BAB.VII.

Layanan Klinis ya
Puskesmas SUMBER REJO
Kab./Kota : LAMPUNG TIMUR
Tanggal 4/7/2017
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 10 10

EP 3 5 10

EP 4 5 10
EP 5 0 10

EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 20 70 28.57%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 5 10
EP 5 0 10

EP 6 0 10
Jumlah 15 60 25.00%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

EP 6 10 10

EP 7 0 10

EP 8 5 10
Jumlah 35 80 43.75%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10

EP 3 10 10

EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10

EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 0 10

EP 3 5 10

EP 4 0 10
Jumlah 15 40 37.50%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 30 0.00%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 0 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10

EP 4 5 10
Jumlah 35 40 87.50%
KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 5 10

EP 3 0 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10

EP 2 10 10
Jumlah 15 20 75.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10

EP 3 10

EP 4 10 10

EP 5 0 10

EP 6 10 10

EP 7 0 10
EP 8 10 10
Jumlah 35 80 43.75%

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 5 10

EP 3 5 10

EP 4 0 10

EP 5 10 10
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10

EP 2 5 10
Jumlah 20 #VALUE!

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10
EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10

EP 4 0 10
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10

EP 4 10 10
EP 5 0 10

EP 6 10 10

EP 7 5 10
Jumlah 35 70 50.00%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 10 10
EP 3 10 10

EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10
EP 4 10 10

EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10

EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 10

EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor ###

Total EP 1510
CAPAIAN #VALUE!
B.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

FAKTA/ANALISIS
SK kepala Puskesmas tentang kebijakan pelayanan klinis
( BELUM ADA), SOP pendaftaran (ADA)
Bagan alur pendaftaran (ADA)

Sosialisasi SOP Pendaftaran ke petugas(TERLAKSANA),

Bukti Pelaksanaan Sosialisasi (ADA), Monitoring dan
Evaluasi pelaksanaan Prosedur Pendaftaran (BELUM
TERLAKSANA)

Papan alur pasien (ADA), Leaflet brosur tentang jenis

pelayanan dan waktu pelayanan (ADA), namun belum ada
bukti sosialisasi.
Panduan/ Prosedur Survey pelanggan (BELUM ADA)

Bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan hasil survei

dan komplain pelanggan ( BELUM ADA), Bukti pelaksanaan
tindak lanjut (BELUM ADA)
SOP identifikasi Pasien (BELUM ADA)

Media informasi ditempat pendaftaran (ADA)

Belum ada hasil Evaluasi terhadap penyampaian informasi

di tempat pendaftaran
SOP Penyampaian informasi (BELUM ADA), Brosur, leaflet,
poster tentang tarif, jenis pelayanan (ADA), Brosur
informasi tentang Rumah sakit Rujukan, ketersediaan
tempat tidur di ranap (BELUM ADA)
Logbook catatan tanggapan petugas ketika dimintai
informasi pelanggan (ADA), Hasil Evaluasi terhadap
tanggapan petugas atas permintaan informasi (BELUM
ADA)
Informasi tentang fasilitas rujukan (BELUM ADA), MOU
dengan tempat rujukan (BELUM TERLAKSANA),format MOU
sudah ada
Informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas
rujukan lain (BELUM ADA)

Informasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien (ADA)

Bukti pelaksanaan sosialisasi hak dan kewajiban Pasien

(ADA)
SOP penyampaian hak dan kewajiban Pasien kepada
pasien dan petugas (BELUM ADA)
Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan,
kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi ( BELUM
ADA)

Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran (BELUM ADA)

Proses pendaftaran pasien dilakukan dengan ramah,
responsive dan efisien
SOP koordinasi dan komunikasi dgn unit terkait (BELUM
ADA)

Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien pada petugas

(TERLAKSANA), pada Pasien (BELUM TERLAKSANA)

SOP alur pelayanan pasien (BELUM ADA), Sosialisasi SOP

alur pelayanan dan bukti sosialisasi (BELUM TERLAKSANA)
SOP Alur pelayanan Pasien (BELUM ADA),
Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal
pelayanan (ADA)

MOU dengan sarana kesehatan rujukan klinis, rujukan

diagnostik dan rujukan konsultatif (BELUM TERLAKSANA)

bukti pelaksanaan hasil identifikasi hambatan bahasa,

budaya, kebiasaan dan penghalang lain (BELUM ADA)
Bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan tsb
(BELUM ADA)
Bukti pelaksanaan tindak lanjut untuk mengatasi hambatn
tsb (BELUM ADA)

SOP Pengkajian awal klinis ( ADA)

Pesyaratan kompetensi pola ketenagaan dan kondisi

ketenagaan yang memberikaN pelayanan klinis ( BELUM
ADA), Bukti hasil evaluasi dan analisis kesesuaian tenaga
dengan kompetensinya ( BELUM ADA)
SOP Pelayanan Medis (ADA), SOP Asuhan keperawatan
(ADA), hasil monitring kepatuhan terhadap SOP ( BELUM
ADA)

SK Pelayanan klinis yang mencantumkan Keharusan

pariktisi klinis untuk tidak melakukan pengulangan yang
tidak perlu (BELUM ADA), Bukti evaluasi (belum ada)

