FORMAT PENGKAJIAN GAWAT DARURAT

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. E. H DENGAN BRONCHOPNEUMONIA DI RUANGAN

ICU RSU BETHESDA TOMOHONN

1. Identitas klien
Nama : Ny. E. H
Umur : 45 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Kr. Protestan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Suku / bangsa : Minahasa/Indonesia
Alamat : Roong lingkungan III, Tondano
Tanggal MRS / jam : 26 April 2016 / 10.00
Tanggal pengkajian / jam : 27 April 2016 / 09.00
Diagnosa medik : Bronchopneumonia
No RM : 725908

2. Primary survey
Airway : Terdapat secret, bunyi nafas wheezing

Breathing : sesak nafas, Respirasi 29 x/m

Circulation : Tekanan darah 120/80 mmHg, Nadi 95 x/m, Suhu badan 38.6 0C, akral hangat,
turgor kulit baik

Disability : Kesadaran compos mentis,GCS 15 (M.6 V.5 E.4),

Exposure : tidak terdapat jejas

3. Secondary survey
Keadaan umum : Tampak sulit bernafas, lemas, gelisah
Keluhan utama : Sesak nafas

Riwayat Kesehatan Sekarang : Klien dibawa ke ICU dengan keluhan merasa sesak nafas ,
batuk berdahak sejak 3 hari,pusing dan demam

Riwayat Kesehatan Dahulu : Klien mengatakan pernah dirawat dengan masalah yang sama

Riwayat Kesehatan Keluarga : Klien mengatakan di keluarga tidak ada riwayat penyakit
menurun
AMPLE (Allergy, Medication, Past illness, Last meal, Event leading) : Klien mengatakan
tidak ada alergi, tidak ada obat yang sering digunakan, penyakit masa lalu penyakit yang sama,
makanan yang dimakan nasi, ikan dan sayur, klien merasa sesak dan batuk sejak 3 hari, demam
kemudian di bawa ke rumah sakit dan masuk ruangan ICU

TTV : TD : 120/80 mmHg N : 95 x/m

RR : 29 x/m SB : 38.6 0C

Pemeriksaan fisik
(data terfokus) Sistem pernafasan : Frekuensi nafas 29/m, nafas cepat pernafasan dada,
bunyi nafas wheezing, terdapat secret, bentuk dada simetris.

Pemeriksaan penunjang : 26 April 2016

Pemeriksaan WBC 12,82 (H)
Neu 90.5 (H)
Lym 4.7 (L)
RBC 2.61 (L)
HGB 6.4 (L)
HCT 20.6 (L)

Pengobatan : Ceftriaxone 2x1 gr

PCT 3x1
 FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS SARIPUTRA NDONESIA TOMOHON

KLASIFIKASI DATA

NO DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

Klien mengatakan sesak nafas, demam Klien tampak sesak, bunyi nafas wheezing, nafas
cepat, Respirasi 29x/m, terabah hangat, SB 38.60C

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SARIPUTRA NDONESIA TOMOHON
PATOFLOW/PENYIMPANGAN KDM
 FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SARIPUTRA NDONESIA TOMOHON
ANALISA DATA
NO DATA ETHIOLOGI MASALAH
1 DS : Klien mengatakan sesak nafas Kuman berlebihan di bronkus Bersihan jalan nafas tidak efektif
DO : Klien tampak sesak nafas,
bunyi nafas wheezing, nafas cepat, Proses peradangan
R: 29 x/m.
Akumulasi secret di bronkus

2. Kuman berlebihan di bronkus Hipertermia

DS : Klien mengatakan demam
DO : klien terabah hangat, SB Proses peradangan
38.60C

FAKULTAS KEPERAWATAN
 UNIVERSITAS SARIPUTRA NDONESIA TOMOHON

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA : Ny E H
RUMAH SAKIT : RSU BETHESDA TOMOHON
RUANG/KAMAR : ICU
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi sputum
2. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi

FAKULTAS KEPERAWATAN
 UNIVERSITAS SARIPUTRA NDONESIA TOMOHON

INTERVENSI (NursingCare Plan)

NAMA PASIEN : NY. E H RUANGAN: ICU NO RM : 725908

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas berhubungan dengan
peningkatan produksi sputum
2.
Hipertermi berhubungan
dengan proses infeksi
Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji pola nafas dan
keperawatan selama 3 x 24 frekuensi pernafasan
jam jalan nafas menjadi 2. Kaji KU dan vital sign
bersih 3. Berikan posisi yang
Kriteria: nyaman
Suara nafas 4. Ajarkan cara batuk
bersih wheezing efektif
Sekret di jalan 5. Kolaborasi dengan
nafas bersih dokter dalam pemberian
Tidak ada terapi obat dan oksigen
sianosis
1. Kaji KU dan VS
Setelah dilakukan asuhan 2. Observasi suhu tubuh klien
keperawatan selama 3 x 24 3. Anjurkan banyak minum air
jam suhu tubuh kembali putih
normal dengan kriteri 4. Beri kompres hangat
hasil : klien mengatkan 5. Kolaborasi dengan dokter
tidak demam, suhu tubuh dalam pemberian antipiretik
dalam batas normal

FAKULTAS KEPERAWATAN
 UNIVERSITAS SARIPUTRA NDONESIA TOMOHON

ASUHAN KEPEAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. E H RUANGAN: ICU NO RM : 725908

NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI NAMA

KEPERAWATAN JELAS
1. DX 1 1. Kaji pola nafas dan S : Klien mengatakan sesak Rolan
frekuensi berkurang
pernafasan, pola O : Ku tampak sakit sedang,
nafas klien cepat,
R 22 x/m, terpasang O2 nasal
pernafasan dada, R
29 x/m canul 2 l/m
2. Kaji KU dan vital A : Masalah teratasi sebagian
sign, Ku tampak P : Lanjutkan intervensi
sakit sedang, TD
120/80 mmHG, R
29 x/m, N 95x/m,
SB 38.6 0C
3. Diberi posisi
2. DX 2 semifowler Rolan
4. Klien mampu S : Klien mengatakan sudah
melakukan batuk tidak panas
efektif O : sudah tidak terabah
5. Memberikan terapi hangat Sb : 36.5 0C
O2 nasal canul 2 A : Masalah teratasi
L/m
P:-
1. Kaji KU dan vital
sign, Ku tampak
sakit sedang, TD
120/80 mmHG, R
29 x/m, N 95x/m,
SB 38.60C
2. Diobservasi suhu
tubuh klien SB
38.60C
3. Dianjurkan banyak
minum air putih
4. Diberi kompres
hangat
5. Melayani
pemberian PCT
dan ceftriaxone inj