Anda di halaman 1dari 4

DPD KAPAL PEMUDA NUSANTARA

BALAI PEMUDA DAN OLAHRAGA DISDIKPORA


DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
Dalem Ngadiwinatan Suryoputran KT II/23 Alun-alun Kidul
Panembahan Kraton Yogyakarta 55131 Website: www.bpo-diy.or.id

FOTO

FORMULIR PENDAFTARAN
Kapal Pemuda Nusantara
Sail Sabang 2017

DATA DIRI

Nama Lengkap :
Nama Panggilan :

Tempat, Tanggal Lahir : Jenis Kelamin :


Perempuan Laki-Laki

Berat badan :
Tinggi badan :
Golongan darah :
Riwayat kesehatan :

Alamat KTP DIY :

No. HP* : No. Telp : -


WhatsApp :

Status : (mahasiswa/umum) Asal Universitas & Jurusan/ Pekerjaan :

Alamat Email :

Instagram ID : Facebook ID :
DPD KAPAL PEMUDA NUSANTARA
BALAI PEMUDA DAN OLAHRAGA DISDIKPORA
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
Dalem Ngadiwinatan Suryoputran KT II/23 Alun-alun Kidul
Panembahan Kraton Yogyakarta 55131 Website: www.bpo-diy.or.id

PENGALAMAN ORGANISASI
(diurutkan berdasarkan periode baru dalam lima tahun terakhir)

ORGANISASI JABATAN PERIODE


DPD KAPAL PEMUDA NUSANTARA
BALAI PEMUDA DAN OLAHRAGA DISDIKPORA
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
Dalem Ngadiwinatan Suryoputran KT II/23 Alun-alun Kidul
Panembahan Kraton Yogyakarta 55131 Website: www.bpo-diy.or.id

PENGALAMAN EVENT / KEPANITIAAN


(diurutkan berdasarkan event terbaru dalam tiga tahun terakhir)

EVENT JOBDESC TAHUN


DPD KAPAL PEMUDA NUSANTARA
BALAI PEMUDA DAN OLAHRAGA DISDIKPORA
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
Dalem Ngadiwinatan Suryoputran KT II/23 Alun-alun Kidul
Panembahan Kraton Yogyakarta 55131 Website: www.bpo-diy.or.id

Ceritakan tentang diri kamu! (maksimal 100 kata)

Apa yang memotivasi Anda mengikuti Kapal Pemuda Nusantara Sail Sabang
2017? (maksimal 50 kata)

Kontribusi apa yang akan Anda berikan jika telah terpilih menjadi Delegasi
Daerah Istimewa Yogyakarta dalam Kapal Pemuda Nusantara Sail Sabang
2017?
(maksimal 50 kata)

Mengapa kamu layak dipilih menjadi Delegasi Kapal Pemuda Nusantara DIY Sail
Sabang 2017?