Anda di halaman 1dari 83

Hiperbilirubinemia

Pada Neonatus

TIM PONEK

NTSG (NEONATAL TECHNICAL SUPERVISORY GROUP)

Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI) HSP - USAID


Gambaran Umum Modul: Tujuan

Mengidentifikasi
Memperkenalkan etiologi, diagnosis,
dan menangani
- Pengetahuan
yang diperlukan untuk hiperbilirubinemia
- Kompetensi tidak terkonyugasi
(indirek) dan
- Keterampilan
terkonyugasi
(direk), pada BCB
dan BKB
Gambaran Umum Modul:
Latar Belakang
Hiperbilirubinemia pada neonatus adalah peningkatan kadar
bilirubin serum pada neonatus.
Dua jenis :
- Hiperbilirubinemia tidak terkonyugasi/indirek
- Hiperbilirubinemia terkonyugasi/direk
Jenis paling umum:
- peningkatan kadar bilirubin tidak terkonyugasi/
indirek,
- berupa ikterus yang nyata pada minggu
pertama kehidupan.
Gambaran Umum Modul:
Latar Belakang (lanjutan)
60% bayi akan mengalami ikterus
sebagian besar bersifat jinak
tetapi hiperbilirubinemia yang parah dapat
menyebabkan kerusakan otak permanen yang serius
Gambaran Umum Modul:
Tujuan Pembelajaran
1. Memahami fisiologi metabolisme bilirubin pada neonatus
dan perbedaan antara hiperbilirubinemia tidak
terkonyugasi/indirek dan terkonyugasi/direk
2. Mengidentifikasi hiperbilirubinemia pada neonatus dan
memutuskan apakah hiperbilirubinemia tersebut bersifat
fisiologis atau non fisiologis
3. Memperoleh anamnesis akurat dan melakukan
pemeriksaan fisis untuk mendiagnosis etiologi
hiperbilirubinemia
Gambaran Umum Modul:
Tujuan Pembelajaran (lanjutan)
4. Mengidentifikasi pemeriksaan laboratorium yang diperlukan
untuk penyelidikan penyakit
5. Menatalaksana hiperbilirubinemia tidak terkonyugasi /
indirek
6. Mendiagnosis hiperbilirubinemia terkonyugasi / direk
Ikterus klinis
60% dari neonatus
Ikterus yang nyata: Bilirubin serum > 5 mg/ dl
Ikterus pada neonatus:
MENGAPA KITA KHAWATIR ?
bilirubin bilirubin ensepalopati
Kernikterus
Tahap 1: Letargi, hipotonia, refleks isap buruk
Tahap 2: Demam, hipertonia, opistotonus
Tahap 3: Kondisi terlihat membaik
Sekuele: Kehilangan pendengaran sensorineural
Serebral palsi koreoatetoid
Abnormalitas daya pandang
Neuropatologi kernikterus
Pewarnaan kuning dan nekrosis neuronal
ganglia basal:
globus palidus
nukleus subtalamik
nukleus syaraf kranial:
vestibulokoklear
okulomotorik
fasialis
nukleus serebral
Gambar : Jaringan otak yellow
1970an - Kernikterus telah dieliminasi

1990an - 125 kasus kernikterus di Amerika Serikat

2000an - ? kasus kernikterus di Indonesia

Sebuah tragedi yang dapat dicegah


Ikterus neonatorum
Mekanisme
fisiologis vs non fisiologis
Ikterus non- fisiologis:
diagnosis diferensial
tatalaksana
Metabolisme Bilirubin

HEME + Globin
CO

BILIVERDIN
HATI
UCB
BILIRUBIN
Alb

Bilirubin bebas/
Bilirubin terkonyugasi tidak terkonyugasi
Bilirubin
Tidak terkonyugasi Terkonyugasi (direk):
(indirek): Bilirubin direk
Bilirubin indirek Larut dalam air
Tidak larut dalam air Tidak larut dalam lemak
Berikatan dengan albumin Tidak toksik untuk otak
untuk transport
Komponen bebas larut
dalam lemak
Komponen bebas bersifat
toksik untuk otak
BILIRUBIN

Unconjugated Conjugated
Bilirubin Indirek Direk
Larut dalam air (-) (+)
Larut dalam lemak (+) (-)
Bersenyawa dengan (+) (-)
albumin
Bilirubin bebas Toksik di otak Tidak
Keracunan Bilirubin

