FORMULIR PERSETUJUAN

MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Kepada Yth.
Nama saya Naning Alviera, mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan
Universitas Hasanuddin Makassar.
Saya akan melakukan penelitian dengan judul hubungan gaya hidup dengan
Kejadian Obesitas Pada wanita Usia Dewasa di wilayah kerja Puskesmas Kassi-Kassi
Makassar .
Untuk keperluan diatas saya mohon kesediaan Ibu/Saudari untuk mengisi kuesioner
dengan sejujur-jujurnya. Semua data yang dikumpulkan akan dirahasiakan dan tanpa
nama.
Partisipasi Ibu/Saudari adalah secara sukarela, tanpa adanya paksaan. Bila berkenan
menjadi responden. Silahkan menandatangani kolom yang telah disediakan.
Atas partisipasi Ibu/Saudara saya ucapkan terima kasih.
Tanda Tangan:

Tanggal :
No./Initial Respon :

FORMULIR BIODATA

Kelurahan : .. Nama : .
RW / RK : .. Tgl lahir : .. Umur : tahun
Alamat : ...........
Pekerjaan : ...
Pendidikan : .
Status Perkawinan : .
Tlp Rumah : .
Nama Kepala Keluarga : .
Pengukuran TB : cm BB : Kg IMT :
 PERTANYAAN GAYA HIDUP (LIFESTYLE)
LIVING LONG AND HEALTHY SELF TEST

Petunjuk : Lingkarilah angka-angka yag berada disebelah kanan untuk setiap pertanyaan
yang menunjukan lifestyle anda
1. Merokok
A. Tidak pernah merokok atau telah berhenti lebih dari 15 tahun yang lalu 0
B. Mantan perokok, telah berhenti 5 sampai 15 tahun 3
C. Mantan perokok, telah berhenti 5 tahun terakhir 5
D. Merokok, kurang dari 20 batang rokok perhari 9
E. Merokok, 20 samapi 40 batang rokok perhari 12
F. Merokok, lebih dari 40 batang perhari 15

2. Intake minuman
Alcohol : Seberapa banyak minuman beralkohol yang anda komsumsi? (standar minuman
beralkohol mengandung 14 ml etanol yang ditemukan dalam 341 ml bir, 114-142 ml
segelas anggur atau 28,4 ml).
A. Tidak pernah mengkomsumsi alkohol 0
B. Kurang dari sekali seminggu 2
C. 1 sampai 6 kali perminggu 4
D. Sekali dalam sehari 7
E. 2 sampai 3 kali perhari 9
F. Lebih dari 3 kali perhari 13

Kopi : berapa cangkir ( 179 ml )kopi yang anda minum?

A. Tidak pernah minum kopi 0
B. Kurang dari sekali perminggu 1
C. 1 sampai 6 kali perminggu 2
D. Sekali dalam sehari 3
E. 2 sampai 4 kali sehari 4
F. Lebih dari 4 kali perhari 6

Air: berapa gelas (227 ml) air yang anda minum perhari?
A. Lebih dari 6 gelas perhari 0
B. 4 sampai 6 gelas perhari 1
C. Kurang dari 3 gelas perhari 4

3. Diet
Catatan: catatlah dengan hati-hati porsi/ukuran pada saat menjawab pertanyaan .
Disamping itu, masukkan jumlah-jumlah yang digunakan dalam masakan dan hidangan
campuran.
Sayur-sayuran dan buah-buahan ( sampai 1 cangkir)
5 atau lebih setiap hari 0
2 sampai 4 kali setiap hari 2
 1 kali atau kurang setiap hari 3

Padi-padian ( roti, bubur, nasi, jagung) atau karbohidrat kompleks atau tepung-tepungan
seperti umbi-umbian (singkong, ubi jalar, kentang), sagu mie dll.
6 kali atau lebih setiap hari 0
3 sampai 5 kali setiap hari 2
2 kali atau kurang setiap hari 3

Daging (daging kerbau, babi, domba, sapi), tidak termasuk ikan atau unggas (ayam,
itik, angsa) 85 gram
Atau dalam bentuk hidangan makanan seperti coto , konro, kikil, pallu basah, dll
Jarang atau tidak pernah mengkomsumsi 0
Kurang dari sekali dalam seminggu 2
1 sampai 4 kali seminggu 3
5 sampai 6 kali seminggu 5
Setiap hari 7

Keju (tidak termasuk keju berlemak rendah), 28,4 gram atau makanan yang
menggunakan minyak, santan.
Jarang atau tidak pernah mengkomsumsi 0
Kurang dari sekali perhari 1
Lebih dari sekali perhari 2

Susu (bukan yang berlemak rendah /low fat), atau the manis 1 cangkir
Jarang atau tidak pernah mengkomsumsi 0
Kurang dari sekali perhari 1
Lebih dari sekali perhari 2