SOP Rujukan ( ADA)

SOP Rujukan ( ADA)
SOP Persiapan pasien rujukan (ADA)
SOP Rujukan ( ADA)
SOP Rujukan dan catatan rujukan( ADA)
SOP Persiapan pasien rujukan (ADA)

SOP Rujukan ( ADA), Komunikasi dan dengan fasilitas

kesehatan sasaran rujukan (TIDAK ADA)
SOP Rujukan ( ADA), bukti catatan rujukan dalam rekam
medis (ADA)

Sop Rujukan yang memuat isi informasi rujukan (ADA),

Bukti catatan rujukan dalam rekam medis (BELUM ADA)
Perjanjian kerja sama dengan fasilitas kesehatan rujukan
( BELUM TERLAKSANA), Format MOU (ADA)

SOP Rujukan ( ADA), resume klinis pada rekam medis

pasien yang dirujuk (BELUM ADA)
SOP Rujukan ( ADA)
SOP Rujukan ( ADA)
SOP Rujukan ( ADA)

SOP Rujukan (ADA), Form monitoring pasien selama proses

rujukan (ADA)
Persyaratan kompetensi petugas yang mendampingi
pasien (ADA)

Pedoman Pelayanan Klinis ( ADA), SOP Pelayanan Klinis

( ADA), Dokumen Eksternal Dari pedoman pelayanan klinis
(ADA)
Hasil Hasil audit klinis ( BELUM ADA)
Pelaksanaan layanan sesuai panduan atau SOP (BELUM
TERLAKSANA)
Pelaksanaan layanan sesuai rencana layanan
( TERLAKSANA)

Pendokumentasian rencana dan pelaksanaan layanan klinis

dalam rekam medik ( BELUM TERLAKSANA)

catatan dalam rekam medik dalam rekam medik pasien

tentang perkembangan pasien, perubahan rencana
layanan dan pelaksanaan layanan ( TERLAKSANA)

Kelengkapan catatan dalam rekam medis tetntang

perkembangan pasien, perubahan rencana layanan dan
pelaksanaan layanan ( TIDAK LENGKAP)
Format Informed Consent ( ADA), Bukti pelaksanaan
infomed consent (ADA)

Daftat kasus- kasus gawat darurat/ resti yang biasa

ditangani ( BELUM ADA), bukti pelaksanaan pertemuan
untuk idnetifikasi gadar resti (BELUM ADA)
SK Kebjakan layanan klini gadar (BELUM ADA), SOP
penanganan pasien gadar (ADA),
SK Pelayanan klinis pasien resti ( BELUM ADA), SOP
Penaganan pasien resti (ADA)
MOU Kerja sama dengan fasilitas kesehatan rujukan
(Belum Terlaksana)

Panduan kewaspadaan unifersal ada, SOP Kewaspadaan

unifersal dan dokumen eksternal (ADA)

SK KAPUS tentang pemberian obat dan cairan intra vena

(BELUM ADA), SOP (ADA)
Pencatatan pemberian obat atau cairan intra vena (ADA),
Hasil Audit (belum ada)

Ketetapan tentang indikator klinis ( BELUM ADA)

Pemantauan dan penilaian berdasarkan indikator penilaian
(Belum TERLAKSANA)
Data hasil monitoring dan evaluasi (BELUM ADA)
Data analisis hasil monitoring dan evaluasi terhadap
capaian indikator kinerja ( BELUM ADA)
Bukti tindak lanjut terhadap capaian kinerja yang relatif
rendah (BELUM ADA)

SK kepala Puskesmas tentang identifikasi keluhan pasien

dan penanganan keluhan (BELUM ADA), SOP identifikasi
keluhan pasien dan penanganan keluhan (BELUM ADA)
SOP penanganan dan tidak lanjut keluhan (BELUM ADA)

Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut, bukti

identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut (BELUM ADA)

Dokumentasi hasil identifikasi, analisis dan tindak lanjut ,

bukti dokumentasi keluhan ( BELUM ADA)

SK kapus tentang kebijakan pelayanan klinis yang memuat

kewajiban untuk menghindari pengulangan yang tidak
perlu( BELUM ADA)., SOP (BELUM ADA)
SK kapus yang menjamin kesinambungan dalam pelayanan
( BELUM ADA), SOP (BELUM ADA)

SK kapus tentang hak dan kewajiban pasien yang

didalamnya berisi informed consent pasien (BELUM ADA),
SOP informed consent (ADA), Form informed consent
(ADA)
Petugas memberitahu tanggung jawab pasien/ keluarga
pasien terhadap penolakan tindakan
Petugas memberitahu tanggung jawab pasien/ keluarga
pasien terhadap penolakan tindakan

Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang

tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan

zs

SK tentang jenis- jenis sadasi yang dapat dilakukan di

puskesmas ( BELUM ADA),
SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai
kewenangan melakukan sadasi (BELUM ADA)
SK Tentang pemberian anastesi lokal dan sadasi
dipuskesmas (BELUM ADA), catatan rekam mediktentang
anastesi lokal dan sadasi yang diberikan dan proses
monitoringnya (ADA)
Chek List/ form monitoring (ADA, bukti pelaksanaan
monitoring status fisiologis pasien lama pemberian
anastesi lokal dan sadasi (ADA)

