KERAJAAN MALAYSIA [PERCUMA]

BORANG PERMOHONAN BANTUAN RAKYAT 1MALAYSIA (BR1M) 2014 BK-01 [1/2014]

Syarat kelayakan permohonan BR1M 2014:

i. Warganegara Malaysia
ii. Lelaki atau perempuan yang menjadi ketua kepada isi rumah / ahli yang tinggal serumah dengan jumlah pendapatan kasar bulanan isi rumah
RM4,000 dan ke bawah
iii. Warga emas sebatang kara (berumur 60 tahun dan ke atas) dengan jumlah pendapatan kasar bulanan RM4,000 dan ke bawah
iv. Bujang yang berumur 21 tahun dan ke atas dengan jumlah pendapatan kasar bulanan RM2,000 dan ke bawah
Sila kemukakan salinan:
i. MyKad bagi pemohon; dan
ii. MyKad/ MyPR/ Pasport bagi suami / isteri (jika berkenaan)

BAHAGIAN
BAHAGIAN A: A: KATEGORI PERMOHONAN

A1 Kemas Kini Maklumat *

Permohonan Baharu * A2 (Perubahan ruangan B6 hingga B13) *Sila tanda () yang mana berkenaan

BAHAGIAN B: MAKLUMAT PEMOHON

Nama
B1 (seperti MyKad)

B2 No. MyKad B9 Tarikh Lahir

Hari Bulan Tahun
B3 Jantina 1 = Lelaki 2 = Perempuan B10 Nama Bank

1 = Kahwin 3 = Bujang
B4 Status Perkahwinan B11 No. Akaun Bank
2 = Ibu / Bapa Tunggal / Balu / Janda / Duda

B5 Tarikh Perceraian B12 Alamat e-Mel

Hari Bulan Tahun
B13 Alamat Surat-
B6 No. Telefon Rumah - Menyurat
Terkini
B7 No. Telefon Bimbit -
Poskod Bandar
1 = Bekerja Sendiri
B8 Pekerjaan 2 = Penggajian (Makan Gaji / Upah)
Negeri
3 = Tidak Bekerja

BAHAGIAN C: MAKLUMAT SENDIRI / AHLI ISI RUMAH

Nama No. MyKad / Pasport / Pendapatan Kasar
(seperti dokumen pengenalan) MyPR / MyKid Bulanan (RM)
C1 SENDIRI
C2 SUAMI / ISTERI
C3 TANGGUNGAN
BAHAGIAN B
C4 TANGGUNGAN
C5 TANGGUNGAN
C6 TANGGUNGAN
C7 TANGGUNGAN
JUMLAH PENDAPATAN KESELURUHAN (C1 HINGGA C7) RM
Nota: Pemohon yang LULUS BR1M 2.0 perlu mengisi kesemua ruangan dalam Bahagian C jika terdapat perubahan. Tandakan X di ruangan Nama jika C2 hingga C7 tidak berkaitan.

AKUAN

Saya

No. MyKad mengaku bahawa maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah benar, betul dan lengkap.
Sekiranya saya didapati memberikan maklumat tidak benar atau palsu, saya boleh disabitkan kesalahan di bawah seksyen 193 Kanun Keseksaan (Akta 574) dan boleh
dikenakan hukuman penjara selama tempoh yang boleh sampai tiga (3) tahun dan boleh juga dikenakan denda.

Tandatangan /
Cap Ibu Jari Tarikh

UNTUK Tarikh Terima Nama Penerima:

KEGUNAAN
PEJABAT Tarikh Semakan:

Tandatangan:

AKUAN PENERIMAAN PERMOHONAN BR1M 2014

Nama Pemohon

No. MyKad

Pusat Pendaftaran Tarikh Terima Cap

** Sebarang pertanyaan lanjut, sila hubungi Cawangan LHDNM berhampiran atau talian 1-800-88-2716.
 NOTA PANDUAN BORANG PERMOHONAN BANTUAN RAKYAT 1MALAYSIA (BR1M) 2014
Nota ini bertujuan membantu pemohon mengisi borang BR1M 2014. Borang permohonan juga boleh dimuat turun atau diisi secara dalam talian di
laman sesawang Lembaga Hasil Dalam Negeri Malaysia (LHDNM), www.hasil.gov.my.

