ANAMNESIS ENTREVISTA PSICOLOGICA ADULTO

DATOS GENERALES

Apellidos y nombres: _______________________________________________

Fecha de nacimiento:_________________________________

Edad: ____sexo:______lugar de nacimiento: _______________

N de hermanos:_______lugar que ocupa: _________________

Direccin:_________________________________________________

Telfono:_____________ Colegio: _______________________

Grado: _________derivado por: _________________________

Informante:__________________________________________________

MOTIVO DE CONSULTA
___________________________________________________
__________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________

ENFERMEDAD ACTUAL

Tipo de enfermedad:___________________________________________

Forma de inicio:_____________________________________________

Sntomas:_________________________________________________

Antecedentes clnicos:_________________________________________
HISTORIA FAMILIAR

Padre
Nombre y apellidos:____________________________________________

Edad: ________________grado de instruccin:___________

Ocupacin: _________________carcter: _______________

Madre
Nombre y apellidos:
____________________________________________

Edad: ________________grado de instruccin:___________

Ocupacin: _________________carcter: _______________

Hermanos:

Nombres edad ocupacin carcter

a) ___________ ___________ ___________ ___________
b) ___________ ___________ ___________ ___________
c) ___________ ___________ ___________ ___________
d) ___________ ___________ ___________ ___________

Otras personas que viven en el hogar:

Nombres edad ocupacin carcter

a) ___________ ___________ ___________ ___________
b) ___________ ___________ ___________ ___________
c) ___________ ___________ ___________ ___________
d) ___________ ___________ ___________ ___________

Vive con:
a) Ambos padres __
b) Solo con pap __
c) Solo con mam __
d) Otros: _____________________
Relacin con:

Pap: buena __ regular __ mala __

Mam: buena__ regular __ mala __

Hermanos: Buena_ regular __ mala __

Otros: Buena__ regular __ mala __

DESARROLLO

a) Prenatal
Cmo fue su embarazo? Fue planificado?
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________

Tipos de control durante el embarazo

Mdico__ partera__ otros__

En su embarazo tuvo Ud.

Vmitos __ Nauseas ___ Mareos __ Desmayos ___
Convulsiones __ Hemorragia __ Hinchazn de manos y piernas __

Aument o baj demasiado de peso:

_______________________________
Accidentes, cadas, golpes durante el embarazo:
______________________________________
Intoxicaciones:
______________________________________
Tom medicamentos durante el embarazo:
__________________________________
Le aplicaron inyecciones:
__________________________________
Tuvo operaciones______ Recibi transfusiones de sangre___
Alcohol__ Cigarrillos__ Droga__

Fue deseado por la madre__ fue deseado por el padre____Ambos__

Estado de nimo frecuente

Triste__ Alegre__ Preocupada__ Angustia__ Cansada__
Otros:_____________________
Ha tenido abortos: Espontneo __ Provocados __
Tiempo que dur el embarazo:_________________________

El parto fue atendido por

Medico__ partera __ otros _______________

Llor el beb en seguida de nacer:_______________________

Necesidad de incubadora: _____________ tiempo: ___________
Coloracin que present al momento de nacer: _______________
Tiempo que dur la coloracin: ____________________________
Tuvo convulsiones: ___________ peso: _______ talla: _________
Como fue la relacin madre e hijo durante el primer ao de vida:
_____________________________________________________
_____________________________________________________
Desarrollo motor:
A que edad sostuvo su cabeza: _______ se sent solo:_________
Gate: ________ se par: __________ camin: ______________
Corri: _______ tendencia al caerse o golpearse: _____________
Dificultades en el movimiento: _____________________________
Considera usted que su nio es:

