Anda di halaman 1dari 10

C304

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI


UNIVERSITAS TANJUNGPURA
COMMUNITY DEVELOPMENT & OUTREACHING
Komp. Gedung Rektorat Universitas Tanjungpura
Jalan Jalan Prof. Dr. H. Hadari Nawawi Pontianak Kalimantan Barat 78124
Facebook : Comdev & Outreaching Universitas Tanjungpura HP. 08115705975
e-mail:comdev.untan@yahoo.com

DAFTAR CEK KELENGKAPAN


BEASISWA PARSIAL BUMN
BANTUAN DANA RISET
MAHASISWA UNIVERSITAS TANJUNGPURA

Formulir Pendaftaran
Pas Foto terbaru ukuran 3 x 4 (2 lembar)
Essay
Ringkasan Penelitian
Surat rekomendasi Dosen PA/Pembimbing Skripsi
Surat keterangan tidak mendapat beasiswa lain
Transkrip Nilai
Desain atau Proposal penelitian yang telah ditandatangani oleh Pembimbing I
dan II
Fotocopy surat keterangan telah menyelesaikan seminar proposal yang telah
dilegalisir Fakultas/Kasubag Akademik.
Surat Keterangan Jumlah Penghasilan Orang Tua dari Instansi Tempat Bekerja
atau Kepala Desa (harus ada nominal rupiah)
Formulir Pendaftaran dikumpulkan sesuai tenggat waktu yang telah ditentukan

Beri tanda chek list () apabila sudah dilengkapi, susun berkas sesuai urutannya, dan
masukkan dalam map sesuai warna fakultas
C304
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
COMMUNITY DEVELOPMENT & OUTREACHING
Komp. Gedung Rektorat Universitas Tanjungpura
Jalan Jalan Prof. Dr. H. Hadari Nawawi Pontianak Kalimantan Barat 78124
Facebook : Comdev & Outreaching Universitas Tanjungpura HP. 08115705975
e-mail:comdev.untan@yahoo.com

FORMULIR APLIKASI
BEASISWA PARSIAL BUMN BANTUAN DANA RISET
MAHASISWA UNIVERSITAS TANJUNGPURA

Nama/Jenis Kelamin :
Tempat, Tanggal Lahir :
NIM dan IPK :
Program Studi :
Angkatan :
Alamat Sekarang :

Desa :
Kec :
Kab :
Telepon/HP :
Asal Sekolah :
Alamat Sekolah :

Desa :
Kec :
Kab :
Nama Orang Tua/Wali
a. Ayah :
b. Ibu :
c. Wali :
Alamat Orang Tua/wali
a. Ayah :
b. Ibu :
c. Wali :
Pekerjaan Orang Tua/Wali
a. Ayah :
b. Ibu :
c. Wali :
C304
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
COMMUNITY DEVELOPMENT & OUTREACHING
Komp. Gedung Rektorat Universitas Tanjungpura
Jalan Jalan Prof. Dr. H. Hadari Nawawi Pontianak Kalimantan Barat 78124
Facebook : Comdev & Outreaching Universitas Tanjungpura HP. 08115705975
e-mail:comdev.untan@yahoo.com

Penghasilan Orang Tua


a. Ayah : /bulan

b. Ibu : /bulan

c. Wali : /bulan

PRESTASI DAN ORGANISASI SELAMA KULIAH

Prestasi Akademik (Selama Kuliah)**

1. Tahun
2. Tahun
3. Tahun

Prestasi Non Akademik (Selama Kuliah)**

1. Tahun
2. Tahun
3. Tahun

Organisasi yang diikuti (Selama Kuliah)**

1. Tahun
2. Tahun
3. Tahun
* coret yang tidak perlu

** boleh menambah halaman baru disertai fotokopi sertifikat/piagam

Isi dengan tulisan tangan dan huruf cetak tinta hitam


C304
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
COMMUNITY DEVELOPMENT & OUTREACHING
Komp. Gedung Rektorat Universitas Tanjungpura
Jalan Jalan Prof. Dr. H. Hadari Nawawi Pontianak Kalimantan Barat 78124
Facebook : Comdev & Outreaching Universitas Tanjungpura HP. 08115705975
e-mail:comdev.untan@yahoo.com

Lokasi Penelitian : ___________________________________________________________


___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Jadwal Penelitian :

Bulan .....................................T.A. ............../.............


Kegiatan

Seminar Proposal
Penentuan Sampel Data
Pelaksanaan
sampling/perlakuan/lapangan
Analisis data
Penulisan Skripsi
Sidang

Manfaat Penelitian :

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Tulis ulang pernyataan berikut:

Saya menyatakan bahwa penelitian yang saya lakukan belum pernah dilakukan oleh orang
lain dan saya bersedia menyelesaikan, melaporkan penelitian/penulisan skripsi sesuai jadwal
di atas serta mempresentasikan hasil penelitian pada seminar ilmiah yang diselenggarakan
oleh Unit Comdev & Outreaching Untan.

