Anda di halaman 1dari 8

Descending Necrotizing Mediastinitis sebagai Komplikasi dari

Infeksi Odontogenik

Abstrak
Descending necrotizing mediastinitis adalah komplikasi yang serius dan
mengancam jiwa yang dapat terjadi akibat infeksi odontogenik. Bahkan dengan
menggunakan antibiotik yang sangat lanjut, pencitraan diagnostik, dan
pembedahan, mortalitasnya tetap sekitar 20 40%. Sangat penting bagi para
praktisi yang menangani pasien dengan infeksi odontogen agar memperhatikan
komplikasi yang fatal ini. Kami melaporkan keberhasilan penanganan dari sebuah
kasus mediastinitis yang berasal dari komplikasi infeksi odontogenik pada
seorang laki-laki berusia 39 tahun.

Pendahuluan
Mediastinitis akut merupakan infeksi berat pada jaringan ikat mediastinum
dan bangunan sekitarnya. Salah satu bentuk paling mematikan dari mediastinitis
adalah Descending Necrotizing Mediatinitis (DNM), yang biasanya terjadi sebagai
komplikasi dari infeksi orofaring atau abses peritonsilar.1,2 Sebagian besar infeksi
orofaring adalah infeksi yang self-limiting dan bersifat lokal. Namun, infeksi
tersebut dapat menyebar melalui fascia dan spatium colli profunda untuk dapat
menyebar turun ke mediastinum, khususnya pada pasien dengan diabetes,
immunocompromised, ataupun dengan keadaan umum yang lemah. 3-5 DNM
ditandai dengan polimikroba aerob dan anaerob yang normalnya pada rongga
mulut. Mortalitas DNM sebelumnya dapat setinggi 50%, 6 namun dengan
antibiotik yang lanjut, pencitraan diagnostik, dan pembedahan, mortalitasnya telah
menurun menjadi 20 40%.7-10
Laporan Kasus
Pasien adalah seorang laki-laki 39 tahun, tanpa riwayat penyakit
sebelumnya, datang ke Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Pennsylania dengan
keluhan utama nyeri berdenyut yang berhubungan dengan gigi molar 3 bawah
selama 1 minggu. Walaupun sudah mengkonsumsi amoxicillin yang diberikan
oleh dokter gigi umum selama 5 hari, pasien mengeluhkan pembengkakan wajah
sisi kanan dan odinofagia ringan yang semakin memberat. Pasien menyangkal
adanya disfagia, dyspnea, muntah, demam, atau menggigil. Hasil pemeriksaan
fisik menunjukkan pasien tidak demam dan memiliki hemodinamik stabil. Pasien
datang tidak dalam keadaan distress akut, tetapi memiliki benjolan submandibular
yang keras, tanpa fluktuasi, kemerahan, palpasi hangat. Terdapat keterlibatan
bagian submandibular kontralateral dan spatium submental. Tidak didapatkan
trimus atau edema sublingual pada pasien. Pada pemeriksaan orofaring didapatkan
edema peritonsillar kanan ringan dan eritema dengan tonsil yang tampak normal.
Uvula tampak di tengah tetapi membengkak. Gigi 1, 16, 17, dan 32 pasien
mengalami malposisi dengan eritema ringan pada operkulum molar 3 bawah
bilateral serta oral hygiene yang cukup baik. Radiografi Panorex menunjukkan
radiolusensi perikoronal irregular yang berhubungan dengan impaksi parsial gigi
32 dan karies gigi 31 (Gambar 1). Kemudian, pasien disarankan untuk
memeriksakan diri ke IGD dan dirawat inap untuk pemeriksaan dan penanganan
lebih lanjut, yaitu CT scan, antibiotik intravena, analgesik, cairan intravena, dan
kemungkinan intervensi bedah.

