FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

STATUS OBSTETRI
SMF ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT UMUM BETHESDA LEMPUYANGWANGI

Nama Mahasiswa : Filadelvia

NIM : 112015001
Dr. Pembimbing : dr. Theresia Avilla Ririel Kusumosih, Sp.OG

IDENTITAS PASIEN
Nama: Ny. AS Nama suami: Tn. S
Umur : 33 tahun Umur : 35 tahun
Pendidikan : S1 Pendidikan : SMP
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa Suku/Bangsa : Jawa
Alamat : Godecandi RT3/1 Mojoplegi Boyolali Alamat : Godecandi RT3/1 Mojoplegi Boyolali

Datang ke Rumah Sakit : Jumat, 19 Agustus 2016 Jam 16.00 WIB

I. ANAMNESIS
Anamnesis diambil secara autoanamnesa. Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan
pada tanggal 19 Agustus 2016 pukul 16.00 WIB di ruang Instalasi Gawat Darurat Rumah
Sakit Umum Bethesda Lempuyangwangi, Yogyakarta.

1. Keluhan Utama
Keluar cairan dari jalan lahir sejak jam 05.00 WIB

2. Keluhan Tambahan
Tidak ada

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien wanita usia 33 tahun mengatakan sedang mengandung anak pertama. Pasien
mengatakan sering memeriksakan kehamilan di Poliklinik Kandungan dan Kebidanan RS
Bethesda Lempuyangwangi sebanyak 12 kali. Tidak ada riwayat keguguran sebelumnya. Saat
ini pasien datang ke Rumah Sakit karena keluar cairan dari jalan lahir sejak jam 05.00 WIB.
Cairan keluar dari jalan lahir secara merembes sejak jam 05.00 sampai pasien datang ke IGD.
Cairan berwarna putih jernih dan tidak berbau. Tidak ada lendir ataupun darah yang keluar
dari kemaluan. Tidak ada keluhan demam ataupun sesak nafas. Rasa mual dan muntah di
sangkal pasien, riwayat terjatuh saat kehamilan di sangkal, riwayat berhubungan dengan
suami diakui 3 hari SMRS.
HPHT sekitar 19 November 2015, Taksiran persalinan 26 Agustus 2016.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan pernah mengalami nyeri di daerah bokong dan paha saat umur kehamilan
trimester pertama. Sudah diperiksakan ke dokter kandungan dan kebidanan dan didiagnosa
Penyakit Radang Panggul.

5. Riwayat Haid / Menstruasi

Menarche : 13 tahun HPHT : 19 November 2015
Siklus : 28-30 hari Usia Kehamilan : 39 minggu
Lama : 5-7 hari Taksiran Partus : 26 Agustus 2016
Haid teratur/tidak : teratur
Nyeri saat haid : nyeri
 6. Riwayat Perkawinan
Pasien sudah menikah, sekarang pernikahan yang pertama, dan sudah berlangsung
selama kurang lebih 1 tahun lamanya. Pasien menikah pada usia 33 tahun.

7. Riwayat Obstetrik

K
e
a
T
d
e
a
m
Pe a
p U P
nol n
a mu Jeni e Jenis
on a
t r s n Kela
g n
N Ta ke Pers y min/
Per a
P ha alina u Berat
sali k
a mil n li Badan
na S
r an t
n e
t
k
u
ar
s
a
n
g

8. Antenatal Care (ANC)
Pasien pernah melakukan pemeriksaan antenatal dan USG selama sembilan kali di dokter
spesialis kandungan dan kebidanan RS Bethesda Lempuyangwangi.

 9. Riwayat Keluarga Berencana
Pasien belum mengikuti program Keluarga Berencana.

II. PEMERIKSAAN JASMANI

1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Antropometri : Berat badan (BB) : 65 kg
Tinggi badan (TB) : 160 cm
Tanda vital:
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Frekuensi nadi : 85 x/ menit
Frekuensi nafas : 20 x/menit
Suhu tubuh : 36,90C

2. Status Generalisata
Kepala : Normochepal, rambut hitam, distribusi merata
Mata : CA -/-, SI -/-, refleks cahaya +/+, pupil isokor
Telinga: bentuk normal, liang telinga lapang, serumen -/-
Hidung : bentuk normal, septum deviasi (-), sekret -/-
Tenggorokan : faring hiperemis (-), T1-T1 tenang
Mulut : oral hygine baik, karies dentis (-)
Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar.
Thoraks
Payudara: bentuk normal, inverted nipple -/-, fissura-/-
Paru-paru
Inspeksi : bentuk dada normal, simetris dalam statis dan dinamis
Palpasi : fremitus taktil kanan kiri depan belakang sama kuat, pelebaran
sela iga (-)
 Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : pulsasi iktus cordis tidak tampak
Palpasi : pulsasi iktus cordis teraba pada ICS V garis midclavicula
sinistra
Perkusi : tidak menunjukkan pembesaran jantung
Auskultasi : BJ I-II, normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Hepar - Lien tidak teraba, BU (+) normal, nyeri tekan (-), nyeri
ketok CVA (-), bekas operasi (+) pada regio supra pubis 10 cm x 0,5 cm
Ekstremitas : CRT < 2 detik, edema (-), sianosis (-)
Kulit : warna sawo matang, lesi (-), turgor kulit baik

