Anda di halaman 1dari 16

STATUS PSIKIATRI

I. Identitas Pasien :
Nama : Ny. ED
Tempat, Tanggal Lahir : Jambi, 10 April 1972
Umur : 46 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jln. Sultan Baharudin, RT 54 Kel. Jelutung, kota
Jambi
Status Perkawinan : Menikah
Suku : Melayu
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan Terakhir : Sekolah Menengah Atas

MRS : 28 Februari 2017

II. ANAMNESIS
Keterangan/anamnesis dibawah ini diperoleh dari :
1. Pasien sendiri (Autoanamnesis)
2. Pasien datang ke fasilitas kesehatan ini atas keinginan :
Sendiri
3. Sebab utama pasien dibawa ke Rumah Sakit Jiwa Kota Jambi :
Sulit tidur
4. Keluhan Utama : Sulit tidur
5. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang
Ny. ED dibawa ke RSJ Kota Jambi pada tanggal 28 Februari 2017.
Os merasa sulit tidur kurang lebih sudah 6 bulan yang lalu sebelum
masuk RS. Os suka terbangun dipertengahan tidur, biasanya os tidur jam
22.00 dan terbangun kembali jam 02.00 pagi dan tidak bisa memulai tidur
kembali.Ketika os tebangun muncul rasa cemas, memikirkan banyak hal
sehingga os takut.Gejala takut seperti ini muncul sudah 2 bulan yang lalu,
ketika os pindah kerumah yang baru. Os takut meninggal, karena tetangga
os ada yang baru meninggal karena tinggal sendirian di rumah sehingga
Os merasa dibayang-bayangi oleh kematian dan rasa takut akan kematian
ini terus muncul di dalam pikirannya. Os tinggal bertiga di rumah dengan
anak-anaknya sedangkan suami Os bekerja di luar kota dan pulang setiap
2 minggu sekali. Ketika anak-anak Os berangkat sekolah dan Os
sendirian dirumah, Os mulai berpikir akan ada hal-hal buruk yang
menimpa dirinya. Os mengalami penurunan berat badan yang sebelumnya
64kg menjadi 54kg.
Lingkungan sekitar rumah os juga sepi, komplek perumahan yang
hanya ada 14 rumah.Os adalah tipe orang yang tidak terlalu suka bergaul
dengan tetangga sekitar. Selain karena keluhan sulit tidur dan lingkungan
perumahan yang sepi, ketakutan os juga berasal dari anaknya (1 kuliah
dan 1 masih SMP), jika anak os pulang terlambat ke rumah atau jika
anaknya sakit.Menurut Os rasa ketakutan dan khawatir terhadap anaknya
mulai muncul ketika anak 1 mengalami kecelakaan lalu lintas ketika akan
berangkat kuliah. Semenjak kejadian tersebut membuat Os sering
mengkhawatirkan anaknya.Sampai pernah suatu hari anak Os jatuh sakit
dan Os rela duduk seharian disamping tempat tidur anaknya yang
terbaring sakit. Dikarenakan rasa takut, khawatir, dan beberapa keluhan
yang dialami Os membuat Os merasa minder dan malas untuk keluar
rumah untuk bertemu tetangga sekitar.Os juga merasa sakit kepala yang
menjalar ke pundak, kedua tangan hingga punggung.Dada dan perut os
juga terasa panas. Hal tersebut yang menambah ketakutan os akan suatu
penyakit yang berat. Sehingga os menjadi tidak bersemangat, sudah malas
untuk memasak dan membersihkan rumah. Os juga merasa sedih karena
suami sering tugas diluar kota. Os merasa tidak bisa melayani suami.

6. Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada

7. Riwayat Keluarga

a. Budaya dan norma agama yang dianut : Melayu dan beragama


Islam.

b. Identitas Orang Tua


Identitas Bapak Ibu
Nama Tn. R Ny. M
Umur Alm Alm
Pendidikan SD -
Pekerjaan Pedagang IRT
Alamat Kumpeh, Jambi -
Suku Melayu Melayu
Hubungan keakraban Akrab Akrab
dengan pasien
Kepribadian menurut Keras penurut
pasien

a. Os anak ke 4 dari 4 bersaudara :

Riwayat gangguan jiwa dikeluarga Os : disangkal

8. Riwayat Perkawinan

a. Perkawinan karena keinginan sendiri

b. Keterangan pribadi suami :

1. Nama : Tn. J

2. Umur : 49 tahun

3. Suku : Melayu

4. Agama : Islam

5. Pendidikan : STM

6. Pekerjaan : Wiraswasta
c. Kehidupan rumah tangga : Kurang harmonis

9. Riwayat Pribadi
a. Masa Kanak Awal (hingga usia 3 tahun)

1. Riwayat prenatal : Ibu Os hamil cukup bulan dan persalinan


dibantu oleh bidan, dan Ibu Os tidak ada masalah kesehatan fisik
dan psikis ketika mengandung Os, Os lahir normal, tidak ada
masalah tumbuh kembang Os, Os anak yang diinginkan oleh
orang tuanya.

2. Kebiasaan makan : Os mendapatkan ASI dari ibunya

3. Perkembangan awal : perkembangan bahasa, perkembangan


motorik : baik

4. Toilet training : usia mulai dilakukan, sikap orang tua, perasaan


tentang hal ini, pengendalian urinasi dan defekasi : sulit dinilai

5. Gejala gangguan perilaku : tidak ada

6. Temperamen : Aktif (-),rajin (+), tidak senang bermain di luar

b. Masa Kanak Pertengahan (usia 3 sampai 11 tahun)

Os merasa senang pertama kali masuk sekolah, Os mudah bergaul


dengan temannya.

c. Masa Kanak Akhir (prapubertas sampai remaja)

1. Hubungan dengan teman sebaya : Os memiliki banyak teman

2. Riwayat Sekolah : Pendidikan berjalan dengan baik


3. Perkembangan kognisi dan motorik : Os baru bisa membaca saat
kelas 1 SD, Os suka mata pelajaran Bahasa Indonesia.

4. Masalah emosional atau fisik pada remaja : tidak ada

5. Riwayat psikoseksual : Os mendapat pengetahuan seksual dari buku,


Os tidak tertarik sesama jenis, Os mulai pacaran kelas 2 SMA

6. Latar belakang agama : tidak ada masalah

d. Masa Dewasa

1. Riwayat pekerjaan : Os tidak bekerja

2. Aktivitas sosial : Os suka bergaul dengan orang lain

3. Seksualitas dewasa : Os sudah menikah

4. Riwayat kemiliteran : tidak ada riwayat militer

5. Sistem nilai : Os sudah merasa malas untuk melakukan


pekerjaan rumah

III. PEMERIKSAAN PSIKIATRI KHUSUS


A. Penampilan

1. Identifikasi pribadi :

Sikap tubuh : Biasa

Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

Kesehatan fisik : Sehat

2. Perilaku dan aktivitas psikomotor :

Cara melangkah normal, gerak tubuh normal


3. Gambaran umum :

Pasien datang dengan pakaian cukup rapi, menggunakan baju lengan


panjang dan berkerudung.

B. Bicara

Sedikit seadanya

C. Mood dan Afek

Afek : Sesuai

Mood : Depresi

Emosi lainnya : Tampak sedih

D. Pikiran dan persepsi

1. Bentuk berpikir : Realistik

2. Arus pikiran : Koheren

3. Isi pikiran : Preokupasi terhadap masalah psikososial dan

keluarga

4. Gangguan persepsi

Halusinasi : Tidak ada


Ilusi : Tidak ada
E. Sensorium

a. Kesadaran : Compos mentis

b. Orientasi :

Waktu : baik, Os mengetahui saat pemeriksaan siang hari

Tempat : baik, Os mengatahui ia berada di RSJ Jambi

Orang : baik, Os mengenali keluarganya.

c. Konsentrasi dan kalkulasi : Baik

d. Daya ingat :