Kadar bilirubin indirek


20 mg/dl ? > 25 mg/dl ? > 30 mg/dl ?
Usia kehamilan
Hemolisis
Morbiditas lain: asfiksia, hipoglikemia, asidosis,
sepsis
Obat yang menggantikan bilirubin dari ikatan dengan
albumin
Mengapa bayi mengalami ikterus pada
minggu pertama kehidupan?
Meningkatnya produksi bilirubin
Turnover sel darah merah yang lebih tinggi
Penurunan usia sel darah merah
Menurunnya ekskresi bilirubin
Penurunan uptake dalam hati
Penurunan konyugasi oleh hati
Peningkatan sirkulasi bilirubin enterohepatik

Ekskresi bilirubin membaik setelah 1 minggu


IKTERUS FISIOLOGIS
Perhatikan riwayat penyakit ikterus fisiologis pada
bayi cukup bulan
Awitan terjadi setelah 24 jam
Memuncak pada 3 sampai 5 hari
Menurun setelah 7 hari.
Bayi cukup bulan rata-rata memiliki kadar bilirubin
serum puncak 5-6 mg/dl.
Ikterus fisiologis berlebihan ketika bilirubin
serum puncak adalah 7-15 mg/dl pada NCB.
Selalu pertimbangkan usia bayi dan kadar bilirubin
Ikterus Fisiologis
14
12
10
8
S.Bili mg/dl
6
4
2
0
HARI 1 HARI 3 HARI 5 HARI 7
Kadar bilirubin berdasarkan waktu
Kadar bilirubin sebesar 10 mg/dl, pada usia 72 jam,
pada bayi cukup bulan mungkin merupakan kadar
fisiologis
Kadar bilirubin 10 mg/dl pada usia 10 jam BUKAN
kadar fisiologis dan memerlukan perhatian segera
(lihat riwayat penyakit dari ikterus fisiologis)
Ikterus pada bayi prematur
Awitan terjadi lebih dini
Puncak lebih lambat
Kadar puncak lebih tinggi
Memerlukan lebih banyak waktu untuk menghilang
sampai dengan 2 minggu
Kadar seperti apa yang dianggap seperti fisiologis?
Kadar bilirubin serum pada bayi cukup
bulan dan prematur
16
14
12
10 Cukup bulan
normal
8
Prematur
6
4
2
0
hari 1 hari 2 hari 3 hari 4 hari 5 hari 6 hari 7
Hiperbilirubinemia fisiologis vs
non-fisiologis
20
18
16
14
12
fisiologis
10
non- fisiologis
8
6
4
2
0
hari 1 hari 2 hari 3 hari 4 hari 5 hari 6 hari 7
IKTERUS NON FISIOLOGIS
Awitan terjadi sebelum usia 24 jam
Tingkat kenaikan > 0,5 mg/dl/jam
Tingkat cutoff
> 15 mg/dl pada bayi cukup bulan?
> ? mg/dl pada bayi prematur?
Ikterus bertahan
> 8 hari pada bayi cukup bulan
> 14 hari pada bayi prematur
Tanda penyakit lain
IKTERUS NEONATORUM kasus
( ref. MacDonald MG. Pediatrics 1995)

