PENGKAJIAN AWAL KLINIS

Disahkan oleh Kepala Puskesmas

No. Dokumen :
Wonosobo 1

No. Revisi :
SPO Tanggal Terbit :

PUSKESMAS Halaman : dr.Lilis Handayani U.

WONOSOBO I
NIP: 19690310 200212 2 003

1. Pengertian : Pengkajian Pasien adalah proses kajian kepada pasien yang meliputi
anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penujang serta kajian
sosial untuk megidenfikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien
beserta keluarga.
2. Tujuan : Agar dapat mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien
dan keluarga pasien mencakup pelayanan medis dan keperawatan.
3. Kebijakan : Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Wonosobo I No.
Y/VII/SK/14/032 tentang Pelayanan Klinis.
4. Refensi : Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas, Tahun 2011.

5. Prosedur : 1. Petugas unit pelayanan memanggil nama pasien,

2. Petugas unit pelayanan meminta nomor urut pasien,
3. Petugas unit pelayanan petugas unit pelayanan mencocokkan
nomor urut pasien dengan nomor urut yang ada di RM pasien,
4. Petugas unit pelayanan mencocokkan identitas pasien dengan
Rekam Medis,
5. Jika ada ketidaksesuaian data Petugas unit pelayanan
mengkonfirmasikan dengan sub unit pendaftaran,
6. Petugas unit pelayanan mempersilahkan pasien duduk/ berbaring
dengan nyaman,
7. Petugas unit pelayanan melakukan anamnesa,
8. Petugas unit pelayanan melakukan pemeriksaan tekanan darah
(untuk pasien dewasa),
9. Petugas unit pelayanan mengukur suhu tubuh pasien (jika ada
indikasi),
10. Petugas unit pelayanan menghitung nadi dan pernafasan pasien
(jika ada indikasi),
11. Petugas unit pelayanan melakukan pemeriksaan fisik sesuai
dengan kebutuhan dan kondisi pasien,
12. Bila memerlukan pemeriksaan penunjang petugas unit pelayanan
mengantar pasien ke unit penunjang diagnostik,
13. Petugas unit pelayanan mengumpulkan data Pengkajian dan
penunjang,
14. Petugas unit pelayanan mencatat hasil kajian dalam catatan
 medik/ form RM pasien.
6. Unit Terkait : Unit Pendaftaran dan semua Unit Pelayanan

9. RekamanHistorisPerubahan

No Isi Dokumen Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan

1. Petugas unit pelayanan Petugas unit pelayanan 10 Oktober 2014
melakukan pemeriksaan melakukan pemeriksaan
tekanan darah tekanan darah (untuk pasien
dewasa)
 PENGKAJIAN AWAL KLINIS
No. Dokumen :

No. Revisi :
DAFTAR Tanggal Terbit :
TILIK
Halaman :
PUSKESMAS
WONOSOBO 1

Langkah Kegiatan Tidak

Ya Tidak
APAKAH Berlaku
1. Petugas unit pelayanan memanggil nama pasien,
2. Petugas unit pelayanan meminta nomor urut pasien,
3. Petugas unit pelayanan petugas unit pelayanan mencocokkan
nomor urut pasien dengan nomor urut yang ada di RM pasien,
4. Petugas unit pelayanan mencocokkan identitas pasien dengan
Rekam Medis,
5. Jika ada ketidaksesuaian data Petugas unit pelayanan
mengkonfirmasikan dengan sub unit pendaftaran,
6. Petugas unit pelayanan mempersilahkan pasien duduk/ berbaring
dengan nyaman,
7. Petugas unit pelayanan melakukan anamnesa,
8. Petugas unit pelayanan melakukan pemeriksaan tekanan darah
(untuk pasien dewasa),
9. Petugas unit pelayanan mengukur suhu tubuh pasien (jika ada
indikasi),
10. Petugas unit pelayanan menghitung nadi dan pernafasan pasien
(jika ada indikasi),
11. Petugas unit pelayanan melakukan pemeriksaan fisik sesuai
dengan kebutuhan dan kondisi pasien,
12. Bila memerlukan pemeriksaan penunjang Petugas unit pelayanan
mengantar pasien ke unit penunjang diagnostik,
13. Petugas unit pelayanan mengumpulkan data Pengkajian dan
penunjang,
14. Petugas unit pelayanan mencatat hasil kajian dalam catatan
medik/ form RM pasien.
Jumlah
Compliance rate (CR)
.
Observer Tindakan
....
NIP: ............