Bukti pencatatan dalam rekam medik (ADA)

catatan dalam rekam medis yang membuktikan

pelaksanaan kajian sebelum dilakukan pembedahan (ADA)
SOP tindakan pembedahan (BELUM ADA)
SOP tindakan pembedahan (BELUM ADA)

SOP informed consent (ADA)

SOP tindakan pembedahan (BELUM ADA)
Bukti catatan operasi dan anastesi pada rekam medik
(ADA)

SOP Tindakan pembedahan yang didalamnya juga memuat

kegiatan monitoring pada waktu pembedahan maupun
pemberian anastesi maupun sadasi (BELUM ADA), chek list
monitoring status fisiologis pasien (BELUM ADA), bukti
catatan monitoring status fisiologis pasien pada saat dan
sesudah pembedahan dan anastesi (ADA)

SK Kelpala Puskesmas tentang pelayanan klinis memuat

kewajiban untuk penyuluhan dan pendidikan pasien
( BELUM ADA), SOP penyuluhan/ pendidikan pada pasien
( BELUM ADA), bukti pelaksanaan penyuluhan pada pasien
( BELUM ADA), bukti catatan dalam rekam medik (BELUM
ADA)

Panduan penyuluhan ada pasien ( ADA), Materi penyuluhan

pada pasien (ADA), catatn penyuluhan / pendidikan pada
pasien dalam rekam medik ( ADA)
Panduan penyuluhan pada pasien (ADA), media pendidikan
dan penyuluhan pada pasien (ADA, catatan pendidikan /
penyuluhan pada pasien dalam rekam medik Penyuluhan
(ADA), bukti pencatatan edukasi/ pendidikan pasien/
keluarga (ADA),

hasil evaluasi terhadapa efektivitas penyampaian

informasi/ edukasi pada pasien (BELUM ADA)

SOP pemesanan Pemesanan Makanan, SOP Penyiapan

makanan, SOP Disribusi dan pemberian manakan pada
Pasien Rawat Inap (ADA)
SOP pemesanan Pemesanan Makanan, SOP Penyiapan
makanan, SOP Disribusi dan pemberian manakan pada
Pasien Rawat Inap (ADA)
SOP pemesanan Pemesanan Makanan, SOP Penyiapan
makanan, SOP Disribusi dan pemberian manakan pada
Pasien Rawat Inap (ADA)
Variasi pilihan makanan, Daftar Menu (ADA)
SOP Pemberian Edukasi Bila keluarga menyediakanan
makanan (ADA)

SOP Penyiapan makanan, SOP distribusi mananan

mencerminkan upaya mengurangi resiko terhadap
kontaminasi dan pembusukan
SOP Distribusi

SOP Penyimpanan makanan dan bahan makanan

mencerminkan upaya mengurangi resiko kontaminasi dan
pembusukan (BELUM ADA)

SOP Asuhan Gizi ( BELUM ADA)

SOP Asuhan Gizi ( BELUM ADA)
Monitoring Respon Pasien Terhadap Terapi Gizi ( BELUM
TERLAKSANA)
Pencatatan respon terhadap asuhan gizi dalam rekan
medis ( Belum Terlaksana)
sien (LKPP).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Membuat SK Puskesmas tentang kebijakan pelayanan klinis

Memonitoring dan mengevaluasi pelaksanaan prosedur

pendaftaran

mensosialisasi alur pendaftaran pada pasien

Membuat Panduan/ Prosedur survei pelanggan.

Melaksanakan dan melengkapi bukti pelaksanaan pertemuan

pembahasan hasil survei dan komplain pelanggan, dan
melengkapi bukti pelaksanaan tindak lanjut

Melakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi

ditempat pendaftaran

Membuat SOP penyampaian informasi, membuat brosur

tentang rumah sakit rujukan dan ketersediaan tempat tidur
ranap

membuat evaluasi petugas tanggap atau tdk trhdp informasi

yg dibutuhkan oleh pasien
Pengadaan informasi tentang fasilitas rujukan, pelaksanaan
MOU dengan fasilitas rujukan
pengadaan informasi tentang kerjasama puskesmas dengan
fasilitas rujukan lain

Perlu di perbesar dalam bentuk banner

Harus selalu di ulang kembali perbulannya agar petugas

senantiasa mengingat hak dan kewajiban pasien
membuat SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien
kepada pasien dan petugas

membuat dokumen Persyaratan kompetensi petugas, pola

ketenagaan, kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi.
Melengkapi dokumen persyaratan kompetensi petugas
pendaftaran

membuat SOP dan komunikasi antar unit kerja

pelaksanaan sosialisasi hak dan kewajiban pasienpada

pasien dan keluarga pasien

Membuat SOP alur pelayanan dan mensosialisasikannya

sda

Tampilan diperbagus

pelaksanaan MOU

melaksanakan identifikasi hambatan bahasa, budaya,

kebiasaan dan penghalang lain
mendokumentasikan upaya tindak lanjut untuk mengatasi
hambatan tsb
mendokumentasikan pelaksanaan tindak lanjut untuk
mengatasi hambtan tsb

