Lampiran 1

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Yth:

Calon Responden

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Arinil Husna Kamila

NIM : J500120011

Adalah mahasiswa Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran

Universitas Muhammadiyah Surakarta bermaksud melakukan kegiatan penelitian
sebagai rangkaian studi saya dengan judul : Hubungan Tingkat Kekerapan
Mengkonsumsi Kopi dengan Kejadian Dispepsia.

Dengan ini saya mohon persetujuanya untuk menjadi responden dalam

penelitian ini dengan memberikan jawaban dari pertanyaan yang diajukan.
Jawaban yang akan diperoleh akan saya jaga kerahasiaanya serta hanya akan
digunakan untuk keperluan penelitian.

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan

partisipasinya saya ucapkan terimakasih.

Hormat saya

Arinil Husna Kamila