3. Status Obstetrikus
- Abdomen
Inspeksi : Tampak membuncit, striae gravidarum (+).
Leopold I : bokong
Leopold II : punggung kanan
Leopold III : kepala
Leopold IV : 5/5 bagian
TFU: 33 cm
Denyut jantung janin: 152 kali/menit

- Genital: VT:

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Darah Rutin
Hb : 10,5 g/dL
 Leukosit : 14.610/uL
Eritrosit : 4.080.000/uL
Hematokrit : 33,2 %
MCV : 81,4 fL
MCH : 25,7 pg
MCHC : 31,6 g/dL
PLT : 345.000/uL
RDW-CV : 15,2 %
RDW-SD : 43,7 fL
PDW : 12,2 fL
MPV : 10,8 fL
P-LCR : 30,7 %
PCT : 0,37 + %
Neutrofil : 11,44/uL
Limfosit : 2.11/uL
Monosit : 630/uL
Eosinofil : 250/ uL
Basofil : 20/ uL
Neutrofil : 71,9 %
Limfosit : 19,9 %
Monosit : 5,7 %
Eosinofil : 2,3 %
Basofil : 0,2 %
GDS : 86 mg/dL

2. Urin Lengkap
Makroskopis Urine
Warna Kuning
Kejernihan Agak Keruh
Berat Jenis 1.030
Protein Urin Negatif
Reduksi Negatif
Mikroskopis Urin
Eritrosit 1-2/ LPB
Leukosit 1+: 4 / LPB
Silinder Negatif
Sel epitel 1+: 4 / LPB
Bakteri positif

3. USG
 Pemeriksaan USG pada tanggal 1 April 2016 menunjukkan adanya kehamilan
intrauterine dengan satu janin dan satu kantung gestasi, presentasi bokong, plasenta tidak
menutupi jalan lahir, detak jantung janin (+).

IV. RINGKASAN (RESUME)
Anamnesis:
Pasien wanita berusia 25 tahun datang dengan keluhan kencang-kencang sejak 5
hari lalu, hilang timbul, disertai nyeri pada perut bawah, yang timbul saat beraktivitas
seperti berjongkok atau setelah buang air kecil. Pasien juga mengeluh batuk dengan
dahak putih yang kental, tenggorokan terasa tidak enak, dan hidung tersumbat sejak 1
minggu lalu. Pasien mengatakan sedang hamil anak kedua. Anak pertama lahir secara
sectio cesarean pada Juni 2015. HPHT pada 11 Oktober 2015 dan taksiran persalinan 18
Juli 2016.

Pemeriksaan Fisik :
Pada pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan suhu 36,9C, nadi 85x/menit,
pernapasan 20x/menit, regular, tekanan darah 110/80 mmHg. Tinggi badan pasien 153 cm, berat
badan pasien 51 kg. Pada pemeriksaan umum didapatkan auskultasi paru ronkhi (+). Pada
pemeriksaan kehamilan didapat, perut membuncit dengan tinggi fundus uteri 23 cm dari simfisis
pubis. Presentasi bokong dan letak punggung di kiri. Auskultasi janin didapat denyut jantung
janin 148x/ menit.

Pemeriksaan Penunjang :
- Darah rutin: anemia
- Urin lengkap: terdapat infeksi saluran kemih
- USG: janin hidup, tunggal, presentasi bokong

VI. DAFTAR MASALAH
Diagnosis Kerja
1. ISK pada G2P1A0 gravid 24 minggu, dengan riwayat sectio cesarean kurang dari 2 tahun
2. ISPA pada G2P1A0 gravid 24 minggu, dengan riwayat sectio cesarean kurang dari 2
tahun

 VII. RENCANA PERMULAAN
a. Rencana Diagnostik: Kultur urin, USG abdomen
b. Rencana Terapi:
1. Nonmedika mentosa
- Tirah baring
2. Medikamentosa
- Amoxicillin 3 x 500 mg selama 5 hari
- Isoksuprin HCl 3 x 20 mg selama 2 hari
- Sangobion 1x1 tab selama 15 hari
- Asam folat 1x1 tab selama 30 hari

c. Rencana edukasi:
- Mengurangi aktivitas berat
- Memperbanyak minum air putih
- Menjaga hygiene daerah kewanitaan
- Mengurangi minum minuman dingin, makanan pedas dan berminyak

VII. PROGNOSA
Ibu: ad bonam
Bayi: ad bonam