METAS INTRENACIONALES DE

SEGURIDAD DE PACIENTES
Equipo docente Liderazgo en Unidades
de Enfermera 2015
 EVITAR DAOS ALTAMENTE PREVENIBLES EN LOS

PACIENTES POR LAS DISTINTAS ACCIONES DE SALUD.

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 Promover acciones de mejora especficas en
Seguridad del Paciente dirigidas a procesos
crticos del cuidado de la salud,

Describir soluciones a problemas basadas en

el consenso de expertos y en la mejor
Metas Internacionales evidencia disponible

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METAS INTERNACIONALES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

1 Identificar a los pacientes correctamente.

2 Mejorar la comunicacin efectiva.

3 Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo.

4 Eliminar errores de sitio/lado, paciente y procedimiento en cirugas.

5 Reducir el riesgo de infecciones asociadas a la atencin de salud

6 Reducir el riesgo de cadas de los pacientes.

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1. IDENTIFICAR A LOS PACIENTES CORRECTAMENTE.

Procedimiento que permite al equipo tener la certeza de identidad de la persona

Durante el proceso de su atencin.
Identificacin verbal del paciente y en tono alto en forma
co-participativa
con el paciente / identificacin grfica
(comprobacin cruzada)

Al menos 2 identificadores
Nombre completo + Rut
Nombre completo + fecha nacimiento
Nombre completo + nmero de cama
1. Al ingreso del paciente

2. Antes de cualquier procedimiento medico o invasivo

3. Antes de administracin de medicamentos

4. Antes de la toma de muestras

5. Antes de transfundir

6. Antes de trasladar al paciente

7. Verificacin madre en periodo perinatal

2 MEJORAR LA COMUNICACIN EFECTIVA

La comunicacin efectiva es: es aquella comunicacin oportuna,

precisa, completa, inequvoca y comprendida por quien la recibe,
disminuye errores y mejora la seguridad del paciente.
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2 MEJORAR LA COMUNICACIN EFECTIVA
Indicaciones verbales y telefnicas
Uso de abreviaturas (no recomendado)
Anotacin de dosis
Informes (no memoria)
Comprensin de consentimiento informado
Exmenes de alto riesgo
Entrega de turnos
 METODOLOGA
SBAR
(Situacin, Antecedentes, Evaluacin y
Recomendaciones)

El objetivo:
permitir una comunicacin completa y
concisa, entre los trabajadores
encargados de manejar la atencin
mdica.

S: cual es la situacin del paciente?

B: cual es la evaluacin clnica?
A: cual es el problema?
R: qu es lo que recomiendo hacer?
3 MEJORAR LA SEGURIDAD DE LOS MEDICAMENTOS DE

ALTO RIESGO.

"MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO"

Aquellos medicamentos que tienen un "riesgo" muy elevado de
causar daos graves o incluso mortales, cuando se produce un
error en el curso de su utilizacin.
e considera medicacin de alto riesgo aquella medicacin
susceptible de quedar involucrada en la ocurrencia de errores
durante su administracin, llegando a producir daos de
diferentes magnitudes en el paciente.
.

Cohen MR, Smetzer JL, Tuohy NR, Kilo CM. High-alert medications: safeguarding
against errors. En: Cohen MR, editor. Medication Errors. 2nd ed. Washington (DC):
American Pharmaceutical Association; 2007. p. 317- 411.
 Anticoagulantes orales
Heparinas y otros anti-trombticos
Insulinas
Medicamentos para va epidural o intratecal
Metrotexato
Electrolitos concentrados
Estupefaciente, Opiceos
Medicacin Oncolgica.
DISMINUIR LOS ERRORES DE MEDICACIN

TALL MAN LETTERING

Destacar en mayscula las letras de los nombres que son diferentes

DOBUTamina---DOPAmina
Los CINCO CORRECTOS en la

administracin de un medicamento son una

lista de comprobacin que el personal de

enfermera emplea para verificar que EL

PACIENTE reciba la medicacin correcta.

 RESPUEST
CORRECTO PREGUNTA A TIPO DE EVENTO ADVERSO EFECTO
NEGATIVA

Se est administrando el ERROR DE MEDICACIN/

NO ADMINISTRACIN MEDICAMENTO MUERTE
MEDICAMENTO medicamento correcto? INCORRECTO
CORRECTO
Son la cantidad y la
ERROR DE MEDICACIN / ERROR DE
concentracin del NO
DOSIS
MUERTE

DOSIS CORRECTA medicamento correctas?

El medicamento se le
ERROR DE MEDICACIN / PACIENTE
PACIENTE
est administrando al NO
ERRADO
MUERTE/RAM

CORRECTO paciente correcto?

Es el momento correcto
MUERTE /EFECTO
para administrar el NO ERROR DE MEDICACIN / OMISIN
TERAPEUTICO
HORA CORRECTA medicamento?
Se est administrando el
VIA DE ERROR DE MEDICACIN /VA
ADMNISTRACIN
medicamento de la NO
INCORRECTA
MUERTE

CORRECTA manera correcta?

 Utilizar protocolos y
hojas pre-impresas

Revisar la seguridad de
Reducir el nmero de opciones las especialidades
disponibles en el hospital

Centralizar los procesos en los que

sea ms probable que se
produzcan errores Incorporar alertas
automticas

Usar tcnicas de doble chequeo

Favorecer el acceso
a la informacin

Estandarizar la dosificacin POSIBLES INTERVENCIONES

 4
ELIMINAR ERRORES DE SITIO/LADO, PACIENTE Y

PROCEDIMIENTO EN CIRUGAS.
La ciruga segura salva vidas
Segundo reto mundial
Qu instrumento?
 5
REDUCIR EL RIESGO DE INFECCIONES ASOCIADAS
A LA TENCIN DE SALUD
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 6
REDUCIR EL RIESGO DE CADAS DE LOS

PACIENTES
 CADA
La consecuencia de cualquier acontecimiento que
precipite al individuo al suelo en contra de su voluntad
Andrs Pretel F, http://redalyc.uaemex.mx/pdf/170/17014738008.pdf

EN HOSPITALES

Incidencias entre el 2,2% y el 10% de los pacientes

ingresados.

Sebastin-Viana T, Garca-Martn MR, Nez-Crespo F, Velayos-Rodrguez EM, Martn-Merino

G, Gonzlez-Ruiz JM et al. Cul es la incidencia real de cadas en un hospital. Enfermera Clnica. 2011; 21(5): 271 - 274.
 Escalas para valorar el riesgo
VALORAR RIESGO de cadas
Escala de Morse, E. Downton, Ev. Schmid
DE CADAS Modelo Hendrich, Escala estratificada de Oliver

IDENTIFICAR AL PACIENTE
EN MEDIO
Y ALTO RIESGO DE CADAS

INTERVENCIN SEGN
RIESGO

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METAS INTERNACIONALES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

1 Identificar a los pacientes correctamente.

2 Mejorar la comunicacin efectiva.

3 Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo.

4 Eliminar errores de sitio/lado, paciente y procedimiento en cirugas.

5 Reducir el riesgo de infecciones asociadas a la atencin de salud

6 Reducir el riesgo de cadas de los pacientes.

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