FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

NAMA KK ALAMAT KK
1................. 1 ......................
2................ 2 ......................
3................. 3 ......................
4 ............... 4 ......................
NamaPetugas : .......................
Tanggal :........................

NO KOMPONEN RUMAH YANG KRITERIA NILAI

DINILAI

I KOMPONEN RUMAH 31 (bobot)

1. Langit-langit a. Tidak ada 0
b. Ada, kotor sulit di bersihkan dan rawan 1
kecelakaan
c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2
2. Dinding a. Bukan tembok(terbuat dari anyaman 1
bamboo/ilalang)
b. Semi permanen/setengah tembok/pasangan 2
bata atau batu yang tidak di plester/papan
yang tidak kedap air
c. Permanen (tembok/pasangan bata atau batu 3
yang di plester/papan kedap air)
3. Lantai a. Tanah 0
b. Papan/anyaman bamboo dekat dengan 1
tanah/plester yang retak/berdebu
c. Diplester /ubun/keramik/papan(rumah 2
panggung)
4. Jendela kamar tidur a. Tidak ada 0
b. ada 1
5. Jendela ruang keluarga a. tidak ada 0
b. ada 1
6 Ventilasi a. tidak ada 0
b. ada, luas ventilasi permanent < 10% dari 1
luas lantai
c. ada, luas ventilasi permanent > 10% dari 2
luas lantai
7. Lubang asap dapur a. tidak ada 0
b. ada, luas ventilasi permanent < 10% dari 1
luas dapur
c. ada, luas ventilasi permanent > 10% dari 2
luas dapur (asap keluar dengan sempurna)
atau ada exhauster fan ada peralatan lain
yang sejenis
8. Pencahayaan a. tidak terang, tidak dapat digunakan untuk 0
membaca
 b. kurang terang, sehingga kurang jelas untuk 1
membaca normal
c. terang dan tidak silau, sehingga dapat 2
digunakan untuk membaca dengan normal
II SARANA SANITASI 25 (bobot)
1. Sarana Air Bersih
a. tidak ada 0
(SGL/SPT/PP/KU/PAH)
b. ada, bukan milik sendiri dan tidak 1
memenuhi syarat kesehatan
a. ada, milik sendiri dan tidak memenuhi 2
syarat
b. ada, bukan milik sendiri dan memenuhi 3
syarat
c. ada, milik sendiri dan memenuhi syarat 4
2 Jamban(sarana pembuangan
a. Tidak ada 0
kotoran)
b. Ada, bukan leher angsa, tidak tutup, 1
disalurkan ke sungai/kolam
c. Ada, bukan leher angsa dan ditutup (leher 2
angsa), disalurkan ke sungai/kolam
d. Ada, bukan leher angsa ada tutup, 3
septictank
e. Ada, leher angsa, septictank 4
3 Sarana Pembuangan Air Limbah a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur 0
(SPAL) di halaman rumah
b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber 1
air (jarak dengan sumber air <10m)
c. Ada, disalurkan ke selokan terbuka 2
d. Ada, dialirkan ke selokan tertutup (selokan 3
kota) untuk diolah lebih lanjut
4 Sarana Pembuangan Sampah a. Tidak ada 0
(tempat sampah)
b. Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak 1
tertutup
c. Ada, kedap air dan tidak tertutup 2
d. Ada, kedap air dan tertutup 3
III PERILAKU PENGHUNI 44(bobot)
1 Membuka Jendela Kamar a. Tidak pernah dibuka 0
b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari dibuka 2
2 Membersihkan rumah dan halamana. Tidak pernah 0
b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari 2
3 Membuang tinja bayi dan balita ke
a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam 0
jamban sembarangan
b. Kadang-kadang ke jamban 1
c. Setiap hari dibuang ke jamban 2
4 Membuang sampah pada tempat a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam 0
 sampah sembarangan
b. Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah 1
c. Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah 2
TOTAL HASIL PENILAIAN
CARA MENGHITUNGAN HASIL PENILAIAN : NILAI X BOBOT

KRITERIA

1. RUMAH SEHAT 1068-1200

2. RUMAH TIDAK SEHAT <1067

PETUGAS

(............................................
....)