Segera (immediate) : Baik


Baru saja (recent) : Baik
Agak lama (recent past) : Baik
Jauh (remote) : Baik
e. Pengetahuan umum : Baik

f. Pikiran abstrak : Baik

g. Tilikan : Derajat 5 dirinya menyadari sepenuhnya bahwa dia sakit,

dan penyebabnya serta tidak mau berobat.

h. Pengendalian impuls : Baik

i. RTA : Baik

j. Daya nilai : Baik

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT


1. Pemeriksaaan Fisik

Keadaan umum

Kesadaran : Compos mentis


TD : 120/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Suhu : 36,5oC

RR : 18 x/menit

2. Pemeriksaan Neurologis : tidak dilakukan pemeriksaan

3. Pemeriksaan Psikometrik : tidak dilakukan pemeriksaan

4. Pemeriksaan laboratorium : tidak dilakukan pemeriksaan

5. Pemeriksaan Penunjang Lainnya :

Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) : 28

V. RINGKASAN PENEMUAN
Ny. ED dibawa ke RSJ Kota Jambi pada tanggal 28 Februari 2017. Os
merasa sulit tidur kurang lebih sudah 6 bulan yang lalu sebelum masuk RS. Os
suka terbangun dipertengahan tidur, biasanya os tidur jam 22.00 dan terbangun
kembali jam 02.00 pagi dan tidak bisa memulai tidur kembali. Ketika os
tebangun muncul rasa cemas, memikirkan banyak hal sehingga os takut.Gejala
takut seperti ini munculsudah 2 bulan yang lalu, ketika os pindah kerumah
yang baru. Os takut meninggal, karena tetangga os ada yang baru meninggal
karena tinggal sendirian di rumah sehingga Os merasa dibayang-bayangi oleh
kematian dan rasa takut akan kematian ini terus muncul di dalam pikirannya.
Os tinggal bertiga di rumah dengan anak-anaknya sedangkan suami Os
bekerja di luar kota dan pulang setiap 2 minggu sekali. Ketika anak-anak Os
berangkat sekolah dan Os sendirian dirumah, Os mulai berpikir akan ada hal-
hal buruk yang menimpa dirinya.Os mengalami penurunan berat badan yang
sebelumnya 64kg menjadi 54kg.
Lingkungan sekitar rumah os juga sepi, komplek perumahan yang
hanya ada 14 rumah.Os adalah tipe orang yang tidak terlalu suka bergaul
dengan tetangga sekitar. Selain karena keluhan sulit tidur dan lingkungan
perumahan yang sepi, ketakutan os juga berasal dari anaknya (1 kuliah dan 1
masih SMP), jika anak os pulang terlambat ke rumah atau jika anaknya
sakit.Menurut Os rasa ketakutan dan khawatir terhadap anaknya mulai muncul
ketika anak 1 mengalami kecelakaan lalu lintas ketika akan berangkat kuliah.
Semenjak kejadian tersebut membuat Os sering mengkhawatirkan
anaknya.Sampai pernah suatu hari anak Os jatuh sakit dan Os rela duduk
seharian disamping tempat tidur anaknya yang terbaring sakit.Dikarenakan
rasa takut, khawatir, dan beberapa keluhan yang dialami Os membuat Os
merasa minder dan malas untuk keluar rumah untuk bertemu tetangga
sekitar.Os juga merasa sakit kepala yang menjalar ke pundak, kedua tangan
hingga punggung.Dada dan perut os juga terasa panas. Hal tersebut yang
menambah ketakutan os akan suatu penyakit yang berat. Sehingga os menjadi
tidak bersemangat, sudah malas untuk memasak dan membersihkan rumah. Os
juga merasa sedih karena suami sering tugas diluar kota. Os merasa tidak bisa
melayanani suami.
Riwayat penggunaan NAPZA tidak ada. Os merupakan anak bungsu
dari 4 bersaudara. Tidak terdapat riwayat keluarga Os yang menderita
gangguanyang dialami Os.
Dari hasil observasi didapatkan kesadaran Os kompos mentis, Os
datang dengan pakaian cukup rapi, menggunakan baju lengan panjang dan
berkerudung, sikap terhadap pemeriksa kooperatif dan perilaku dan aktivitas
psikomotor normal. Os berbicara sedikit seadanya. Afek Os sesuai, mood
eutimik, dan emosi lainnya tampak sedih. Tidak terdapat gangguan proses
pikir, bentuk pikiran dan isi pikiran. Os tidak mengalami gangguan persepsi.
Orientasi waktu, tempat dan orang baik, konsentrasi dan kalkulasi baik,
memori baik, dan Os menyadari sepenuhnya bahwa ia sakit, mengetahui
penyebabnya dan tidak ingin mengobati penyakitnya, pengendalian impuls
dan daya nilai sosial Os baik. Hasil pengukurang dengan Instrument HDRS
mendapatkan hasil dengan jumlah 28 (Depresi Sedang).

