Anda di halaman 1dari 16

REGISTER PRA-ART: diisi pada saat kunjungan pertama

Bulan: tahun
1 2 3 4 5 6

Konfirmasi tes HIV+


Tanggal Kunjungan Nomor Register Nasional dan Seks
Nama dan Alamat Pasien Umur
Pertama Nomor Rekam Medis L/P

Tanggal Tempat

6
6

Entry point: 1-KIA; 2-Rawat Jalan; 3-Rawat Inap; 4-Praktek Swasta; 5-Jangkauan; 6-LSM; 7-Datang sendiri; 8-Lain2

Kelompok Populasi
1-Penasun; 2-WPS (Wanita Pekerja Seks); 3-LSL; 4-Waria; 5-Pasien Koinfeksi TB-HIV; 6-Pasien Koinfeksi Hepatitis B-HIV; 7-ODHA dengan Pasangan Negatif; 8-Lainnya (CD4<350 / Stadium Klinis 3 atau 4 / Ibu Hamil)
Khusus:

IO: Tuberkulosis (TB); Kandidiasis (K); Diare cryptosporidia (D); Meningitis cryptocococal (Cr); Pneumocystis Pneumonia (PCP); Cytomegalovirus (CMV);
Penicilliosis (P); Herpes zoster (Z); Herpes simpleks (S); Toxoplasmosis (T); Hepatitis (H); Lain2-uraikan
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Akhir follow-up sebelum mulai ART Kunjungan bulanan:

Kelompok Populasi
sel kiri atas: tulis keterangan pasien (V=dgn datang berkunjung
Khusus (Kode)
sel kanan atas: tulis status TB (1. Tidak ada gejala/tanda TB; 2.
IO yang Terjadi Tanggal
Alasan Memenuhi Jumlah CD4 sel kiri bawah: tulis PPK (Y/T)
Entry Point Memenuhi Tanggal Tgl. kunjungan
Syarat Medis untuk (% untuk Anak dan Tgl. Tgl. Rujuk sel kanan bawah: tulis PP INH (Y/T)
(Kode) Syarat Medis Mulai ART terakhir gagal
ART Ibu Hamil) meninggal Keluar
untuk ART follow-up
Kode Tgl. bln.1 bln.2

Stad Klinis: 1, 2, 3, 4 Pd saat kunj. pertama Pd 6 bulan

CD4:../...% Pd 12 bulan

Stad Klinis: 1, 2, 3, 4 Pd saat kunj. pertama Pd 6 bulan

CD4:../...% Pd 12 bulan

Stad Klinis: 1, 2, 3, 4 Pd saat kunj. pertama Pd 6 bulan

CD4:../...% Pd 12 bulan

Stad Klinis: 1, 2, 3, 4 Pd saat kunj. pertama Pd 6 bulan

CD4:../...% Pd 12 bulan

Stad Klinis: 1, 2, 3, 4 Pd saat kunj. pertama Pd 6 bulan

CD4:../...% Pd 12 bulan

Stad Klinis: 1, 2, 3, 4 Pd saat kunj. pertama Pd 6 bulan


CD4:../...% Pd 12 bulan

Stad Klinis: 1, 2, 3, 4 Pd saat kunj. pertama Pd 6 bulan

CD4:../...% Pd 12 bulan

Stad Klinis: 1, 2, 3, 4 Pd saat kunj. pertama Pd 6 bulan

CD4:../...% Pd 12 bulan

inis 3 atau 4 / Ibu Hamil)


17

(V=dgn datang berkunjung; A=tidak berkunjung; RK=rujuk keluar; RM=rujuk masuk, M=meninggal dunia);
dak ada gejala/tanda TB; 2. Suspek TB; 3. Dalam terapi TB; 4. Tidak diskrining)

Y/T)

bln.3 bln.4 bln.5 bln.6 bln.7 bln.8 bln.9 bln.10 bln.11 bln.12
bln.12
REGISTER ART
Bulan: .. Tahun ..
1 2 3 4 5 6 7

Umur
Tgl Mulai Sex Alamat pasien dan no. Nama PMO dan no.
Nomor Register Nasional / Nomor Rekam Medis Nama
ART (L/P) telepon telepon

4
5

Kelompok Populasi Khusus: 1-Penasun; 2-WPS (Wanita Pekerja Seks); 3-LSL; 4-Waria; 5-Pasien Koinfeksi TB-HIV; 6-Pasien Koinfeksi Hepatitis B-HIV; 7-ODHA dengan Pasangan Negatif; 8-Lainnya
Alasan hanya untuk SWITCH: 8-Gagal pengobatan secara klinis; 9-Gagal pengobatan secara imunologis; 10-Gagal pengobatan secara virologis
Alasan STOP: 1-Toksisitas/efek samping; 2-Hamil; 3-Gagal pengobatan; 4-Adherence buruk; 5-Sakit/MRS; 6-Stok obat habis; 7-Pasien kekurangan biaya; 8-Keputusan pasien lainnya; 9-Lain-lain
Adherence ART: Tulis 1 (>95%) = < 3 dosis lupa diminum dlm 30 hari; 2 (80-95%) = 3 - 12 dosis lupa diminum dlm 30 hari; 3 (< 80%) = >12 dosis lupa diminum dlm 30 hari.
8 9 10 11 12 13 14 15

Menerima ARV sebelumnya

Jika Ya melalui PPIA


Status fungsional:
Stad klinis
Kelompok Populasi 1 = Kerja, Jumlah CD4 (% utk
pd saat Berat badan (kg) Jumlah Viral Load
Khusus 2 = Ambulatori, anak dan ibu hamil)
mulai ART
3 = Baring

Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan
1
Y Y 2

3 Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan

T T
4
Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan
1
Y Y 2

3 Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan

T T
4
Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan
1
Y Y 2

3 Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan

T T
4
Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan
1
Y Y 2

3 Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan

T T
4
Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan
1
Y Y 2

3 Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan

T T
4
Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan
1
Y Y 2

3 Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan

T T
4
Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan
1
Y Y 2

3 Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan

T T
4
Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan
1
Y Y 2

3 Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan

T T
4

Lainnya (CD4<350 / Stadium Klinis 3 atau 4 / Ibu Hamil)

-lain
16 17 18 19 20
Kunjungan bulanan:
sel kiri atas: jika berkunjung, tulis adherence ART ( 1=>95%, 2=80-95
Pemberian Nama Substitusi dgn ARV lini ke-1 Switch dengan ARV lini ke-2 Akhir follow-up dengan ART sel kanan atas: tulis keterangan pasien (T=dgn terapi/restart; S=stop
sel kiri bawah: tulis status TB (1. Tidak ada tanda/gejala TB; 2. Susp
PP INH Paduan sel kanan bawah: tulis PPK (Y/T)
Saat Mulai ART ART
(Y/T) Orisinal
Tgl gagal FU
Tgl. Tgl Rujuk
Tgl. subst. Alasan Paduan baru Tgl switch Alasan Paduan baru Tgl stop (kunjungan mg.2 bln.1 bln.2 bln.3
Meninggal Keluar dgn ART
terakhir)
21

%, 2=80-95%, 3=<80%)
art; S=stop, A=tidak berkunjung; RK=rujuk keluar; RM=rujuk masuk, M=meninggal dunia);
TB; 2. Suspek TB (rujuk ke klinik DOTS atau pemeriksaan sputum); 3. Dalam terapi TB; 4. Tidak dilakukan skrining)

bln.4 bln.5 bln.6 bln.7 bln.8 bln.9 bln.10 bln.11 bln.12