PERATURAN
Semua ruangan yang berkaitan perlu diisi dengan HURUF BESAR dengan menggunakan pen. Maklumat perlu diisi dalam Bahasa Malaysia.
Borang yang telah diisi secara manual dengan lengkap dan teratur boleh dihantar ke Cawangan LHDNM yang berdekatan.
Isi rumah yang layak:
i. Warganegara Malaysia;
ii. Lelaki atau perempuan yang menjadi ketua kepada ahli yang tinggal serumah dengan jumlah pendapatan kasar bulanan isi rumah
RM4,000 dan ke bawah:
Berkahwin;
Ibu atau bapa tunggal / Balu / Janda / Duda yang mempunyai tanggungan berumur 20 tahun ke bawah;
Bujang yang mempunyai tanggungan berumur 20 tahun ke bawah (dalam rumah yang sama).
iii. Warga emas sebatang kara (berumur 60 tahun dan ke atas, lahir pada tahun 1954 dan ke bawah) dengan jumlah pendapatan kasar
bulanan RM4,000 dan ke bawah.
Individu yang layak:
i. Warganegara Malaysia;
ii. Bujang / Ibu Bapa Tunggal / Balu / Janda / Duda yang tiada tanggungan, berumur 21 tahun dan ke atas (lahir pada tahun 1993 dan ke
bawah) dengan jumlah pendapatan kasar bulanan RM2,000 dan ke bawah.
Maklumat pengenalan ahli isi rumah (Bahagian B) MESTI diisi dengan lengkap.
Semakan kelayakan dengan agensi / sumber lain adalah tertakluk pada ketetapan Kementerian Kewangan Malaysia.
Penerima Baucar Buku 1Malaysia (BB1M) tidak layak memohon BR1M 2014.

BAHAGIAN A: KATEGORI PERMOHONAN

Ruang Perkara Penerangan

A1 Permohonan Baharu Pemohon baharu yang ingin memohon BR1M 2014
A2 Kemas Kini Maklumat Pemohon yang LULUS BR1M 2.0 yang ingin mengemas kini maklumat permohonan
BR1M 2014 (ruangan B6 hingga B13 sahaja).

BAHAGIAN B: MAKLUMAT PEMOHON

SILA ISI SEMUA MAKLUMAT DALAM BAHAGIAN INI
Ruang Perkara Penerangan
B1 Nama Nama seperti di MyKad
B2 No. MyKad
B3 Jantina
B4 Status Perkahwinan Jika status kahwin, ruangan C2 (maklumat suami / isteri) mesti diisi.
B5 Tarikh Perceraian Jika berkenaan
B6 No. Telefon Rumah
B7 No. Telefon Bimbit
B8 Pekerjaan
B9 Tarikh Lahir
B10 Nama Bank Ruangan ini mesti diisi. Nama dan No. Pengenalan pemohon mesti sama seperti rekod bank.
B11 No. Akaun Bank Ruangan ini mesti diisi dengan No. Akaun Bank pemohon sendiri sahaja.
B12 Alamat e-Mel
B13 Alamat Surat-Menyurat Terkini Ruangan ini merujuk kepada alamat surat-menyurat terkini pemohon.

BAHAGIAN C: MAKLUMAT SENDIRI / AHLI ISI RUMAH

JIKA TIDAK BEKERJA ATAU TIADA PENDAPATAN, SILA ISI 0 DALAM RUANGAN PENDAPATAN BULANAN.
PEMOHON YANG LULUS BR1M 2.0 PERLU MENGISI KESEMUA RUANGAN DALAM BAHAGIAN C JIKA TERDAPAT PERUBAHAN.
TANDAKAN X DI RUANGAN NAMA JIKA C2 HINGGA C7 TIDAK BERKAITAN.

Ruang Perkara Penerangan

C1 Sendiri Ruangan ini mesti diisi.
C2 Suami / Isteri Ruangan ini mesti diisi bagi yang berstatus kahwin.
C3 C7 Tanggungan 1. Hanya maklumat tanggungan sahaja perlu diisi.
2. Maklumat sendiri dan suami/isteri tidak dibenarkan dalam ruangan ini.
3. Jika bilangan tanggungan melebihi ruangan yang disediakan, keutamaan pengisian bagi
tanggungan yang mempunyai pendapatan.

AKUAN
Bahagian ini hendaklah ditandatangani. Cap ibu jari adalah dibenarkan.