VI. DIFERENSIAL DIAGNOSIS


F32.1 Episode depresif sedang
F41.1 Gangguan cemas menyeluruh
F41.2 Gangguan campuran anxietas dan depresi

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : F32.11 Episode depresi sedang dengan gangguan somatik

Aksis II : Gangguan Kepribdian Cemas (Menghindar)

Aksis III : Tidak ada diagnosis

Aksis IV : Masalah psikososial dan primary support

Aksis V :

- GAF scale tertinggi 1 tahun terakhir 80-71 (gejala sementara dan dapat
diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll)

- GAF Scale saat ini : 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap,
disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik

VIII. PROGNOSIS
1. Qua ad vitam : dubia ad bonam

2. Qua ad functional :dubia ad bonam

Prognosa baik apabila :

- Episodenya ringan,

- tidak ada gejala psikotik

- Waktu rawat inap singkat

- Indikator psikososial meliputi mempunyai teman akrab selama


masa remaja,
- Fungsi keluarga stabil

- Lima tahun sebelumnya sakit secara umum fungsi sosial baik.

- Tidak ada kemorbiditasdan gangguan psikiatri lain.

- Tidak lebih dari sekali rawat inap dengan depresi berat,

- Onset awal pada usia lanjut.

Prognosa buruk apabila :

- Depresi berat bersamaan dengan distimik

- Penyalahgunaan Alkohol dan zat lain

- Ditemukan gejala gangguan cemas

- Ada Riwayat lebih dari satu episode depresi sebelumnya

IX. RENCANA TERAPI


Farmakoterapi
- Fluoxetin 2mg 1x1 (pagi hari)
- Alprazolam 0.5 mg 2x 1(siang hari , malam hari 1)
- Lansoprazole 30mg 1x1 (pagi hari)
Non-Farmakologi
- Psikoterapi suportif
- Terapi kognitif
- Terapi Interpersonal
ANALISIS KASUS

