ANAMNESIS

I. DATOS GENERALES:
ro.
Fecha : Historia Clnica N :
Apellidos y Nombres :
Fecha de Nacimiento : Edad :
Lugar de Nacimiento : Procedencia :
Grado de Instruccin : Institucin Educativa :
Domicilio : Telfono :
Informante : Profesional :

II. COMPOSICIN FAMILIAR

VNCULO NOMBRE EDAD OCUPACIN/HORARIO
Padre
Madre
Hermano/a

III. MOTIVO DE CONSULTA

- Diagnsticos previos
- Describir las principales
dificultades de paciente:
En qu consisten?
Desde cundo se
presentan?
Dnde se presentan?
Cuando se presentan?
Cmo han
evolucionado las
dificultades?
Intentos de Solucin
Antecedentes
personales
significativos.

ADCH/adch
IV. HISTORIA EVOLUTIVA
- Pre; peri; post natal
- Historia mdica:
Accidentes/Enfermedades
- Desarrollo neuromuscular:
Levantar cabeza;
sentarse; pararse;
caminar.
- Desarrollo del Lenguaje:
Pragmtica; semntica,
sintaxis; fonologa
- Historia de la habilidad
para hablar, de lenguaje y
visin
- Hbitos: Sueo,
alimentacin, esfnter,
higiene.
- Escolaridad:
Evolucin/adaptacin
- Juego/Disciplina
- Psicosexualidad
- Experiencia laboral
- Actitudes/opinin de la
familia con relacin al
paciente
- Antecedentes familiares
- Descripcin del
ambiente/dinmica de
familia.

V. IMPRESIN DIAGNSTICA

VI. RECOMENDACIONES
E. Neuropeditrica E. Psicomotricidad Funcional E. Motricidad Orofacial
E. Psicolgica E. Integracin Sensorial Otras
E. Lenguaje E. Postural
E. Aprendizaje E. Ocupacional

EXAMINADOR

ADCH/adch