Gambar 1. Panorex pada kondisi awal. Terdapat radiolusensi perikoronal


irregular yang berhubungan dengan impaksi parsial gigi 32, karies gigi 31, dan
akar gigi 12 yang tertahan dan berhubungan dengan radiolusensi periapical.
Namun pada keesokan harinya, pasien kembali datang ke FKG dengan
gejala yang semakin berat. Pasien tidak demam, dengan leukosit 7.6, tetapi dalam
keadaan distress sedang, berkeringat, hipersekresi, serta selulitis submandibular
bilateral dan submental yang meluas ke servikal hingga dinding dada anterior.
Pasien kemudian dibawa ke Penn Presbyterian Medical Center untuk patensi
jalan napas dan untuk penatalaksanaan descending necrotizing mediastinitis.
Setelah pasien datang, dilakukan pemeriksaan CT scan dan tindakan
anestesi untuk mengantisipasi intubasi sulit dan intervensi bedah lanjutan. Hasil
CT scan menunjukkan edema leher difus dan udara pada spatium parotis,
parafaringeal, submandibular, submental, sekeliling sternocleidomastoideus
bilateral, anterior kelenjar tiroid, dan meluas ke anterior mediastinum superior
(Gambar 2). Uvula dan epiglottis tampak edema sehingga menyebabkan
penyempitan jalan napas. Pasien kemudian dibawa ke ruang operasi dan dilakukan
insisi serta drainase spatium submandibular bilateral, sublingual, dan submental.
Dilakukan pengambilan sampel untuk pemeriksaan kultur. Pasien mendapatkan
vancomycin dan Unasyn IV. Pasien dikonsulkan ke dokter bedah thoraks
mengenai keterlibatan traktus aerodigestif (dengan mempertimbangkan jumlah
udara di dalam mediastinum).

Gambar 2. CT preoperasi. (A) CT topogram menunjukkan udara yang luas pada


regio colli anterior dan submandibular. (B) Potongan aksial di bawah level
mandibular menunjukkan udara pada regio colli anterior bilateral.

Pada hari kelima, keadaan klinis pasien memburuk. Suhu tubuh pasien
101.6 F, leukosit 19.6, timbul trismus, benjolan pada regio submandibular,
submental, dan leher bagian anterior yang semakin keras, hangat, dan kemerahan.
Hasil CT scan ulang menunjukkan pembentukan abses leher bilateral,
penumpukan eksudat yang luas di anterior kelenjar tiroid, pembengkakan jaringan
lunak pretracheal yang meluas ke mediastinum superior, efusi pleura bilateral
masif, dan efusi pericardial minimal. Pasien kemudian dibawa ke ruang operasi,
dilakukan drainase eksudat di kepala dan leher. Untuk mengetahui keterlibatan
traktus aerodigestif dan pemasangan chest tube bilateral untuk evakuasi efusi
pleura masif, dilakukan drainasi dan irigasi bagian anterior mediastinum superior
transcervical oleh spesialis bedah thoraks (Gambar 3).

Gambar 3. (A) Pembedahan untuk membuka regio leher diperlukan utnuk


mengluarkan penumpukan cairan di spatium supra- dan infrahyoid. (B) Klem di
anterior trachea dan posterior kelenjar tiroid setelah drainase. Retraktor inferior
memperlihatkan akses menuju mediastinum superior.

Pada hari perawatan ke-6, hasil kultur menunjukkan kuman Streptococcus


constellatus dan Propionibacterium acnes, sehingga ditambahkan terapi
clindamycin. Profil imunologi pasien ditemukan dalam batas normal. Hasil CT
scan ulang menunjukkan phlegmon dan abses baru di bawah arcus aorta dan abses
baru pada paratrachea serta subglottis kanan. Pasien kemudian dibawa kembali ke
ruang operasi untuk dilakukan drainase paratracheal oleh spesialis bedah mulut
dan maksilofasial, dilanjutkan dengan drainase abses pericardial dan arkus aorta
via video-assested thoracoscopy dan thoracotomy kanan oleh spesialis bedah
thoraks. Pada hari selanjutnya, timbul abses baru pada spatium temporal
superficial bilateral yang sebelumnya didrainase. Lalu dilakukan ekstraksi gigi 1,
12, 16, 17, 31, 32. Pada saat pencabutan gigi molar 3 bawah kanan, tampak sedikit
discharge purulent keluar dari tempat tersebut.
Selama dua minggu berikutnya, pasien dua kali dibawa ke ruang operasi
untuk thoracotomy washout. Kultur jamur pada insisi dan drainase sebelumnya
menunjukkan hasil candida albicans. Pasien menjadi semakin hipotermik,
menimbulkan kecurigaan terjadinya fungemia, sehingga diberikan terapi
fluconazole. Setelah diketahui menderita pneumonia karena pseudomonas,
antibiotiknya diganti menjadi meropenem, amikacin, dan vancomycin untuk
cakupan yang lebih luas.
Kemudian, selama 10 hari berikutnya, kondisi klinis pasien semakin
membaik dan CT scan tidak menunjukkan adanya penumpukan cairan baru.
Pasien kemudian diekstubasi pada hari perawatan ke-27 dan drainase dialirkan
kemudian dilepas perlahan selama 5 hari berikutnya. Pasien masih mengeluh
disfagia pharyngeal, penurunan elevasi laryngeal, dan odinofagia. Karena
perawatan yang lama di rumah sakit, pasien mengalami penurunan kebugaran dan
memerlukan rehabilitasi fisik.