INQUIETO TRANQUILO TMIDO AGRESIVO JUGUETN REBELDE

OBEDIENTE CAPRICHOSO

Desarrollo de lenguaje

Edad a la que balbuce: _______ primeras palabras: ___________

Tuvo dificultades para pronunciar palabras: ___________________

Historia alimentaria

Tipo de lactancia recibida: ____________ duracin:____________

Tuvo dificultades para mamar: ____se le quito el pecho bruscamente:___
Edad a la que empez a darle alimentos slidos: _____________
Tiene apetito: ________ come solo: ________ mastica:________
Alergias alimentarias: ______________________
Entrenamiento en hbitos urinarios y fecales
Edad de comienzo: _______________________________________
Manera en que se condujo:_________________________________
Reaccin del nio: _________ edad de control urinario:___________
Diurno:_________________ nocturno:________________
Creencias de los padres sobre el control de esfnteres:
_______________________________________________________
_______________________________________________________

Alteraciones de conducta

Presenta conductas inadaptativas

Comerse las uas________succionar los dedos ___rabietas ______
Temores________ sudor de manos_____ temblor en manos y piernas_________
Agresin sin motivo: ________ caerse con frecuencia____________
Golpearse con frecuencia: ________________Tartamudez________________
Empuja: ________ patea _________escupe: ______ araa:_______

Sueo

Como era el sueo del nio en los primeros 4 meses:_______________________

Durante los primeros aos de vida____________
Actualmente duerme bien:_____cuantas horas: _____siestas:______
Se resiste a acostarse a una hora determinada: _________________
Se despierta con frecuencia: ________con quien duerme: ________
Cuando duerme habla: ______________ traspira: _______________
Grita: _______ ronca: _______ tiene temores nocturnos: _________
Tiene pesadillas: ________________ insomnio: ________________
Sonambulismo: __________________________________________
Cuantas horas duerme actualmente: _________________________
Normas y actitudes de la familia hacia el sueo del nio:
_______________________________________________________
_______________________________________________________

EDUCACIN

Edad en que asisti al colegio:

______________________________
Demostr agrado al asistir:
_______________________________
Tiene dificultades con la maestra:
________________________________
Compaeros:
______________________________
Dificultades de aprendizaje:
________________________________
______________________________________________
Es zurdo: _______ diestro: _________
Conducta en el saln de clase: ______________________________
Conducta en el recreo: ____________________________________
A repetido algn ao: ___________________ cual: ______________
Tiene dificultades en algn curso: _________ cual: ______________
Tiene muchos amigos:
_______________________________________________________
Que grado de instruccin ha terminado
Primaria Secundaria Superior
Abandon el colegio? ___________ Volvi a retomar ___________
Qu aspiraciones tiene?
__________________________________
Historia de la actitud de los padres y familia hacia la conducta escolar del hijo
_______________________________________________________
_______________________________________________________

ADOLESCENCIA

Sientes que tus padres te comprenden

__________________________________________________________________
Sientes que tus padres en tu hogar te quieren
__________________________________________________________________
Que cosas cambiaras de ti
__________________________________________________________________
Te agrada reunirte con personas
______________

Misma edad __Mayores que t __Menores que t __

Haces amigos con facilidad __
Como te consideras: tmido __ Divertido __Irritable __Agresivo___-

Complaciente
Haz tenido deseo de irte de tu casa ____________________________
Como te llevas con:
Amigos __________________________________________
Amigas __________________________________________
Te sientes capaz de solucionar los problemas principales de tu vida
_______________________________________________________
Te cuesta recuperarte despus de haber sufrido algn problema _____________
Te consideras fsicamente simptico (a) como los dems ___________________
Porque ______________________________________________________

SEXUALIDAD

A qu edad se percat la diferencia entre el hombre y la mujer __

Que pensaba
De cmo nacen los nios _______________________________
A qu edad tuvo su 1ra. Informacin sobre sexualidad___________
Por quien________________
A qu edad empez a masturbarse_______________________
Actitud hacia su masturbacin ___________________________
Se masturba todava algunas veces________________________
A qu edad fue su 1era. Relacin Sexual _____________________
Actitud hacia ellos __________________________________
Porque:__________________________________________________
A que edad comenz Ud. A menstruar:_____________________________
Se asust __Estaba preparada ___
Como lo asumiste: ________________________________
Te has sentido alguna vez confundido acerca de tu sexualidad? SI__NO__
Cuando?________________________
Has tenido muchos enamorados (as)? SI NO Porque?
___________________
Has tenido experiencias sexuales con personas de tu mismo sexo SI__ NO__
Tienes pareja actualmente_________________________
Toma precauciones en su practica sexual activa SI__ NO __
Su R. sexual actual con su pareja la califica como
Buena __ Regular __ Mala __
Porque?_______________________________________________
Qu piensa Ud.?
Mujeres _____________________________________________
Varones _____________________________________________
Que te preocupa o inquieta de la sexualidad?
____________________________________________________

ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

Convulsin ___ Hepatitis ___ Presin alta ___

Anemia __ Tuberculosis __ Infeccin Respiratorio __
Gastritis __ Parasitosis __ Dengue __Dolores de cabeza __ Otras ____
Alguna operacin __ Cul____________________________
Algn accidente ___ Qu tipo______________________

SUEO
Tiene pesadillas__ Insomnio __ Sonambulismo __

En que momento__________________________________________
Que suea con frecuencia______________________________________
Cuantas horas duerme _______________________________________
Duerme con pareja SI__ NO __ Porque_____________________________

HBITOS

Consumo de bebidas alcohlicas:

Tipo Alcohol __ Cerveza __ Ron __Vino __ Otros ___________________
Frecuencia todos los das ___Cada 15 das__ Fin de semana__ Cada mes___
Otros _____________Cantidad _____Reaccin cuando bebe________________
Como lleg a consumir__________________________________________
Fuma cigarros SI__ NO __Frecuencia: Todos los das __Cada 15 das ___
Por las noches __Otros ___Cantidad __
Como lleg a consumir______________________________
Consumo drogas
Tipo: Marihuana __ PBC ___ Otros ________________________________
Frecuencia: todos los das ______ Cada 15 das _______Fin de semana____
Cada mes___ Otros____________ Cantidad ______________
Reaccin cuando consume__________________________
Actividades libres
A que se dedican: __________ Deporte __________Salir con amigos ______
Salir con la familia _________ Ver televisin ______Otras ___________
Qu opinan sus padres de las actividades que realiza?
_________________________________________________

ASPECTOS DE VIVIENDA

Alquilada________ Propia _____ Otros ________________________

Adobe ______ Material noble_______ Otros ___________________
No de habitantes ______________________
N de dormitorios ______________________
N de miembros de familia ______________
Con que servicio bsico cuenta: Agua__ Desage__ Luz __
Telf.__

Animales domsticos
_____________________________________
Se siente cmoda en su casa
________________________________________
Qu piensa de su hogar y su familia
__________________________________
___________________________________________

Tratamiento recibido:
El paciente ha recibido tratamientos:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
El familiar ha recibido tratamientos:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Fecha: ___/___/______

OBSERVACIONES
_________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

INFORME PSICOLGICO

DATOS GENERALES:_________________________________
NOMBRE:___________________________________________
EDAD:______________________________________________
SEXO:____________________________
FECHA DE NACIMIENTO:_________________________
LUGAR:________________________
ESCOLARIDAD:_______________________
INSTITUCIN EDUCATIVA:_______________________
EXAMINADORA:____________________________
FECHA DE EVALUACIN:________________________
LUGAR DE EVALUACIN:________________________
MOTIVO DE CONSULTA___________________________________

TCNICAS DE LA OBSERVACIN Y LA ENTREVISTA

INSTRUMENTO:_________________________________________

OBSERVACIN:__________________________________________

AMBIENTE:______________________________________________
EXAMINADORA:___________________________________________

ENTREVISTA:______________________________________________

PROFESORES:

REGISTRO DE OBSERVACIONES

Nombre y Apellidos:.....................................................................................
Edad:............................................................................................................
Fecha de nacimiento:...................................................................................
Lugar de nacimiento:....................................................................................
Escolaridad: ................................................................................................
Tiempo de observacin:...............................................................................
Fecha de observacin: ................................................................................
Evaluador:....................................................................................................

IANTECEDENTES | CONDUCTA | CONSECUENCIAS |

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