Lampiran 2

Pernyataan Bersedia Menjadi Responden

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Dengan ini saya menyatakan bersedia menjadi responden pada penelitian yang akan
dilaksanakan oleh peneliti dengan judul Hubungan tingkat kekerapan mengkonsumsi kopi
dengan kejadia dispepsia, yang akan dilaksanakan oleh peneliti dari mahasiswa Fakultas
Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta.

Sukoharjo,........................ 2016

Peneliti Responden

Arinil Husna Kamila (.......................................)