Pembahasan
DNM merupakan komplikasi yang jarang, mengancam jiwa, dari infeksi
odontogenik dan infeksi orofaring. Selain itu, cukup jarang DNM juga dapat
terjadi akibat epiglottitis, parotitis supuratif, ataupun infeksi kulit. 2,11,12 Lebih
lanjut lagi, trauma servikal dengan komplikasi infeksi juga dapat menyebabkan
DNM.7,13 Estrera et at,14 menjelaskan kriteria diagnosis DNM, yaitu: (a) Bukti
klinis dari infeksi orofaring berat, (b) karakteristik radiologis yang menunjukkan
gambaran mediastinitis, (c) temuan infeksi mediastinum pada operasi ataupun
postmortem, dan (d) adanya hubungan antara DNM dan proses pada orofaring.
Pengetahuan anatomi sangat penting untuk diagnosis dan penatalaksanaan
dari DNM. Hal tersebut juga akan sangat bermanfaat dalam mengetahui
komplikasi serius yang mungkin terjadi akibat infeksi orofaring. Infeksi
odontogenik, yang biasanya pertama kali ditemukan oleh dokter gigi, juga dapat
menyebabkan terjadinya sebagian besar dari 2 infeksi leher yang paling serius:
Angina Ludwig dan DNM. Kista jinak dan tumor juga berpotensi terkena infeksi
dan kemudian menjadi komplikasi yang serius.15 Selanjutnya, parotitis supuratif
harus diawasi dengan ketat karena dapat menyebar secara inferior dan
mengancam jiwa.12 Terdapat tiga lapisan utama dari fascia colli profunda yang
membatasi tiga ruangan , dimana infeksi orofaring dapat menyebar melewati
rruangan tersebut untuk mencapai mediastinum. Ruangan-ruangan tersebut yaitu
spatium pretracheal, retrovisceral, dan prevertebral.16 Fascia pretrachea bergabung
dengan pleura parietal dan pericardial di mediastinum anterior. Pada kasus ini,
diyakini infeksi menyebar dari pericoronitis pada molar 3 mandibula kanan,
meluas ke spatium submandibular, meluas ke anterior menuju ke cartilago dan
kelenjar tiroid, dan kemudia sampai ke mediastinum melalui spatium pretrachea.
Infeksi juga menyebar ke spatium submental, sublingual, faring lateral, masseter,
parotis, dan temporalis superficial.
DNM merupakan penyakit yang jarang terjadi, namun mematikan. Hal ini
terjadi akibat terlambatnya diagnosis dan penanganan bedah yang agresif.
Diagnosis awal dapat didapatkan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik, namun
seringkali hal tersebut sulit dilakukan. Foto polos leher dan thoraks dapat
menunjukkan emfisema subkutan, mediastinum melebar, dan efusi pleura.3,8,14
Namun, tanda tersebut biasanya muncul ketika penyakitnya telah pada tahap
lanjut. CT scan akan dapat langsung memastikan mediastinitis dengan akurasi
yang tinggi. Setiap pasien dengan infeksi orofaring ataupun odontogenik dengan
pembengkakan leher dan/atau nyeri terkait dengan DNM harus diperiksa CT scan
leher dan toraks dengan kontras untuk mengevaluasi penyebaran infeksi.3,17 Juga
penting bagi para praktisi untuk memonitor kemajuan terapi juga dengan
menggunakan CT scan.3,7-9,17-19
Penatalaksanaan DNM meliputi antibiotic intravena, penangananan
airway, dan drainase servikal dan mediastinal dengan pembedahan. Beberapa
kontroversi terkait dengan drainase transcervical maupun transthoracal.8,9,14,19,20
Banyak argumen yang menyatakan drainase melalui transcervical cukup untuk
infeksi yang utamanya pada mediastinum superior anterior di atas carina dan
drainase melalui transthoracal sebaiknya dilakukan pada infeksi yang menyebar
lebih inferior lagi.9,14,20 Selain itu, sangat penting untuk mencari sumber infeksi.