Bayi laki-laki, berat badan 3,47 kg


Persalinan normal, usia kehamilan 39 minggu
Diperbolehkan pulang pada usia 24 jam
Ikterus dan letargi ditemui pada usia 5 hari
LAB: Bilirubin serum total 37mg/dL
Sediaan apus darah tepi normal, hitung retic 3,6%
Ibu O+, Bayi O +, uji Coomb negatif
Kejang, apnea, opistotonus selama TxTukar
Usia 13 bulan: kehilangan pendengaran yang jelas dan
hipotonia
ETIOLOGI
Penyebab yang sering :
1. Hiperbilirubinemia fisiologis
2. Inkompatibilitas golongan darah ABO
3. Breast Milk Jaundice
4. Inkompatibilitas golongan darah rhesus
5. Infeksi
6. Hematoma sefal, hematoma subdural, excessive bruising
7. IDM (Infant of Diabetic Mother)
8. Polisitemia / hiperviskositas
9. Prematuritas / BBLR
10. Asfiksia (hipoksia, anoksia), dehidrasi-asidosis, hipoglikemia
ETIOLOGI
Penyebab yang jarang :
1. Defisienasi G6PD (Glucose 6 Phosphat Dehydrogenase)
2. Defisiensi piruvat kinase
3. Sferositosis kongenital
4. Lucey Driscoll syndrome (ikterus neonatorum familial)
5. Hipotiroidism
6. Hemoglobinopathy
Defisiensi G6PD
Kelainan kromosom X (X-linked disorder) (tingkat carrier
2- 6% di Indonesia)
Enzim melindungi sel darah merah dari kerusakan
oksidatif
>150 mutasi
Awitan ikterus biasanya di hari ke-2 dan 3, memuncak di
hari ke-4 dan 5
Hiperbilirubinemia mungkin tidak proporsional terhadap
anemia
Mikrosferosit/ bite cells/ gambaran darah normal
Pemeriksaan diagnosis enzim bayi dan ibu
Uji negatif palsu dengan retikulositosis
Analisis DNA
HIPERBILIRUBINEMIA PENYEBAB
PRODUKSI BERLEBIHAN (HEMOLISIS)
Hematoma darah ekstravaskuler, memar
Ketidaksesuaian golongan darah feto-maternal
Ibu Rh neg / bayi Rh pos
Ibu golongan darah O/ bayi A atau B
Kelainan sel darah merah intrinsik
Defisiensi G-6-PD
Sferositosis herediter
Polisitemia
HIPERBILIRUBINEMIA PENYEBAB
KEKURANGAN SEKRESI (undersecretion)
Prematuritas
Hipotiroidisme
Bayi dari ibu penderita diabetes
Defisiensi enzim konyugasi uridin difosfat glukuronil
transferase herediter
Kelainan metabolisme lain
HIPERBILIRUBINEMIA PENYEBAB
disekresi, tetapi diabsorbsi kembali dari lambung/ sal cerna

SIRKULASI ENTEROHEPATIK
Penurunan asupan enteral
Stenosis pilorik
Atresia/stenosis usus
Ileus mekonium
Sumbatan/plug mekonium
Penyakit Hirschsprung
GANGGUAN OBSTRUKTIF :
Hiperbilirubinemia Direk
Kolestasis
Atresia biliaris
Kista koledokus

# Bilirubin direk > 2 mg/dL


# Waktu timbul
# Warna tinja
# Warna urine
HIPERBILIRUBINEMIA- PENYEBAB
Campuran berbagai sebab

Sepsis bakterial
Infeksi intra uterus: TORCH
Asfiksia
HIPERBILIRUBINEMIA
Diagnosis
Riwayat
Pemeriksaan fisis:
Usia kehamilan
Aktivitas/pemberian minum
Kadar ikterus
Pucat
Hepatosplenomegali
Memar, hematoma sefal
DIAGNOSIS :
Laboratorium : bilirubin total dan direk
golongan darah ibu dan Rh
golongan darah bayi dan Rh
tes Coombs direk
hemoglobin
darah lengkap dan hapusan darah
hitung retikulosit
skrining G6PD
kadar albumin
Ikterus yang berkembang secara
cepat pada hari ke-1
Kemungkinan besar
Rhesus, ABO, atau penyakit hemolitik lain
Sferositosis
Kemungkinan yang lebih jarang
Infeksi kongenital
Defisiensi G-6-P-D
Ikterus yang berkembang secara
cepat setelah usia 48 jam
Kemungkinan besar
Infeksi
Defisiensi G-6-P-D
Kemungkinan yang lebih jarang
Rh, ABO, sferositosis
American Academy of Pediatrics
Subcommittee on hyperbilirubinemia