Membuat Pesyaratan kompetensi pola ketenagaan dan

kondisi ketenagaan yang memberikaN pelayanan klinis,
Membuat catatan Bukti hasil evaluasi dan analisis
kesesuaian tenaga dengan kompetensinya

Melakukan Monitring kepatuhan terhadap SOP

Membuat SK Pelayanan klinis yang mencantumkan

Keharusan pariktisi klinis untuk tidak melakukan
pengulangan yang tidak perlu, mebuat Bukti evaluasi
Melakukan Komunikasi dan dengan fasilitas kesehatan
sasaran rujukan
Melakukan Perjanjian kerja sama dengan fasilitas kesehatan
rujukan ( BELUM TERLAKSANA)

dibuat lebih praktis form monitoring nya

Membuat Hasil Hasil audit klinis

Melaksanakan layanan sesuai panduan atau SOP

Pendokumentasian rencana dan pelaksanaan layanan klinis

dalam rekam medik

Melengkapi catatan dalam rekam medis tetntang

perkembangan pasien, perubahan rencana layanan dan
pelaksanaan layanan
Membuat Daftat kasus- kasus gawat darurat/ resti yang biasa
ditangani , Menbuat bukti pelaksanaan pertemuan untuk
idnetifikasi gadar resti
Membuat SK Kebjakan layanan klini gadar,,
Membuat SK layanan klinis

Membuat MOU Kerja sama dengan fasilitas kesehatan

rujukan

Membuat SK KAPUS tentang pemberian obat dan cairan intra

vena
Membuat Hasil Audit

Membuat Ketetapan tentang indikator klinis

Melakukan Pemantauan dan penilaian berdasarkan indikator
penilaian
Monitoring layanan klinis
Membuat Data analisis hasil monitoring dan evaluasi
terhadap capaian indikator kinerja
Melakukan monitoring dan evaluasi serta tindak lanjud hasil
MONEV

Pembuatan SK dan SOP identifikasi keluhan pasien dan

penanganannya
Pembuatan SOP penanganan dan tindak lanjut keluhan

Pelaksanaan identifikasi, analisis dan tindak lanjut keluhan

pendokumentasian hasil identifikasi, analisis dan tindak

lanjut

Pembuatan SK dan SOP

Pembuatan SK dan SOP

Melengkapi bukti pelaksanaan pemberian informasi

Membuat SK tentang jenis- jenis sadasi yang dapat dilakukan

di puskesmas
Membuat SK Kepala Puskesmas tentang pelayanan klinis
memuat kewajiban untuk penyuluhan dan pendidikan
pasien, Membuat SOP penyuluhan/ pendidikan pada pasien,
Membuat bukti pelaksanaan penyuluhan pada pasien ,
Membuat bukti catatan dalam rekam medik
Merekap hasil evaluasi terhadapa efektivitas penyampaian
informasi/ edukasi pada pasien
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas : SUMBER REJO

Kab./Kota : LAMPUNG TIMUR
Tanggal : 4/7/2017
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

1. SK ttg jenis2 pemeriksaan lab ada, 2. SOP pemeriksaan lab. ada, 3. brosur ttg
EP 1 0 5 jenis2 pelayanan lab. Blm ada
1. Pola ketenagaan sdh sesuai dgn kompetensi, 2. Ketentuan jam buka pelayanan
EP 2 5 10 blm ada
EP 3 5 10 persyratan kompetensi terpenuhi
EP 4 5 10 persyaratan petugas yg melakukan interpretasi hasil sdh terpenuhi
Jumlah 15 35 42.86%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal

1. Sk dan 2. SOP permintaan pemeriksaan,penerimaan spesimen, pengambilan
EP 1 0 10 dan penyimpanan spesimen blm ada
EP 2 0 10 1. SOP/SPO pemeriksaan laboratorium blm ada
1. SOP/SPO pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium, hasil pemantauan, tindak
EP 3 0 10 lanjut pemantauan blm ada
1. SOP/SPO penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi
EP 4 0 10 blm ada
EP 5 0 10 1. SK dan 2. SOP/SPO pelayanan di luar jam kerja blm ada
1. SK dan 2. SOP/SPO pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi blm ada
EP 6 0 10
1. SK dan 2. SOP/SPO kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas blm ada
EP 7 0 10
1. SOP/SPO penggunaan alat pelindung diri, SOP/SPO pemantauan terhadap penggunaan alat
EP 8 0 10 pelindung diri blm ada
1. SOP/SPO pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, 2. SOP/SPO pengelolaan limbah hasil
EP 9 0 10 pemeriksaan laboratorium blm ada
EP 10 0 10 1. SOP/SPO pengelolaan reagen blm ada
EP 11 0 10 1. SOP/SPO pengelolaan limbah blm ada
Jumlah 0 110 0.00%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal

1. SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium, 2. SK tentang waktu
penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen (cito) blm ada
EP 1 0 10
 1. SK dan 2. SOP/SPO pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien
urgen/gawat darurat. Hasil pemantauan blm ada
EP 2 0 10
EP 3 0 10 Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium blm ada
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal

