Variabel Pilihan

Format tanggal
Rekam Medis
Register Nasional
Sex Laki-laki
Perempuan
Hamil/Tidak Tidak Hamil
Hamil
Status Perkawinan Menikah
Belum Menikah
Janda/Duda
Entry Point KIA
Rawat Jalan (TB, Anak, Penyakit Dalam,
IMS, lainnya.)
Rawat Inap
Praktek Swasta
Jangkauan (IDU, PSK, LSL, .)
LSM
Datang Sendiri
Lainnya, Uraikan..
Pendidikan Tidak sekolah
SD
SMP
SMU
Perguruan Tinggi
Status Pekerjaan Tidak Bekerja
Bekerja
Faktor Risiko Heteroseksual
Homoseksual
Biseksual
Perinatal
Transfusi Darah
NAPZA suntik
Lain2, uraikan ..

Infeksi Opportunistik (IO)Kandidiasis

Diare cryptosporidia
Meningitis cryptocococal
Pneumonia Pneumocystis
Cytomegalovirus
Penicilliosis
Herpes zoster
Herpes simpleks
Toxoplasmosis
 Hepatitis
Menerima ART sebelumnyYa
Tidak
Status Fungsional Kerja
Ambulatori
Baring
TB selama ART TB Paru
TB Ekstra Paru
Rejimen ART ZDV(300)+3TC(15
ZDV(300)+3TC(15

TDF(300)+3TC(15
TDF(300)+3TC(15
TDF(300)+FTC(20
TDF(300)+FTC(20
ZDV(100)+3TC(15
ZDV(100)+3TC(15

ABC(300)+3TC(15
ABC(300)+3TC(15
TDF(300)+3TC(150)
TDF(300)+FTC(200)
d4T(30)+3TC(150)+
ZDV(300)+3TC(150)
Alasan Substitusi/Switch Toksisitas/efek samping
Hamil
Risiko hamil
TB baru
Ada obat baru
Stok obat habis
Alasan lain (uraikan)
Alasan hanya untuk SWITGagal pengobatan secara klinis
Gagal imunologis
Gagal virologis
Alasan STOP Toksisitas/efek samping
Hamil
Gagal pengobatan
Adherens buruk
Sakit/MRS
Stok obat habis
Kekurangan biaya
Keputusan pasien lainnya
 Lain-lain
Adherence ART >95%) = < 3 dosis lupa diminum dlm 30 ha
(80-95%) = 3 - 12 dosis lupa diminum dlm
< 80%) = >12 dosis lupa diminum dlm 30 h
Keterangan Pasien Terapi/restart
Stop
Tidak Berkunjung /Alpa
Rujuk Keluar
Rujuk Masuk
Meninggal Dunia
 Kode Keterangan
Bulan/Hari/Tahun
sesuai masing-masing RS WAJIB DIISI
11 digit WAJIB DIISI
L
P
0
1
1
2
3
1

2
3
4
5
6
7
8
0
1
2
3
4
0
1
1
2
3
4
5
6
7
Jika IO lebih dari satu
dipisahan dengan tanda
K koma (,) dan spasi
D Contoh:
Cr K, D, Cr
PCP
CMV
P
Z
S
T
 H
1
2
1
2
3
1
2
ZDV(300)+3TC(150)+NVP(200)Rejimen Lini 1
ZDV(300)+3TC(150)+EFV(600)Rejimen Lini 1
d4T(30)+3TC(150)+NVP(200) Rejimen Lini 1
d4T(30)+3TC(150)+EFV(600) Rejimen Lini 1
TDF(300)+3TC(150)+NVP(200)Rejimen Lini 1
TDF(300)+3TC(150)+EFV(600)Rejimen Lini 1
TDF(300)+FTC(200)+NVP(200)Rejimen Lini 1
TDF(300)+FTC(200)+EFV(600)Rejimen Lini 1
ZDV(100)+3TC(150)+NVP(200)Pediatrik
ZDV(100)+3TC(150)+EFV(200)Pediatrik
d4T(30)+3TC(150)+EFV(200) Pediatrik
d4T(12)+3TC(60)+NVP(100) Pediatrik (dual
(triple FDC Junior)
d4T(12)+3TC(60) FDC+EFV(200)
ZDV+3TC+NVP(60/30/50) Pediatrik (FDC Pediatric)
ABC(300)+3TC(150)+NVP(200)Rejimen Alternatif/Lini 2
ABC(300)+3TC(150)+EFV(600)Rejimen Alternatif/Lini 2
TDF(300)+3TC(150)+LPV/r(200/50)
Rejimen Alternatif/Lini 2
TDF(300)+FTC(200)+LPV/r(200/50)
Rejimen Alternatif/Lini 2
d4T(30)+3TC(150)+LPV/r(200/50)
Rejimen Alternatif/Lini 2
ZDV(300)+3TC(150)+LPV/r(200/50)
Rejimen Alternatif/Lini 2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
2
3
4
5
6
7
8
 9
1
2
3
T
S
A
RK
RM
M
 Dokumen Bantu REGISTER PRA ART

Tgl
BLN No. Rekam
No. Tahun kunjungan No.Reg.Nas
LAPORAN Medik
pertama
PRA ART

Umur Sex
NAMA ALAMAT No Telp TGL Lahir
(TAHUN) (L/P)
 Laki-laki Perempuan

Hamil/
Tidak
<1 1-14 15-19 20-24 25-49 50 <1 1-14 15-19 20-24 25-49 50
 Keterangan

Faktor Risiko
tambahan saat Konfirmasi tes HIV+ IO yg terjadi

Pendidikan
masuk Entry

Bekerja
STATUS
point
PERKAWI
(No.
NAN
kode)
BB TB Tgl Tempat Kode
IO yg terjadi Skrining TB Alasan memenuhi syarat
Tgl
Tgl pemberian memenuhi
Terapi IO
Cotrimoksazol syarat medis
utk ART Stad.
Tgl. Tanggal +/-
WHO
Alasan memenuhi syarat Akhir follow-up sebelum mulai ART

