWAT INAP

    Yang bertanda tangan dibawah ini :

    Dokter : .............................................................................................
    ....................................................
    NIP : .............................................................................................
    ....................................................

    Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

    Nama : ..............................................................................................
    ...................................................
    Umur : ................................ tahun Jenis
    Kelamin : L / P * )
    Alamat : Kampung ..............................................................................
    . Rt ............... Rw ...........
    Desa .....................................................................................
    ................................................
    Kecamatan ...........................................................................
    .............................................
    Kabupaten /
    Kota ......................................................................................
    .....................
    Dengan diagnosa : ..............................................................................................
    ....................................................

    Harus menjalani perawatan di Puskesmas.

    Karangnunggal, ........................................
    ............... 2017
    Dokter pemeriksa

    ( .....................................................
    ................. )
    NIP /
    NRPTT : ....................................................
    ...........

    *) Coret yang tidak perlu

    Anda mungkin juga menyukai