1. SOP/SPO pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, rekam medis blm ada
EP 1 0 10
1. SOP/SPO pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis: 2.Penetapan nilai ambang kritis
EP 2 0 10 untuk tiap tes blm ada
1. SOP/SPO pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, rekam medis blm ada
EP 3 0 10
EP 4 0 10 1. Pencatatan hasil laboratorium yang kritis blm ada
1. SOP/SPO monitoring, hasil monitoring, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan laboratorium belum ada
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal

1. SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia blm ada
EP 1 0 10
1. SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order)
EP 2 0 10 blm ada
EP 3 0 10 1. SOP/SPO penyimpanan dan distribusi reagensia blm ada
1. Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, bukti evaluasi dan tindak lanjut blm ada
EP 4 0 10
EP 5 0 10 1. SOP/SPO pelabelan blm ada
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal

1. SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium blm ada
EP 1 0 10
EP 2 0 10 Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium blm ada
EP 3 0 10 Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium blm ada
1. SOP/SPO evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut blm ada
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 1. SK dan SOP/SPO pengendalian mutu laboratorium blm ada
EP 2 0 10 1. SOP/SPO kalibrasi dan validasi instrumen belum ada
EP 3 0 10 Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi belum ada
EP 4 0 10 1. SOP/SPO perbaikan, bukti pelaksanaan perbaika blm ada.
EP 5 0 10 1. SK tentang PME, Hasil PME blm ada
EP 6 0 10 1. SOP/SPO rujukan laboratorium belum ada
1. SOP/SPO PMI dan PME, 2. Bukti pelaksanaan PMI dan PM belum ada.
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal

1.Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, 2. Bukti pelaksanaan program belum
EP 1 0 10 ada
1. Kerangka acuan program keselamatan/ keamanan laboratorium, dan Panduan Program Keselamatan
EP 2 0 10 Pasien di Puskesmas blm ada
1. SOP/SPO pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden, bukti laporanblm ada
EP 3 0 10
1. SK dan 2. SOP/SPO tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya blm ada
EP 4 0 10
1. SOP/SPO penerapan manajemen risiko laboratorium, bukti pelaksanaan manajemen risiko:
identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko belum ada
EP 5 0 10
1. SOP/SPO orientasi prosedur dan praktik keselamatan/ keamanan kerja, bukti pelaksanaan program
EP 6 0 10 orientasi belum ada
1. SOP/SPO pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru, bukti
pelaksanaan pendidikan dan pelatihan belum ada
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Belum di tanda tangan
EP 2 0 10 Belum di tanda tangan
EP 3 0 10 Belum di tanda tangan
EP 4 0 10 Belum di tanda tangan
EP 5 0 10 Belum di tanda tangan
EP 6 0 10 Belum di tanda tangan
EP 7 0 10 Belum di tanda tangan
EP 8 0 10 Belum di tanda tangan
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal

Belum di tanda tangan
EP 1 0 10
EP 2 0 10 Belum di tanda tangan
EP 3 0 10 Belum di tanda tangan
EP 4 0 10 Belum di tanda tangan
EP 5 0 10 Belum di tanda tangan
EP 6 0 10 Belum di tanda tangan
EP 7 0 10 Belum di tanda tangan
EP 8 0 10 Belum di tanda tangan
EP 9 0 10 Belum di tanda tangan
Jumlah 0 90 0.00%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Belum di tanda tangan
EP 2 0 10 Belum di tanda tangan
EP 3 0 10 Belum di tanda tangan
EP 4 0 10 Belum di tanda tangan
EP 5 0 10 Belum di tanda tangan
EP 6 0 10 Belum di tanda tangan
EP 7 0 10 Belum di tanda tangan
EP 8 0 10 Belum di tanda tangan
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Belum di tanda tangan
EP 2 0 10 Belum di tanda tangan
EP 3 0 10 Belum di tanda tangan
EP 4 0 10 Belum di tanda tangan
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Belum di tanda tangan
EP 2 0 10 Belum di tanda tangan
EP 3 0 10 Belum di tanda tangan
EP 4 0 10 Belum di tanda tangan
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Belum di tanda tangan
EP 2 0 10 Belum di tanda tangan
EP 3 0 10 Belum di tanda tangan
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Belum di tanda tangan
EP 2 0 10 Belum di tanda tangan
EP 3 0 10 Belum di tanda tangan
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Belum di tanda tangan
EP 2 0 10 Belum di tanda tangan
EP 3 0 10 Belum di tanda tangan
EP 4 0 10 Belum di tanda tangan
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Belum di tanda tangan
EP 2 0 10 Belum di tanda tangan
EP 3 0 10 Belum di tanda tangan
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Belum di tanda tangan
EP 2 0 10 Belum di tanda tangan
EP 3 0 10 Belum di tanda tangan
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Belum di tanda tangan
EP 2 0 10 Belum di tanda tangan
EP 3 0 10 Belum di tanda tangan
EP 4 0 10 Belum di tanda tangan
EP 5 0 10 Belum di tanda tangan
EP 6 0 10 Belum di tanda tangan
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Belum di tanda tangan
EP 2 0 10 Belum di tanda tangan
EP 3 0 10 Belum di tanda tangan
EP 4 0 10 Belum di tanda tangan
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Belum di tanda tangan
Belum di tanda tangan
EP 2 0 10
Belum di tanda tangan