Pada kasus ini episode depresi sedang dengan gejala somatik ditegakkan
berdasarkan anamnesa dan status psikiatri. Pada kasus ini dilaporkan Ny. ED (42
tahun) datang ke Rumah Sakit Jiwa dengan keluhan utama Os sulit tidur. Os
dibawa ke RSJ Kota Jambi pada tanggal 28 Februari 2017. Os sulit tidur kurang
lebih sudah 6 bulan yang lalu sebelum masuk RS. Os suka terbangun
dipertengahan tidur, biasanya os tidur jam 22.00 dan terbangun kembali jam 02.00
pagi dan tidak bisa memulai tidur kembali.Ketika os terbangun muncul rasa
cemas, memikirkan banyak hal sehingga os takut.Gejala takut seperti ini muncul
sudah 2 bulan yang lalu, ketika Os pindah kerumah yang baru.Os takut
meninggal, karena tetangga Os ada yang baru meninggal.Os mengalami
penurunan berat badan yang sebelumnya 64kg menjadi 54kg.
Lingkungan sekitar rumah Os sepi, komplek perumahan tempat Os tinggal
hanya ada 14 rumah.Menurut penuturan Os, Os adalah tipe orang yang tidak
terlalu suka bergaul dengan tetangga sekitar.Selain karena keluhan sulit tidur dan
lingkungan perumahan yang sepi, ketakutan os juga berasal dari anaknya (1 kuliah
dan 1 masih SMP), jika anak os pulang terlambat ke rumah atau jika anaknya
sakit. menurut Os rasa ketakutan dan khawatir terhadap anaknya mulai muncul
ketika anak 1 mengalami kecelakaan lalu lintas ketika akan berangkat kuliah.
Semenjak kejadian tersebut membuat Os sering mengkhawatirkan anaknya.
Sampai pernah suatu hari anak Os jatuh sakit dan Os rela duduk seharian
disamping tempat tidur anaknya yang terbaring sakit. Dikarenakan rasa takut,
khawatir, dan beberapa keluhan yang dialami Os membuat Os merasa minder dan
malas untuk keluar rumah untuk bertemu tetangga sekitar.
Os juga merasa sakit kepala yang menjalar ke pundak, kedua tangan hingga
punggung.Dada dan perut os juga terasa panas. Hal tersebut yang menambah
ketakutan os akan suatu penyakit yang berat. Sehingga os menjadi tidak
bersemangat, sudah malas untuk memasak dan membersihkan rumah. Os juga
merasa sedih karena suami sering tugas diluar kota. Os merasa tidak bisa
melayanani suami.
Riwayat penggunaan NAPZA tidak ada.Os merupakan anak bungsu dari 4
bersaudara. Tidak terdapat riwayat keluarga Os yang menderita gangguan jiwa.
Dari hasil observasi didapatkan kesadaran Os kompos mentis, Os datang dengan
pakaian cukup rapi, menggunakan baju lengan panjang dan berkerudung, sikap
terhadap pemeriksa kooperatif dan perilaku dan aktivitas psikomotor normal. Os
berbicara sedikit seadanya. Afek Os sesuai, mood depresif, dan emosi lainnya
tampak sedih. Tidak terdapat gangguan proses pikir, bentuk pikiran dan isi
pikiran. Os tidak mengalami gangguan persepsi. Orientasi waktu, tempat dan
orang baik, konsentrasi dan kalkulasi baik, memori baik, dan Os menyadari
sepenuhnya bahwa ia sakit, mengetahui penyebabnya dan tidak ingin mengobati
penyakitnya, pengendalian impuls dan daya nilai sosial Os baik.
Diagnosis banding episode depresif sedang pada kasus ini yaitu gangguan
cemas menyeluruh dan episode depresif berat tanpa gejala psikotik. Pada
gangguan cemas diagnosis dibuat apabila penderita menunjukkan anxietas sebagai
gejala primer yang berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai
bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada keadaaan situasi tertentu,
gejala-gejala yang timbul berupa kecemasan, ketegangan motorik (sakit kepala,
gemetaran), dan overaktivitas otonomik (jantung berdebar-debar, keluhan
lambung). Pada kasus ini Ny.ED tidak memenuhi kriteria gangguan cemas karena
gejala depresif lebih dominan daripada cemas, dan Ny.ED merasakan gejala
cemas tersebut hanya saat menyendiri.
Kriteria diagnostik gangguan campuran anxietas dan depresi, yaitu
terdapat gejala-gejala anxietas maupun depresi, dimana masing-masing tidak
menunjukkan rangkaian gejala yang cukup berat untuk menegakkan diagnosis
tersendiri, sedangkan pada kasus Ny.ED gejala depresi (perasaan sedih dan
kehilangan minat) lebih menonjol daripada gangguan cemas yang dialami.
Pasien ini didiagnosis episode depresi sedang dengan gejala somatik
dikarenakan memenuhi kriteria episode depresi sedang dengan gejala somatik
berdasarkan PPDGJ III. Dan hal ini didukung dengan hasil pemeriksaan dengan
instrumen HDRS dengan nilai total penilaian sejumlah 28. Pada pasien ini
ditemukan gejala-gejala seperti:
1. Kehilangan minat dan kegembiraan

Dari autoanamnesis pasien merasa kehilangan minat dalam melakukan


kegiatan seperti memasak dan membeersihkan rumah.

2. Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa


lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas.

Berdasarkan penuturan Os, Os merasa malas mengerjakan pekerjaan


rumah akhir-akhir ini karena baru mengerjakan sedikit saja pekerjaan Os
sudah mulai merasa lelah.

3. Tidur terganggu

Dari autoanamnesis Os sulit tidur kurang lebih sudah 6 bulan yang lalu
sebelum masuk RS.

4. Harga diri dan kepercayaan diri berkurang


Dikarenakan rasa takut, khawatir, dan beberapa keluhan yang dialami
Os membuat Os merasa minder dan malas untuk keluar rumah untuk
bertemu tetangga sekitar.
5. Gagasan tentang pandangan masa depan yang suram dan pesimistis
Berdasarkan autoanamnesis, semenjak mendengar bahwa ada tetangga
sekitar Os yang meninggal karena tinggal sendirian di rumah sehingga Os
merasa dibayang-bayangi oleh kematian dan rasa takut akan kematian ini
terus muncul di dalam pikirannya.
6. Napsu makan yang berkurang
Os merasakan napsu makan yanag berkurang sehinggga os terkadang
malas makan, dan Os juga mengalamai penurunan berat badan yang
awalnya 64 kg pada saat periksaan didapati berat badan Os 54 kg.

Tatalaksana Os berupa farmakoterapi berdasarkan keluhan yang disampaikan oleh


Os. Adapun terapi yang diberikan pada Os yaitu :
1. Fluoxetine 2 mg 1x1 (pagi hari)
Obat antidepresi SSRI (Selective serotonin reuptake inhibitor). Fluoxetine
diberikan karena efek sampingnyayang minimal dan batas keamanannya
yang luas
2. Alprazolam 0,5 mg 2x1(siang dan malam 1)
Alprazolam merupakan obat golongan benzodiazepin. Obat ini diberikan
karena adanya perasaan cemas atau khwatir yang tidak realistik terhadap 2
atau lebih hal yang dipersepsi sebagai ancaman. Perasaan ini menyebabkan
individu tidak mampu istirahat dengan tenang. Mekanisme kerja obat anti-
anxietas benzodiazepine yang bereaksi dengan reseptornya (benzodiazepine
reseptors) akan meng-reinforce the inhibitory action of GABA-ergic
neuron sehingga hiperaktivitas dari sistem limbik SSP yang terdiri dari
dopaminergic, noradrenergic, serotoninergic neuronyang dikendalikan oleh
GABA-nergic neuron mereda
3. Lansoprazole 30 mg 1x1 (pagi hari)
Lansoprazole merupakan obat golonagan proton pump inhibitor yang dapat
memperbaiki kondisi medik umum Ny. ED

Non-Farmakologi
1. Terapi Interpersonal
Terapi ini ialah dengan memberikan ventilasi yakni memberikan
kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi hati dan keinginannya
supaya pasien merasa lega dengan konteks sosial pasien .
2. Psikoterapi suportif
Psikoterapi suportif selalu diindikasikan. Berikan kehangatan,
empati, pengertian, dan optimistik. Bantu pasien mengindentifikasi dan men
gekspresikan hal-hal yang membuatnya prihatin dan melontarkannya.
Identifikasi faktor pencetus dan bantu untuk mengoreksinya. Bantu
memecahkan problem eksternal (misal pekerjaan) arahkan pasien terutama
selama episode akut dan bila pasien tidak aktif bergerak.
3. Terapi kognitif
Pada pasien dengan gangguan depresi memiliki pemikiran-pemikiran yang
yang salah ataupun berlebihan sehingga kita dapat membantu pasien
menyadari cara berpikirnya yang salah dan mengajarkan cara merespon,
cara pikir yang salah tersebut dengan cara yang lebih adaptif. Contoh pasien
dilatih untuk mengenal dan menghilangkan pikiran negatif dan harapan
negatif.