Tgl mulai
ART Tgl.
kunjungan
Penyebab Tgl. Rujuk
CD4: TLC/VL: Tgl. meninggal
Kematian
terakhir
Keluar
gagal follow-
up
Dokumen Bantu REGISTER ART Referensi warna: Rujuk Keluar Stop
Mati Rujuk Masuk

Laki-laki
Remarks

Bulan

Umur
BLN TGL mulai No Rekam Nomor Register
No. Th Rujuk Nama TGL Lahir Sex (L/P)
LAPORAN ART Medik / KODE Nasional
Masuk <1 1-14 15-19 20-24 25-49 50

1 2005 1 1 19-Jan-05 6171011-D0035DOLLY 27 L 1

1
Gagal follow up CATAT
perha
pasie

Perempuan Status fungsional 1 (Kerja), 2 (Ambulatori), 3 (Barin

sebelumnya (1/2)
Menerima ARV
Stad klinis
Hamil/Ti Nama PMO WHO pd
Alamat pasien no Telp
dak & No. Telp saat mulai Pd saat Pd 12 Pd 24 Pd 36 Pd 48 Pd 60 Pd 72 Pd 84
<1 1-14 15-19 20-24 25-49 50 ART mulai Rx
Pd 6 bulan
bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan

Singkawang Bapak 1 3 A K K K K K K
CATATAN:
perhatikan konsistensi pengisian antara adherence dan keterangan
pasien dengan status fungsional, BB, dan CD4

3 (Baring) Berat badan (kg) Nilai CD4 (% utk anak dan ibu hamil)

tgl
Screening /
Pd 96 Pd 108 Pd 120 Pd saat Pd 12 Pd 24 Pd 36 Pd 48 Pd 60 Pd 72 Pd 84 Pd 96 Pd 108 Pd 120 Pd saat Pd 12 Pd 24 Pd 36 Pd 48 Pd 60 Pd 72 Pd 84 Pd 96 Pd 108 Pd 120
Pd 6 bulan Pd 6 bulan Tapis TB
bulan bulan bulan mulai Rx bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan mulai Rx bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan

K K K
 TB selama ART IO yang terjadi IMS Substitusi dgn ARV lini ke-1

Tgl mulai
pemberian
Nama rejimen ART orisinal
tgl mulai profilaksis Terapi
P/EP Kode IO Tgl IO Terapi IO Kotrimoksazol Tgl. subst. Alasan Rejimen baru
terapi IMS
 VL Switch dengan ARV lini ke-2 Akhir follow-up dengan ART

ADHERENCE

ADHERENCE

ADHERENCE

ADHERENCE

ADHERENCE

ADHERENCE
Tgl lolos FU Tgl Rujuk

bln 1

bln 2

bln 3

bln 4

bln 5
Tgl Tgl Tgl stop yg
Tanggal VL Alasan Rejimen baru (kunjungan Keluar dgn Lokasi
switch Meninggal pasti
terakhir) ART
 bln 6
ADHERENCE
bln 7
ADHERENCE
bln 8
ADHERENCE
bln 9
ADHERENCE
bln 10
ADHERENCE
bln 11
ADHERENCE
bln 12
ADHERENCE
bln 13
ADHERENCE
bln 14
ADHERENCE
bln 15
ADHERENCE
bln 16

ADHERENCE

bln 17
ADHERENCE
bln 18
ADHERENCE
bln 19
ADHERENCE
bln 20
ADHERENCE
bln 21
ADHERENCE
bln 22

ADHERENCE

bln 23
ADHERENCE
bln 24
ADHERENCE
bln 25
ADHERENCE
bln 26
ADHERENCE
bln 27
ADHERENCE
bln 28
ADHERENCE
bln 29
ADHERENCE
bln 30
ADHERENCE
bln 31
ADHERENCE
bln 32
ADHERENCE
bln 33
ADHERENCE
bln 34
ADHERENCE
bln 35
ADHERENCE
bln 36
ADHERENCE
bln 37
ADHERENCE
bln 38
ADHERENCE
bln 39
ADHERENCE
bln 40
ADHERENCE
bln 41
ADHERENCE
bln 42
ADHERENCE
bln 43
ADHERENCE
bln 44
ADHERENCE
bln 45
ADHERENCE
bln 46
ADHERENCE
bln 47
ADHERENCE
bln 48
ADHERENCE
bln 49
ADHERENCE
bln 50
ADHERENCE
bln 51
ADHERENCE
bln 52
ADHERENCE
bln 53
ADHERENCE
bln 54

ADHERENCE

bln 55
ADHERENCE
bln 56
ADHERENCE
bln 57
ADHERENCE
bln 58
ADHERENCE
bln 59
ADHERENCE
bln 60

ADHERENCE

bln 61
ADHERENCE
bln 62
ADHERENCE
bln 63
ADHERENCE
bln 64
ADHERENCE
bln 65
ADHERENCE
bln 66
ADHERENCE
bln 67
ADHERENCE
bln 68
ADHERENCE
bln 69
ADHERENCE
bln 70
ADHERENCE
bln 71
ADHERENCE
bln 72
ADHERENCE
bln 73
ADHERENCE
 bln 74
ADHERENCE
bln 75
ADHERENCE
bln 76
ADHERENCE
bln 77
ADHERENCE
bln 78
ADHERENCE
bln 79
ADHERENCE
bln 80
ADHERENCE
bln 81
ADHERENCE
bln 82
ADHERENCE
bln 83
ADHERENCE
bln 84