Telur (termasuk kuning telurnya) 1 butir

Jarang atau tidak pernah mengkomsumsi 0
1 sampai 2 kali perminggu 1
3 sampai 4 kali perminggu 2
Lebih dari 4 kali perminggu 3

4. Latihan fisik/fitnes
Diluar dari kerja normal atau tanggung jawab anda sehari-hari, seberapa sering anda
melakukan latihan fisik yang cukup meningkatkan pernafasan dan denyut jantung
anda,dan membuat anda berkeringat, paling sedikit 20 menit seperti berjalan, bersepeda,
berenanag, jogging, senam aerobic, dll?
A. 5 kali atau lebih perminggu 0
B. 3 sampai 4 kali perminggu 1
C. 1 samapi 2 kali perminggu 3
D. Kurang dari 1 kali perminggu 7
 E. Jarang atau tidak pernah 10

5. Seberapa besar berat badan anda?

A. Hampiar ideal 0
B. Lebih 10% 2
C. Lebih 11 sampai 25% 5
D. Lebih 26 sampai 40% 7
E. Lebih dari 40% 10

6. Kesehatan mental/social/spiritual
A. Secara umum ,seberapa puas anda dengan hidup anda?
Pada umumnya puas 0
Tidak sepenuhnya puas (sebagian) 1

Pada umumnya kecewa 3

B. Dalam waktu sehari semalam berapa jam anda habiskan waktu untuk tidur
5 sampai 7 jam dalam sehari semalam 0
4 sampai 6 jam dalam sehari semalam 1
Kurang dari 4 jam dalam sehari semalam 3

C. Seberapa sering anda merasa kurang istrahat sehingga anda tidak dapat efisien
dalam bekerja?
Kurang dari mingguan 0
Biasanya satu malam dalam seminggu 1
2 atau 3 malam perminggu 2
4 malam atau lebih perminggu 3

D. Bagaimana anda mendeskripsikan stress dan emosional yang anda alami, yaitu:
Dalam pekerjaan anda :
Mengalami stress pada tingkat yang rata-rata atau rendah 0
Mengalami beberapa kali stress tetapi saya mampu mengatasinya 1
Mengalami beberapa kali stress dan seringkali saya tidak mampu 3
Mengatasinya

Di rumah anda ;
Mengalami stress pada tingkat yang rata-rata atau rendah 0
Mengalami beberapa kali stress tetapi saya mampu mengatasinya 1
Mengalami beberapa kali stress dan seringkali saya tidak mampu 3
mengatasinya
 E. Apakah anda pernah kehilangan seseorang atau keadaan tidak beruntung
sebelunmnya ? (misalnya bercerai, berpisah, kematian orang terdekat, kehilangan
pekerjaan, kecacatan)
Tidak 0
Ya, satu kehilangan/masalah yang sangat serius 2
Ya, 2 atau lebih kehilangan/masalah yang sangat serius 4

F. Berapa banyak teman dan rekan yang dekat dengan anda? (orang yang anda rasa
menyenangkan, dapat menjadi teman curhat tentang hal-hal pribadi, dan dapat
memberi pertolonga ketika dibutuhkan ).
10 atau lebih 0
5 sampai 9 1
1 sampai 4 2
Tidak ada 3
G. Bagaimana anda menggambarkan kesehatan spiritual anda ?
Baik sampai sangat baik 0
Kurang sampai sedikit 2
sangat sedikit 4

7. Faktor personal
A. Diantara rekan terdekat anda (orang tua, kakek/nenek, om, tante)berapa orang
yang meninggal akibat penyakit jantung atau kanker sebelum usia 60 tahun :
Tidak ada 0
1 2
2 atau lebih 5

B. Seberapa sering (dalam persen) anda duduk ketika berkendaraan atau dalam
perjalanan? (bila perjalanan dalam 24 jam)
100% 0
50-99% 2
25-49% 4
Kurang dari 25% 6

C. Seberapa sering anda mengunjungi dokter untuk check-up/pemerksaan fisik?

Minimal sekali dalam setahun 0
Hanya sekali dalam 3 tahun 2
Hanya sekali dalam 5 tahun 4

D. Tekanan darah anda:

Rendah atau normal (kurang dari 120/80 mm/hg) 0
Batas normal (120/80 sampai 139/89 mm/hg) 3
Agak tinggi (140/90 mm/hg sampai 159/94 mm/hg) 8
Sangat tinggi (160/95 dan lebih tinggi lagi) 12
E. Berat badan yang Anda rasakan berdasarkan asupan makanan yang anda
komsumsi :
Kurang
0
Dalam batas normal 3
Cukup berat 8
Sangat berat 12