Anda di halaman 1dari 3

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI PADANG


PROGRAM PENGALAMAN LAPANGAN SM3T
Kampus UNP Air Tawar Padang 25131

INSTRUMEN PEMBINAAN SM-3T ANGKATAN IV DI LOKASI TAHUN 2014


A. Petunjuk
1. Instrumen ini harus dibawa saat melakukan pembinaan ke lokasi sekolah pengabdian.
2. Isi instrumen ini dengan lengkap sesuai dengan kondisi lapangan yang saudara temui.
3. Kembalikan lagi instrumen yang telah diisi ke pengelola kegiatan setelah kembali dari
lokasi.
B. Tim Pembinaan
1. Identitas Tim
a. Nama : Prof. Dr. Agus Irianto.
b. NIP : 19540830 198003 1 001
c. Pangkat/Gol. : Pembina Utama Madya/ IV.d
2. Waktu Supervisi
a. Tanggal berangkat : 27 April 2015
b. Tanggal kembali : 29 April 2015
3. Sekolah yang di datangi
a. Nama Sekolah : .
b. Alamat : .
.
.
.
c. Nama Kepala Sekolah : .
d. No Telp. Kepsek : .
e. Jumlah Mhs SM3T : .
f. Jumlah guru di sekolah : .
g. Jumlah prodi : .
h. Jumlah siswa : .
i. Jumlah kelas : .
j. Apakah ada daftar hadir Mhs SM3T: ..
k. Berapa hari mahasiswa wajib hadir ke sekolah dalam satu minggu:

4. Mahasiswa SM3T
a. Nama Mahasiswa : 1.
: 2.
b. Mengajar Pelajaran : 1.
: 2.
c. Apakah mahasiswa mengalami kesulitan? :
d. Jumlah jam mengajar perminggu : .......
e. Apakah mahasiswa membuat media? :
f. Apakah mahasiswa membuat RPP? :
g. Apakah mahasiswa membuat modul pembelajaran? :
h. Apakah mahasiswa melakukan kegiatan non teaching? :
i. Bagaimana kondisi kesehatan mahasiswa? :

Ende, April 2015


Dosen Pembina Peserta SM-3T

Prof. Dr. Agus Irianto. ....................................


NIP. 19540830 198003 1 001 ....................................

Catatan: Hal-hal lain yang belum tercantum dalam instrumen ini dapat bapak/ibu tambahkan pada halaman
berikutnya.
Testimoni di lokasi pengabdian: (Harus diisi)
Individu:
..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

Kelompok:
..

..

..

..

..

..

..

..

..