Panduan Praktis Klinik

tatalaksana Hiperbilirubinemia
pada neonatus
Usia Kehamilan 35 Minggu atau Lebih

Pediatrics Juli 2004


tatalaksana Hiperbilirubinemia
pada Neonatus
Usia Kehamilan 35 Minggu atau Lebih
Mempromosikan dan mendukung pemberian ASI
Melakukan penilaian sistematik sebelum bayi pulang
untuk menilai risiko hiperbilirubinemia yang berat
Melakukan penilaian dini dan tindak lanjut terfokus
berdasarkan risiko
Ketika diindikasikan, beri terapi pada neonatus
dengan fototerapi atau transfusi tukar, untuk
mencegah perkembangan ikterus yang berat dan
mungkin, kernikterus.
PENATALAKSANAAN :
Terapi sinar
Status hidrasi dan pemberian minum
Monitoring kadar bilirubin
Transfusi Tukar
Obat-obatan : Phenobarbital
Intra venous immunoglobulin
Mettaloporphyrins
Cholestyramine
Pemberian minum
untuk mencegah dan mengobati
Ikterus Neonatorum
Ibu harus menyusui bayinya setidaknya 8 sampai
12 kali setiap hari untuk beberapa hari pertama

asupan kalori/dehidrasi Ikterus

Suplementasi dengan air atau air dekstrosa tidak akan


mencegah atau mengobati hiperbilirubinemia
Pemeriksaan sistematis ikterus
pada neonatus
Ibu hamil golongan darah dan jenis Rh
Jika ibu Rh negatif atau memiliki golongan darah O: periksa
golongan darah/jenis Rh/DAT tali pusat bayi
Memantau ikterus pada bayi setidaknya setiap 8 sampai 12
jam
Jika tingkat ikterus kelihatannya terlalu tinggi untuk usia bayi,
lakukan pengukuran bilirubin transkutan atau bilirubin serum
total
Penilaian klinis
untuk beratnya
ikterus
Laju sefalokaudal
Wajah: 5 mg/dl (kurang lebih)
Dada atas: 10 mg/dl (kurang lebih)
Abdomen dan paha atas: 15 mg/dl (kurang lebih)
Telapak kaki: 20 mg/dl (kurang lebih)
Pemeriksaan secara visual mungkin membuat kita kurang
tepat memahami situasi
Bilirubinometer Transkutan
Berguna sebagai alat penapisan
Pengukuran TcB cukup akurat pada sebagian
besar bayi dengan TSB < 15mg/ dL.
Tidak bergantung pada usia, ras, dan berat
badan
Tidak akurat setelah fototerapi
Menilai Faktor Risiko Ikterus
Ketidaksesuaian golongan darah dengan DAT positif
Usia kehamilan 35-36 minggu
Pemberian ASI eksklusif ibu dengan anak pertama
Hematoma sefal atau memar yang nyata
Ras Asia
Kakaknya juga mengalami ikterus yang nyata
Ikterus pada 24 jam pertama
Kadar bilirubin sebelum bayi pulang pada zona
berisiko tinggi
Bayi
Kurang
Bulan

Hematomasefal

Subgaleal Bleeding
Kadar bilirubin berdasarkan waktu
Bhutani et al, Pediatrics 1999

Kemampuan prediktif dari bilirubin serum berdasarkan jam


sebelum bayi pulang, pada bayi cukup bulan dan hampir
cukup bulan yang sehat:
Kadar bilirubin serum sebelum bayi pulang pada 13.003 bayi
Kadar bilirubin serum setelah bayi pulang pada 2840 bayi
Perbedaan ras 5% Asia
Nomogram- persentil ke-95 untuk kadar bilirubin serum
24 jam: 8 mg/dl (137 M/L)
48 jam : 14 mg/dl (239 M/L)
72 jam : 16 mg/dl (273 M/L)
84 jam : 17 mg/ dl (290 M/L)
Nomogram untuk penentuan risiko berdasarkan kadar
bilirubin serum spesifik berdasarkan waktu, pada saat
bayi pulang (Bhutani et al., Pediatrics 1999)
Panduan untuk fototerapi pada bayi dengan usia kehamilan 35
minggu atau lebih (American Academy of Pediatrics, Juli 2004)
FOTOTERAPI

BUKAN SINAR UV!

