HISTORIA CLNICA DEL DESARROLLO Y DEL APRENDIZAJE

FECHA_____________/
I.- DATOS DE IDENTIFICACIN:
______________________ ____________________ _____________________________
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Fecha de Nacimiento:___________________________Lugar________________________

Edad:____________________________aos________________________________meses

Establecimiento: ___________________________________________________________

Curso:_______________________________ Jornada:______________________________

Motivo de asistencia:________________________________________________________

Datos proporcionados por: __________________________________________________

II.- ANTECEDENTES FAMILIARES:

Grupo Familiar

Nombres Relacin Edad Escolaridad Ocupacin

Total: Adultos: Menores:

Lugar que ocupa l/la joven entre los hermanos:___________________________________

Antecedentes familiares directos, han sufrido Trastornos Emocionales, conductuales o

dificultades en los procesos de aprendizaje escolar. Cules?
_________________________________________________________________

Alteraciones en el tiempo (nacimiento/s de hermanos/s, separacin, muerte, otras).

Cules?

__________________________________________________________________

III. HISTORIA PRENATAL:

El embarazo transcurre bajo vigilancia mdica?

__________________________________________________________________

Medicamentos: SI _______ No_____

Cules?_____________________________________________________________

Durante el embarazo, la madre tuvo:

ANEMIA_____________ DIABETES_____________ HIPERTENSIN______

DESNUTRICIN______ HEMORRAGIAS_______ T. RENALES__________

TRASTORNOS. TRASTORNOS. SINTOMAS DE

CARDIACOS_________ EMOCIONALES_____ ABORTO_____________

CAIDAS_____________
OTRAS ENFERMEDADES_________________________
_

Ingesta de:

ALCOHOL___________ IRRADIACIONES______

TABACO____________ DROGAS______________

Duracin del embarazo:

DE TERMINO__________ PREMATURO_________ POSMATURO___________

IV. HISTORIA PERINATAL:

Parto: Normal_____________ Inducido_____________ Cesrea____________

Tuvo problemas la madre o el beb durante el

parto:___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Algn otro antecedente______________________________________________________

V. HISTORIA DEL DESARROLLO

Antecedentes relevantes del desarrollo motor _____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Cundo empez a hablar? (palabras, frases)_______________________________
Su lenguaje era claro y correcto? Cmo evolucion? ___________________________
_________________________________________________________________
Es diestro o zurdo?______________________________________________________
Qu cambios fsicos, conductuales o emocionales ha notado?

_________________________________________________________________
Otros aportes que se consideren relevantes_______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

VI. ANTECEDENTES PATOLGICOS

Ha necesitado evaluacin:
PSICOPEDAGGICA__________________ PSICOLGICA___________________

NEUROLGICA______________________ PSIQUITRICA___________________

OFTALMOLGICA___________________ OTORRINONARINGOLO__________
__________________________________________________________
Ha padecido:
PESTE CRISTAL________ RUBOLA_____________ PAROTIDITIS_________
TRAUMATISMOS
MENINGITIS__________ ENCEFALITIS_________
CRANERALES__________
ALERGIAS______________ HEPATITIS____________ INTOXICACIONES____

OTRAS ENFERMEDADES:________________________________________________

_________________________________________________________________________
____

Operaciones:_______________________________________________________________
Hospitalizaciones:__________________________________________________________

Problemas de Visin_____ Cules?_________________________ Usa anteojos________

Problemas de Audicin__Cules?_____________________________________________
Problemas neurolgicos como: Cefalea________ Vmitos_____Problemas del sueo:____
Prdida de conciencia:______Episodios de epilepsia__ Equilibrio__ Entumecimiento_____
Convulsiones (con o sin fiebre)________________________________________________
Otros datos importantes______________________________________________________
_________________________________________________________________________

VII. ANTECEDENTES EDUCACIONALES

Concurrencia Edad Ao Establecimiento

Jardn Infantil
Bsica
Media

Repitencia________________ ao__________ edad_____________ curso_____________

Cmo se integr a la escolaridad bsica?
_________________________________________________________________________
Cmo cree Usted que se relaciona con sus compaeros y profesores del curso?

__________________________________________________________
Cmo han sido sus relaciones en los aos anteriores (compaeros, profesores, otros)?
_________________________________________________________________________
Considera que va gusto a la escuela? Por qu?
_________________________________________________________________________
Qu cosa o situaciones le molesta ya sea en el colegio o en hogar?
_________________________________________________________________________
Cmo da a conocer sus molestias, enojo o disgustos?
_________________________________________________________________________
Lo considera demasiado inquieto, difcil de controlar, o hiperactivo?
_________________________________________________________________________
Aparentemente tolera la frustracin
_________________________________________________________________________
Usted sabe si su hijo/a estudia, cuanto tiempo le dedica a las tareas sabe, de qu forma lo
hace. ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Usted sabe los contenidos que est pasando su hijo/a

_________________________________________________________________________
Usted solicita en algn momento que su hijo/a le relate que hace durante su jornada escolar,
ya sea con quien se junta, si pone atencin en clases, que asignatura le agradan ms.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Genera instancia de poder saber cules son las expectativas que tiene su hijo/a con respecto
a su futuro.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Aporte relevante en relacin al contexto escolar.

__________________________________________________________

VIII. ACTIVIDADES RECREATIVAS

Qu actividades le gusta realizar?
_________________________________________________________________________
Preferentemente se relaciona con jvenes de su:
Edad:_______________ Ms grandes________________ Ms pequeos______________
Usted conoce su entorno ms cercano de amistades________________________________
_________________________________________________________________________

__________________________________________________________

IX. RELACIN FAMILIAR

Como es la relacin del o la joven con su:
Madre____________________________________________________________________
Padre_____________________________________________________________________
Hermanos_________________________________________________________________
Otros Familiares____________________________________________________________

Expectativas hacia l/la joven (deseos, temores, acerca del futuro del alumno y la familia)

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Nombre y firma del entrevistado (a) Nombre y firma del entrevistador (a)