EP 3 0 10
EP 4 0 10 Belum di tanda tangan
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal

Belum di tanda tangan

EP 1 0 10
EP 2 0 10 Belum di tanda tangan
Belum di tanda tangan

EP 3 0 10
EP 4 0 10 Belum di tanda tangan
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Belum di tanda tangan
EP 2 0 10 Belum di tanda tangan
EP 3 0 10 Belum di tanda tangan
EP 4 0 10 Belum di tanda tangan
EP 5 0 10 Belum di tanda tangan
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10

EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 445
Total EP 1715
CAPAIAN 25.87%
PLK).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

membuat Sk ttg jenis2 pelayanan lab. Membuat sop pemeriksaan lab, dan membuat
brosur ttg jenis2 pemeriksaan lab. Di pkm

membuat jadwal/jam buka pelayanan

membuat Sk dan SOP permintaan pemeriksaan,penerimaan spesimen, pengambilan

dan penyimpanan spesimen
membuat SOP/SPO pemeriksaan laboratorium.
membuat SOP/SPO pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium, hasil pemantauan,
tindak lanjut pemantauan.
membuat SOP/SPO penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil
evaluasi.
membuat SK dan SOP/SPO pelayanan di luar jam kerja.
membuat SOP/SPO pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi.

membuat SOP/SPO kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas.

membuat SOP/SPO penggunaan alat pelindung diri, SOP/SPO pemantauan terhadap penggunaan alat
pelindung diri.
membuat SOP/SPO pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP/SPO pengelolaan limbah hasil
pemeriksaan laboratorium.
membuat SOP/SPO pengelolaan reagen.
membuat SOP/SPO pengelolaan limbah.

membuat SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium, SK tentang waktu
penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen (cito).
membuat SOP/SPO pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien
urgen/gawat darurat. Hasil pemantauan.

membuat Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium.

membuat SOP/SPO pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, rekam medis.

membuat SOP/SPO pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis: penetapan nilai ambang kritis
untuk tiap tes.
membuat SOP/SPO pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, rekam medis.

membuat Pencatatan hasil laboratorium yang kritis.

membuat SOP/SPO monitoring, hasil monitoring, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai
monitoring pelaksanaan pelayanan laboratorium.

membuat SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia.

membuat SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan
order).
membuat SOP/SPO penyimpanan dan distribusi reagensia.
membuat Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, bukti evaluasi dan tindak lanjut.

membuat SOP/SPO pelabelan.

membuat SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium.

membuat Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium.

membuat Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium.
membuat SOP/SPO evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut.

membuat SK dan SOP/SPO pengendalian mutu laboratorium.

membuat SOP/SPO kalibrasi dan validasi instrumen.
membuat Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi.
membuat SOP/SPO perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan.
membuat SK tentang PME, Hasil PME.
membuat SOP/SPO rujukan laboratorium.
membuat SOP/SPO PMI dan PME, bukti pelaksanaan PMI dan PME.

membuat Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, bukti pelaksanaan program.

membuat Kerangka acuan program keselamatan/ keamanan laboratorium, dan Panduan Program
Keselamatan Pasien di Puskesmas.
membuat SOP/SPO pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden, bukti laporan.

membuat SK dan SOP/SPO tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya.

membuat SOP/SPO penerapan manajemen risiko laboratorium, bukti pelaksanaan manajemen risiko:
identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko.

membuat SOP/SPO orientasi prosedur dan praktik keselamatan/ keamanan kerja, bukti pelaksanaan
program orientasi.
membuat SOP/SPO pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru, bukti
pelaksanaan pendidikan dan pelatihan.
Pembakuan singkatan harus sama dengan pendaftaran

membuat SK tentang akses terhadap rekam medis.

pelaksanaan akses disesuaikan dgn sop
pelaksanaan akses disesuaikan dgn sop
membuat pertimbangan hak akses dgn kapuskes

membuat SK tentang isi rekam medis.

membuat bukti pelaksanaan penilaian, hasil dan tindak lanjut penilaian.
membuat SOP kerahasiaan rekam medis
membuat Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas.
membuat SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik Puskesmas.

membuat Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas memuat: perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi.

membuat Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut.

membuat SK dan SOP/SPO memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan
sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya.

membuat SOP/SPO sterilisasi.

membuat SOP/SPO pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen, SK
petugas pemantau, bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan.

membuat SOP/SPO tentang penanganan bantuan peralatan.

melengkapi Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi pelayanan klinis.

membuat SOP/SPO penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan.

membuat SOP/SPO kredensial, tim kredensial, bukti bukti sertifikasi dan lisensi.

membuat SOP/SPO peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi,

bukti pelaksanaan.

membuat SOP/SPO penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses evaluasi, hasil evaluasi dan
tindak lanjut.
membuat Bukti analisis, bukti tindak lanjut.
membuat SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis.

Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan.

mengumpulkan Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan.

membuat SOP/SPO evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti pelaksanaan evaluasi.

membuat Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan.

membuat Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis.

membuat SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai
persyaratan, bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas.

membuat Penilaian oleh tim kredensial tentang kompetensi petugas yang diberi kewenangan khusus, bukti
penilaian.
membuat SOP/SPO evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi
pelayanan klinis, bukti evaluasi dan tindak lanjut.
 BAB.IX

Puskesmas : Sumber Rejo

Kab./Kota : Lampung Timur
Tanggal : 4/7/2017
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR

Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

EP 6 10 10

EP 7 0 10

EP 8 0 10

EP 9 0 10

EP 10 0 10
Jumlah 10 100 10.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR

Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR

Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR

Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 5 10

EP 3 5 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10
EP 6 0 10

EP 7 10 10
Jumlah 20 70 28.57%

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR

Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10
EP 3 0 10

EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR

Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR

Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR

Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR

Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

EP 6 0 10

EP 7 0 10

EP 8 0 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR

Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10
EP 3 0 10

EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 30
Total EP 580
CAPAIAN 5.17%
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK)

FAKTA/ANALISIS

belum dibuat SK ttg kewajiban tenaga klinis ddlm

peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
belum dbuat pemilihan dan penetapan indikator mutu
klinis dipuskesmas
belum dilakuan pengumpulan data, analisis, pelaporan
pencapaian indikator mutu klinis.
belum dilakukan Evaluasi dan tindak lanjut hasil monitoring dan
penilaian mutu klinis.
belum dilaksanakan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan
KTD, KPC, KNC.
SK sudah dibuat dan sudah dibuat SOP/SPO penanganan KTD,
KTC, KPC, KNC.
belum melaksanakan Analisis dan tindak lanjut jika terjadi KTD,
KPC, KNC.
belum dibuat SK tentang penerapan manajemen risiko klinis,
Panduan Manajemen risiko klinis, bukti identifikasi risiko,
analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal
dilakukan FMEA untuk satu kasus).

belum melaksankan Analisis risiko dan upaya meminimalkan

risiko.
belum membuat Kerangka acuan, Perencanaan Program
keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan
tindak lanjut.

belum melaksanakan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan

klinis, bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut berdasarkan
pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan

belum melaksanakan budaya mutu dan keselamatan pasien dalam

pelayanan.
belum dibuatSK dan SOP/SPO tentang penyusunan indikator
klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan
penilaiannya.

belum membuat Rencana peningkatan mutu dan keselamatan

pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan
sumber daya.
belum membuat Kerangka acuan, Perencanaan Program
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, Bukti
Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut.

belum membuat Rencana peningkatan mutu dan keselamatan

pasien, bukti pelaksanaan, bukti monitoing, bukti evaluasi dan
tindak lanjut.

Belum menetapkan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dengan

kriteria pemilihan yang jelas.
sudah melaksanakan Penggalangan komitmen dan sosialisasi
mutu klinis dan keselamatan pasien secara periodik

Sudah memberikan Pemahaman tentang peningkatan mutu klinis

dan keselamatan pasien pada petugas pemberi layanan klinis

belum ada Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga klinis

dalam menetapkan prioritas pelayanan yang akan diperbaiki.

sudah membuat Rencana perbaikan pelayanan klinis yang

prioritas, bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana dgn
melibatkan kapuskes
sudah ada Pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis.
sudah dibuat Evaluasi dan tindak lanjut peningkatan mutu layanan
klinis.

belum ada SK dan SPO pelayanan klinis berdasarkan prioritas

fungsi dan proses pelayanan.
belum ada pembahasan SOP layanan klinis di Puskesmasdgn
mengacu pada referensi yg jelas
belum membuat SK tentang penetapan dokumen eksternal yang
menjadi acuan dalam penyusunan standar pelayanan klinis.

belum ada SOP/SPO tentang prosedur penyusunan layanan klinis.

belum membuat dokumentasi SOP layanan klinis

belum ada SK tentang indikator mutu layanan klinis.

belum ada SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien.

belum melaksnakan pengukuran mutu layanan klinis, monitoring,

dan tindak lanjut.
belum melaksnakan pengukuran sasaran keselamatan pasien,
monitoring, dan tindak lanjut.

belum menetapkan target yang akan dicapai dari tiap indikator

mutu klinis dan keselamatan pasien.
belum membuat target pencapaian mutu klinis yang rasional di
Puskesmas berdasarkan berbagai pertimbangan.

belum ada keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis

dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk
pelayanan yang prioritas akan diperbaiki.

Belum ada pengumpulan data mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien secara periodik.
Belum ada dokumentasi pengumpulan data layanan klinis.

belum melaksankan analisis, penetapan strategi, dan penyusunan

rencana peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.
belum membuat SK semua pihak yang terlibat dalam upaya
peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien,
dengan uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi masing-masing
dalam tim.

blm membuat SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja tim.

blm membuat Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing

anggota tim.
blm membuat Rencana dan program tim peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program
kerja, monitoring, dan evaluasi.

belum dilakukan monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien yang disusun secara periodik.

belum ada analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil

monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.

belum ada analisis penyebab masalah dan hambatan peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.

belum membuat Rencana program perbaikan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien.
belum membuat Rencana program perbaikan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien.
blm ada SK tentang petugas yang bertanggung jawab untuk
pelaksanaan kegiatan yang direncanakan.

blm ada SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan

pemantauan pelaksanaan kegiatan.
blm ada pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak
lanjut terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien.
blm ada pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien.

blm ada evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien.

blm ada tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan

untuk perbaikan layanan klinis.
blm ada Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien.

blm ada SK dan SOP/SPO penyampaian informasi hasil

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.

blm ada Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan

keselamatan pasien, laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan,
dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien.

blm ada Hasil evaluasi dan tindak lanjut.

blm ada Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
s dan Keselamantan Pasien (PMPK).