Panjang gelombang cahaya 450 sampai 460 nm


Gelombang sinar biru: 425 sampai 475 nm
Gelombang sinar putih: 380 sampai 700 nm
Spectral Irradiance: 30 W/cm2 /nm
FOTOTERAPI
Isomer bilirubin non konyugasi natural : ZZ
ZZ Foto
ZE( toksik, tidak perlu konyugasi)
isomerisasi

ZZ l umibilirubin
Struktural isomerisasi

ZZ produk fotooksidasi
fotooksidasi
Macam Unit Terapi Sinar:
Fluorescent tube lights - blue F20T12/BB
Halogen lamps: quartz or tungsten
Fiberoptic blanket systems
Gallium nitride light emitting diode

(Ramasethu J. : Neo Intensive Care Workshop, RSAB Harapan Kita, Jkt, 2002)
Triple Phototherapy
Mengukur Memadai atau Tidaknya Fototerapi
Fototerapi Intensif
Sumber cahaya: cahaya alami siang hari, cahaya putih,
cahaya biru, neon fluoresen biru khusus, lampu halogen
tungten, selimut serabut optik, dioda yang memancarkan
cahaya galium nitrida.
Jarak dari cahaya:cahaya fluoresen harus berada sedekat
mungkin (sampai 10 cm dari bayi), sinar halogen dapat
menyebabkan panas berlebihan
Daerah permukaan: maksimal, lepas semua pakaian kecuali
popok, popok juga dapat dilepas. Mata ditutup.
Berkala versus kontinyu
Hidrasi
Komplikasi fototerapi
Komplikasi bermakna jarang sekali terjadi
Pemisahan ibu dengan bayi
Peningkatan insensible water loss dan dehidrasi
pada bayi prematur
Bronze-baby syndrome (bayi dengan ikterus
kolestatik)
Penurunan bilirubin serum yang bagaimana
yang diharapkan terjadi dengan fototerapi?

Kecepatan penurunan bergantung pada efektivitas fototerapi


dan penyebab yang mendasari ikterus.
Dengan fototerapi intensif, penurunan awal dapat mencapai
0,5 sampai 1,0 mg/dl/jam pada 4 sampai 8 jam pertama,
kemudian menjadi lebih lambat.
Dengan fototerapi standard, penurunan yang diharapkan
adalah 6% sampai 20% dari kadar bilirubin awal pada 24 jam
pertama.
Kapan fototerapi harus dihentikan?

Bergantung kepada:
usia bayi
penyebab hiperbilirubinemia
PENGHENTIAN TERAPI SINAR :

Bayi cukup bulan bilirubin 12 mg/dL (205 mol/dL)

Bayi kurang bulan bilirubin 10 mg/dL (171 mol/dL)

Bila timbul efek samping


EFEK SAMPING TERAPI SINAR :
Enteritis
Hipertermia
Dehidrasi
Kelainan kulit
Gangguan minum
Bronze baby syndrome
Kerusakan retina
Tabel 3 : Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin

Terapi sinar Transfusi Tukar


Usia Bayi sehat Faktor Risiko* Bayi sehat Faktor Risiko*
mg/dL mol/L mg/dL mol/L mg/dL mol/L mg/dL mol/L
Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220
Hari 2 15 260 13 220 25 425 15 260
Hari 3 18 310 16 270 30 510 20 340
Hari 4 20 340 17 290 30 510 20 340
dst

* (American Academy of Pediatrics, Subcommittee on hyperbilirubinemia, Management of


hyperbil in NB, 2004)
TRANSFUSI TUKAR

Tabel 4 : Kriteria Transfusi Tukar berdasarkan Berat Bayi dan Komplikasi

Berat Bayi Tidak Rasio Bili/Alb Ada Rasio Bili/Alb


(gram) Komplikasi Komplikasi
(mg/dL) (mg/dL)
< 1250 13 5.2 10 4

1250 1499 15 6 13 5.2

1500 1999 17 6.8 15 6

2000 2499 18 7.2 17 6.8

2500 20 8 18 7.2
* Konversi mg/dL menjadi mmol/L dengan mengalikan 17.1
* (American Academy of Pediatrics, Subcommittee on hyperbilirubinemia, Management of
hyperbil in NB, 2004)
Transfusi Tukar
Transfusi Tukar via V. Umbilicalis
Panduan untuk Transfusi Tukar pada Bayi
dengan Usia Kehamilan 35 Minggu atau Lebih
American Academy of Pediatrics, Juli 2004
Tabel 5 : Volume darah pada Transfusi Tukar

Kebutuhan Rumus*
Double Volume BB x volume darah x 2
Single Volume BB x volume darah
Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang Hct yang diinginkan)
(Hb donor Hb sekarang)

Anemia BB x volume darah x (PCV yang diinginkan PCV sekarang)


(PCV donor)