Kesimpulan
DNM adalah komplikasi yang serius dan mengancam jiwa, yang dapat
terjadi sebagai akibat dari infeksi odontogenik. Praktisi yang menangani pasien
dengan infeksi odontogenik dan orofaring harus waspada dengan komplikasi yang
dapat menjadi fatal ini.

Daftar Pustaka
1. Kinzer S, Pfeiffer J, Becker S, Ridder GJ. Severe deep neck space infections
and mediastinitis of odontogenic origin: clinical relevance and implications
for diagnosis and treatment. Acta Otolaryngol 2009;129:6270.
2. Roccia F, Pecorari GC, Oliaro A, Passet E, Rossi P, Nadalin J, et al. Ten years
of descending necrotizing mediastinitis: management of 23 cases. J Oral
Maxillofac Surg 2007;65:171624.
3. Pinto A, Scaglione M, Scuderi MG, Tortora G, Daniele S, Romano L.
Infections of the neck leading to descending necrotizing mediastinitis: role of
multi-detector row computed tomography. Eur J Radiol 2008;65 :38994.
4. Sancho LM, Minamoto H, Fernandez A, Sennes LU, Jatene FB. Descending
necro-tizing mediastinitis: a retrospective surgical experience. Eur J
Cardiothorac Surg 1999;16:2005.
5. Mathieu D, Neviere R, Teillon J, Chagnon JL, Lebleu N, Wattel F. Cervical
necrotizing fasciitis: clinical manifestations and management. Clin Infect Dis
1995;21:516.
6. Pearse HE. Mediastinitis following cervical suppuration. Ann Surg
1938;108:588611.
7. Sandner A, Brgermann J, Ksling S, Silber RE, Bloching MB. Descending
necro-tizing mediastinitis: early detection and radical surgery are crucial. J
Oral Maxillofac Surg 2007;65:794800.
8. Corsten MJ, Shamji FM, Odell PF, Frederico JA, Laframboise GG, Reid KR,
et al. Optimal treatment of descending necrotizing mediastinitis. Thorax
1997;52:7028.
9. Makeieff M, Gresillon N, Berthet JP, Garrel R, Crampette L, Marty-Ane C, et
al. Management of descending necrotizing mediastinitis. Laryngoscope
2004;114:7725.
10. Sakamoto H, Aoki T, Kise Y, Watanabe D, Sasaki J. Descending necrotizing
medi-astinitis due to odontogenic infections. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
Oral Radiol Endod 2000;89:4129.
11. Tateya I, Fujiki N, Kurata K, Hasegawa S, Kojima H. Descending necrotizing
mediastinitis following acute epiglottitis: a case report. Eur Arch
Otorhinolaryn-gol 2003;260:12830.
12. Guardia SN, Cameron R, Phillips A. Fatal necrotizing mediastinitis secondary
to acute suppurative parotitis. J Otolaryngol 1991;20:546.
13. Mihos P, Potaris K, Gakidis I, Papadakis D, Rallis G. Management of
descending necrotizing mediastinitis. J Oral Maxillofac Surg 2004;62:96672.
14. Estrera AS, Landay MJ, Grisham JM, Sinn DP, Platt MR. Descending
necrotizing mediastinitis. Surg Gynecol Obstet 1983; 157 :54552.
15. Basa S, Arslan A, Metin M, Sayar A, Sayan MA. Mediastinitis caused by an
infected mandibular cyst. Int J Oral Maxillofac Surg 2004;33:61820.
16. Hollinshead WH. Fascia and fascial spaces of the head and neck. In:
Hollinshead WH, editor. Anatomy for surgeons . Philadelphia: Harper and
Row; 1982.
17. Scaglione M, Pinto A, Romano S, Giovine S, Sparano A, Romano L.
Determin-ing optimum management of descending necrotizing mediastinitis
with CT; experience with 32 cases. Emerg Radiol 2005; 11:27580.
18. Scaglione M, Pinto A, Giovine S, Di Nuzzo L, Giuliano V, Romano L. CT fea-
tures of descending necrotizing mediastinitisa pictorial essay. Emerg Radiol
2007;14:7781.
19. Marty-Ane CH, Alauzen M, Alric P, Serres-Cousine O, Mary H. Descending
necro-tizing mediastinitis. Advantage of mediastinal drainage with
thoracotomy. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107:5561.
20. Wheatley MJ, Stirling MC, Kirsh MM, Gago O, Orringer MB. Descending
necro-tizing mediastinitis: transcervical drainage is not enough. Ann Thorac
Surg 1990;49:7804