HOSPITAL LUIS VERNAZA

SALA: San Gabriel CAMA # 5 N HISTORIA CLNICA: 1

1. INTERROGATORIO O ANAMNESIS

A. Datos de Filiacin

Nombres y Apellidos: Jaramillo Figueroa Alex Pedro

Edad: 71 Sexo: Masculino Etnia: Mestizo
Estado Civil: Casado
Lugar y Fecha de Nacimiento: Azuay, Mariano Moreno, 24 de Julio de 1935 Nmero de Hijos: 4
Residencia Anterior: Cuenca
Residencia Actual: Guayaquil
Ocupacin Anterior: Vendedor de legumbres y hortalizas
Ocupacin Actual: Vendedor de legumbres y hortalizas
Direccin Domiciliaria: Paraiso de la flor
Fecha de Ingreso: 12/02/2017 Hora: 14:00
Fecha de la Historia Clnica: 22/02 / 2017
Autor:
Esteves Echanique David William
B. Motivo de Consulta o Ingreso

Dolor en el hipocondrio derecho.

C. Enfermedad Actual y Evolucin de la misma

Paciente de 72 aos, de sexo masculino llega a consulta por fuerte dolor en el hipocondrio derecho de
varios meses de evolucin. Paciente relata que el dolor comenz a presentarse hace aproximadamente
10 meses y este era soportable y fue aumentando con el tiempo en intensidad y duracin en ocasiones
acompaado de un alza trmica no cuantificada, motivo por el cual fue llevado por su hijo a un centro
de salud de donde fue referido a un hospital y luego al Luis Vernaza.

D. Revisin de Aparatos y Sistemas

Digestivo
Dolor en el hipocondrio derecho
 E. Emuntorio
Cantidad:
Orina: 2 veces al dia Disminuida
Heces: 2 veces al dia Cantidad: Normal

F. Antecedentes Patolgicos Personales

Hipertensin arterial

Diabtico

Ruptura de tibia 40 aos atras

G. Antecedentes Patolgicos Familiares

No refiere
H. Hbitos

Tabaquismo: +

Alcoholismo: +

Cafesmo: ++

Tesmo: -

Frmaco Dependencia: -

Drogadiccin: -

I. Alimentacin

Frecuencia: 3 veces al da

Calidad: Buena

Cantidad: Moderada

J. Vivienda

Tipo de vivienda: ladrillo y caa

Nmero de habitaciones: 3

Nmero de habitantes: 3

Animales domsticos: 2 perros, 6 gallinas

Servicios Bsicos: Luz elctrica y agua de pozo

SIGNOS VITALES
- Frecuencia cardiaca: 74/min
- Frecuencia respiratoria: 18/min
- Temperatura: 36.7 C
- Presin arterial: 130/80 mm Hg

EXAMEN FSICO
 INSPECCION GENERAL
ACTIVO ELECTIVO
ACTITUD O POSTURA:
ASTENICO
FACIES: HABITO CORPORAL: Astenico

TRAX ESTTICO:
pectus excavatum ESTADO NUTRICIONAL: NORMAL

PIEL Y FANERAS: RESECO

Observaciones:
Cicatriz secuandaria 5to espacio intercostal, hemitrax izquierdo.

MARCHA Y
MOVIMIENTOS: Estado de conciencia
Normal Glasgow 15/15

INSPECCIN REGIONAL
CABEZA: Normoceflico de posicin anatmica normal, no presenta prdida de cabello, ni cicatrices, ni
lesiones o deformidades a nivel craneal. Cara y boca simtricas.

CUELLO: Cilndrico, mvil de posicin anatmica normal, sin ingurgitaciones yugular, pulsos carotideos
palpables, glndula tiroides normal(no masas), no presenta ganglios inflamados

TORAX: Trax excavado , con adecuada coloracin, movimientos ventilatorios sincrnicos con adecuada
intensidad, con cicatriz en regin submamaria izquierda.

ABDOMEN: normal

EXTREMIDADES: miembros superiores e inferiores Simtricos, mviles, normocoloreados, cicatriz

presente por traumatismo anterior.
EXPLORACION DEL APARATO AFECTO
Auscultacin:
Ruidos hidroaereos normales
Percusin:
Matidez heptica marcada, normal en el resto de cuadrantes y timpanismo normal.
Palpacin:
Dolor superficial y profundo a la palpacin del hipocondrio derecho, hepatomegalia marcada a las
maniobras de palpacin heptica.

IMPRESIN DIAGNOSTICA

Posible cuadro infeccin heptica de origen desconocido, posiblemente una amebiasis o fasciolasis,
aunque no se debe descartar otra etiologa sin antes hacer uso de los auxiliares diagnsticos y proceder
a dar tratamiento.