PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAYANG RAKYAT “JLPahlawan Kel. Bulurokeng Kec. Biringkanaya Telp. (0411) 6022253 Fax: 5070433 email: rsusygrakyat@yahoo.com MAKASSAR 90243 SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT Nomor : 01362/DISKES/YAN-RJ/RSUSR/V/2015 Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwe : Nama + Hadi Kuncoro Umur : 24 tahun 6 Bulan JenisKelamin —: Laki-Laki Alamat Rumah —_: BTN. Mangga Tiga Blok C 19/42 Makassar Tinggi Badan 2 168.om Berat Badan 2 56 kg Tekanan Darah = 110/80 mmHg Urine Rutin: = Normal Menerangkan dengan sebenamya bahwa pada pemeriksaan saat ini yang bersangkutan dalam keadaan Sehat Demikianiah Surat Keterangan ini dibuat, untuk kelengkapan berkes administrasi Makassar, 19 Mei 2015KEMENTERIAN KESEHATAN RL DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN BALAI BESAR LABORATORIUM KESEHATAN MAKASSAR 5 Poiis Kemerdekaan KML 1 Taalaren Makasar 0248 ep. O41 S648, SB5487 Fax 411 585 270 E-Mail Huk_makasadyato cam Website p/w NK co RAHASIA SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA (SESUAI KEP. MENKES NO. 522 /MENKES/SK/V1/2008) Tentang Kewenangan Melakukan Pemeriksaan Psikotropika dan Narkoba NOMOR; 15106242/V/2015 Yang bertanda tangan dibawah ini: dr. Hj. Fauziawaty Rangkuti Dalam hal ini menjalankan tugas dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu menerima jabatannya. Dengan ini menerangkan bahwa ia telah memeriksa dengan teliti seorang Nama : Hadi Kuncoro JenisKelamin — ; Laki- Lak Umur 24 Tahun, Pekerjaan - Alamat BTN Mangga Tiga Blok C13/ 42, Makassar Dengan surat tanggal : - No: an berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut BEBAS DARLNARKOBA Surat keterangan ini digunakan untuk : Kelengkapan Berkas Administrasi Yang tersebut dalam Klas : : dalam lampiran A. "Kauringsreglement” KANKEMENTERIAN KESEHATAN RI DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN BALAI BESAR LABORATORIUM KESEHATAN MAKASSAR J, Perintis Kemerdekaan KM.11 Tamalanrea Makassar 90245 Telp. 0411 586457, 586458, 586270 Fax. 0411 586270 Surat Elektronik : bblk_makassar@yahoo.com, bblk.nksr@gmail.com, PEN SURAT KETERANGAN DOKTER NOMOR: 008/SK/VII/2015 Yang bertanda tangan di bawah ini: Dr. Hj. Andi Nurhayati Dalam hal ini menjalankan tugas dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu menerima jabatannya. Dengan ini menerangkan bahwa telah dilakukan Pemeriksaan Sputum pada : Nama : Hadi Kuncoro Jenis Kelamin + Laki-Laki Umur : 24 Tahun Pekerjaan = Alamat : JI. BTN Mangga Tiga Blok C13/42 Makassar Dan menyatakan bahwa yang diperiksa tersebut Tidak Sedang Terinfeksi Kuman TB 09 Juli 2015, ‘SIP No.1948/1 1/DU/DKK/1X/2005 ‘DPA. 10.S/BBLK- MKS REV 0,11 Januari 2007 YKANKEMENTERIAN KESEHATAN R.I DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN BALAI BESAR LABORATORIUM KESEHATAN MAKASSAR I Perntis Kemerdekaan KM 11 Tamalanrea Makassar 90245 LAPORAN HASIL UJI No 15106893-0/L HU/BBLK-MKS/05/2015, LIS Wo. 18002300 RS/Dr. Pengirin — :APS Nana HADI KUNCORO Tel Terina 20-05-15 09:53, ‘Umar /Sex 24 th 0 bin 0 hari /Laki-laki denis Sanpel ‘Sputum |Alanat Pasien BTN NANGGA TIGA BLOK 13/42, MAKASSAR | |No Telepon 085299813171 Hesil ji Satuan Rujukan Sa acserwden Meath. = —— srccoar ee a peli os Wicro Specimen (900) 2 3 4 Heil Pewarnaan BTA I Tg! 20.05.2015 BTA A : Negatif I |Sediean BIA II |‘Spesinen —Wiero Specinen (G00) | Hasil Pewarnaan BTA IT Tel 20.05.2015 BTA B ati ‘Sediaan BTA IIL | Spesinen Wasi! Pewarnaan BTA TIT Ta catatan + 1, Wasi uji ini hanya berlaku untuk sampel yang diuji 2, laporan hasil uji ini tidak boleh digandakan Kecvali secara lengkap dan seizin tertulis Laboratorium penguji Balai Besar Laboratorium Kesehatan Makassar (**) Paraneter terakreditasi W/G) dasil diluar nilai cujukan P/S.10.3/BELK-MKS;Rev 1/15 Oktober 2012 elp. 0411 586458-596457-586270 Fax 0411586270 Surat Elektronik : bblk makassartyahoo.com