* Volume darah bayi cukup bulan 85 cc/kg BB


* Volume darah bayi kurang bulan100 cc/kg BB
(Cloherty, Manual of neonatal care, 5th Ed, 2004)
Transfusi Tukar
Volume Ganda
Transfusi Tukar
2 X 85 mL/ kg

Partially packed
Red Blood Cells Produk sisa
Transfusi Tukar - Komplikasi
Gagal jantung
Hipoglikemia metabolik, hiperkalemia, hipokalsemia,
toksisitas sitrat
Emboli udara
Trombositopenia
Sepsis bakteri
Penyakit virus yang ditularkan melalui transfusi
Enterokolitis nekrotikans
Trombosis vena portal
Angka kematian/gejala sisa menetap 1-12%
KOMPLIKASI TRANSFUSI TUKAR :
Asidosis
Bradikardia
Aritmia
Henti jantung
Fototerapi dan Transfusi Tukar pada BBLSR
(Cashore WJ, Clin Pediatr 2000)
Berat (g) Memulai Pertimbangkan
???
fototerapi transfusi tukar
(mg/ dl) (mg/ dl)
500 - 750 5- 8 12- 15

750 - 1000 6 - 10 > 15

1000 - 1250 8 - 10 15 - 18

1250 1500 10 - 12 17 - 20
Kasus 1:
Bayi laki-laki
Bilirubin serum total 13 mg/dl pada usia 36 jam
Bilirubin direk 0,7 mg/dl
Ibu O Rh positif
Bayi A Rh positif
Hematokrit 38 %
Hitung retikulosit : 8%
Gambaran darah: terdapat mikrosferosit
DIAGNOSIS?
Kasus 2
Bayi perempuan
Bilirubin total 13 mg/ dL
Bilirubin direk 0,3 mg/ dL
Bilirubin 13 mg/dL pada usia 72 jam
Bayi menerima ASI
Ibu golongan darah A Rh positif
Breastmilk jaundice
25

20

15 normal
B.M. jaundice
10 BMJ- stop BM

0
day 4 day 8 day 12 hari 16 hari 20 hari 24
BREAST MILK JAUNDICE

25

20

15 normal
B.M. jaundice
10 BMJ- stop BM

0
day 4 day 8 day 12 day 16 day 20 day 24

(Ramasethu J. : Neo Intensive Care Workshop, RSAB Harapan Kita, Jkt, 2002)
Gambaran Umum Modul:
Tujuan Pembelajaran
1. Memahami fisiologi metabolisme bilirubin pada
neonatus dan perbedaan antara hiperbilirubinemia
tidak terkonyugasi/indirek dan terkonyugasi/direk
2. Mengidentifikasi hiperbilirubinemia pada neonatus
dan memutuskan apakah hiperbilirubinemia
tersebut bersifat fisiologis atau non fisiologis
3. Memperoleh anamnesis akurat dan melakukan
pemeriksaan fisis untuk mendiagnosis etiologi
hiperbilirubinemia
Gambaran Umum Modul:
Tujuan Pembelajaran (lanj.)
4. Mengidentifikasi pemeriksaan laboratorium
yang diperlukan untuk penyelidikan penyakit
5. Menatalaksana hiperbilirubinemia tidak
terkonyugasi/indirek
6. Mendiagnosis hiperbilirubinemia
terkonyugasi/direk
TERIMA KASIH
PEMERIKSAAN FISIK
Tabel 1 : Perkiraan klinis derajat ikterus

Usia Ikterus terlihat pada Klasifikasi

Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat


Hari 2 Lengan dan tungkai Ikterus berat
Hari 3 dst Tangan dan kaki

(Peter Cooper, A. Suryono, Indarso F., Managing Newborn Problems : A Guide for
doctor, nurses and midwises, WHO, 2003)
PEMERIKSAAN FISIK

Tabel 2 : Klasifikasi Ikterus


Tanya dan Lihat Tanda / Gejala Klasifikasi
Mulai kapan ikterus? Ikterus segera setelah lahir
Ikterus pada hari pertama
Ikterus pada usia 14 hari
Daerah mana yang ikterus? Ikterus lutut/siku/lebih Ikterus patologis
Bayi kurang bulan? Bayi kurang bulan
Warna tinja? Tinja pucat
Ikterus usia 3-13 hari Ikterus fisiologis
Tanda patologis (-)

(Buku Bagan MTBM, Depkes RI, 2001)