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Isi dengan tulisan tangan dan huruf cetak tinta hitam


C304
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
COMMUNITY DEVELOPMENT & OUTREACHING
Komp. Gedung Rektorat Universitas Tanjungpura
Jalan Jalan Prof. Dr. H. Hadari Nawawi Pontianak Kalimantan Barat 78124
Facebook : Comdev & Outreaching Universitas Tanjungpura HP. 08115705975
e-mail:comdev.untan@yahoo.com

RINCIAN PENGGUNAAN DANA

No Item Satuan Jumlah

Pontianak, ______________20
Mengetahui, Tertanda,
Pembimbing Skripsi

______________________ ______________________
NIP. NIM.
C304
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
COMMUNITY DEVELOPMENT & OUTREACHING
Komp. Gedung Rektorat Universitas Tanjungpura
Jalan Jalan Prof. Dr. H. Hadari Nawawi Pontianak Kalimantan Barat 78124
Facebook : Comdev & Outreaching Universitas Tanjungpura HP. 08115705975
e-mail:comdev.untan@yahoo.com

SURAT REKOMENDASI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Pembimbing Akademik/Pembimbing Skripsi *
Memebrikan rekomendasis kepada
Nama :
NIM :
Judul Penelitian : __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Untuk mendapatkan beasiswa parsial BUMN Bantuan Dana Riset sesuai penelitian
yang saya berikan (bubuhi tanda checklist ( ) pada kolom penilaian) :

Kriteria Baik Sekali Baik Cukup Buruk Buruk Sekali


Kreativitas
Kejujuran
Kesopanan
Kemandirian
Tanggung jawab
Catatan lain : ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Demikian surat rekomendasi ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pontianak, ____________________20
Tertanda,

____________________
NIP.
*Coret yang tidak perlu

Isi dengan tulisan tangan dan huruf cetak tinta hitam


C304
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
COMMUNITY DEVELOPMENT & OUTREACHING
Komp. Gedung Rektorat Universitas Tanjungpura
Jalan Jalan Prof. Dr. H. Hadari Nawawi Pontianak Kalimantan Barat 78124
Facebook : Comdev & Outreaching Universitas Tanjungpura HP. 08115705975
e-mail:comdev.untan@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA LAIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :

NIM :

Menyatakan tidak sedang mendapatkan beasiswa pada tahun akeademik ........./......... Apabila
saya terbukti mendapatkan beasiswa lain di Lingkungan Universitas Tanjungpura selain
beasiswa parsial BUMN Bantuan Dana Riset ini, saya bersedia mengembalikan dana
beasiswa yang sudah diterima, baik beasiswa parsial bantuan dana riset maupun beasiswa lain
yang dimaksud.

Pontianak, ______________20
Mengetahui, Tertanda,
Kasubbag. Kemahasiswaan
dan Alumni Fakultas

_____________________ _____________________
NIP. NIM.

Wakil Dekan III Fakultas

_____________________
NIP.

Isi dengan tulisan tangan dan huruf cetak tinta hitam


C304
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
COMMUNITY DEVELOPMENT & OUTREACHING
Komp. Gedung Rektorat Universitas Tanjungpura
Jalan Jalan Prof. Dr. H. Hadari Nawawi Pontianak Kalimantan Barat 78124
Facebook : Comdev & Outreaching Universitas Tanjungpura HP. 08115705975
e-mail:comdev.untan@yahoo.com

ESSAY SINGKAT

Buatlah essay singkat mengapa Saudara layak mendapatkan beasiswa ini, motivasi Saudara,
dan penggunaan beasiswa ini (maksimum 200 kata)!

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Pontianak, ________________20
Tertanda,

_________________________
NIM

Isi dengan tulisan tangan dan huruf cetak tinta hitam


C304
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
COMMUNITY DEVELOPMENT & OUTREACHING
Komp. Gedung Rektorat Universitas Tanjungpura
Jalan Jalan Prof. Dr. H. Hadari Nawawi Pontianak Kalimantan Barat 78124
Facebook : Comdev & Outreaching Universitas Tanjungpura HP. 08115705975
e-mail:comdev.untan@yahoo.com

RINGKASAN PENELITIAN

Judul Penelitian :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Ringkasan Penelitian (maksimum 250 kata) :


___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Isi dengan tulisan tangan dan huruf cetak tinta hitam


C304
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
COMMUNITY DEVELOPMENT & OUTREACHING
Komp. Gedung Rektorat Universitas Tanjungpura
Jalan Jalan Prof. Dr. H. Hadari Nawawi Pontianak Kalimantan Barat 78124
Facebook : Comdev & Outreaching Universitas Tanjungpura HP. 08115705975
e-mail:comdev.untan@yahoo.com