REKOMENDASI

membuat SK ttg kewajiban tenaga klinis ddlm peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

membuat pemilihan dan penetapan indikator mutu klinis dipuskesmas

dilakuan pengumpulan data, analisis, pelaporan pencapaian indikator mutu klinis.

melakukan Evaluasi dan tindak lanjut hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.

belum dilaksanakan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan KTD, KPC, KNC.

Melaksanakan penanganan KTD, KTC, KPC, KNC sesuai dengan SOP yang sudah ditetapkan

melaksanakan Analisis dan tindak lanjut jika terjadi KTD, KPC, KNC.

membuat SK tentang penerapan manajemen risiko klinis, Panduan Manajemen risiko klinis, bukti identifikasi risik
analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus).

melaksanakan Analisis risiko dan upaya meminimalkan risiko.

membuat Kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tind

melaksanakan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut ber
pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan

melaksankan budaya mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan.

membuat SK dan SOP/SPO tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan
penilaiannya.

membuat Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan
daya.

membuat Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, Bukti Pelaksan
Bukti evaluasi, dan tindak lanjut.

membuat Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti monitoing, bukti evaluasi
tindak lanjut.

menetapkan dan mendokumentasikan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria pemilihan yang jelas.

Memberikan bukti penggalangan komitmen dari absensi dan dokumentasi foto

Memberikan bukti pemberian Pemahaman tentang peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien dari absensi d
dokumentasi foto

membuat Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan prioritas pelayanan yang akan
diperbaiki.

membuat Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana dgn m
kapuskes

melaksankan perbaikan pelayanan klinis.

meningkatkan mutu layanan klinis

membuat SK dan SPO pelayanan klinis berdasarkan prioritas fungsi dan proses pelayanan.

dilakukan pembahasan SOP layanan klinis di Puskesmas dgn mengacu pd referensi yg jelas
membuat SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam penyusunan standar pelayanan klin

membuatSOP/SPO tentang prosedur penyusunan layanan klinis.

membuat dokumentasi SOP layanan klinis

membuat SK tentang indikator mutu layanan klinis.

membuat SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien.

melaksanakan pengukuran mutu layanan klinis, monitoring, dan tindak lanjut.

melaksanakan pengukuran sasaran keselamatan pasien, monitoring, dan tindak lanjut.

menetapkan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien.

membuat target pencapaian mutu klinis yang rasional di Puskesmas berdasarkan berbagai pertimbangan.

melibatkan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayan
prioritas akan diperbaiki.

mengumpulkan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik.

membuat dokumentasi pengumpulan data layanan klinis.

melaksnakan analisis, penetapan strategi, dan penyusunan rencana peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasie
membuat SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien,
uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi masing-masing dalam tim.

membuat SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Uraian tugas, program k

membuat Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim.

membuat Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan p
kerja, monitoring, dan evaluasi.

Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun secara periodik.

membuat analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.

melaksanakan analisis penyebab masalah dan hambatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

membuat Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.

membuat Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.

membuat SK tentang petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan yang direncanakan.

membuat SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan.

mendokumentasikan pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring pelaksan
perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
melaksanaknpencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.

melaksanakan evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.

mendokumentasikantindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis.

membuat Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.

membuat SK dan SOP/SPO penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

membuat Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, laporan pemantauan dan ev
kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.

membuat Hasil evaluasi dan tindak lanjut.

membuat Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Keseha
Kabupaten/Kota.
 PLAN of ACTIONS
POKJA UKP

No. Kegiatan Dokumen Internal Yang Disusun

1 Sosialisasi Hak dan Kewajiban Pasien Hak dan Kewajiban Pasien

pada petugas kesehatan
Bukti Sosialisasi
2 Sosialisasi Alur Pendaftaran Pasien Bagan Alur
pada Petugas Kesehatan
Bukti Sosialisasi
3 Perbaikan Kepala Surat SOP Standar Operasional Prosedur
4 Pengadaan Media Informasi bagi SOP Penyampaian Informasi
pasien
5 Sosialisasi SOP Kewaspadaan SOP Kewaspadaan Universal
Universal
6 Pembuatan Draft SK Pelayanan Klinis SK Pelayanan Klinis

7 Monitoring kesesuaian SOP dengan SOP dan catatan evaluasi

Pelaksanaannya
AN of ACTIONS

Waktu Pelaksanaan
Penanggung Jawab
Penyusunan Dokumen Implementasi
Maret 2017 Minggu pertama Bulan April UKP

Maret 2017 Minggu pertama Bulan April

Maret 2017 Minggu pertama Bulan April UKP

Maret 2017 Minggu pertama Bulan April

Maret - April 2017 April 2017 UKP
Maret - April 2017 April 2017 UKP

April 2017 April 2017 UKP

April 2017 April 2017 UKP

April 2017 April 2017 UKP