CLNICA INFANTO
JUVENIL
Compilado por: Constanza Silva Valenzuela
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NDICE:
Ejercicio Profesional:
- mbitos de Accin y Dimensiones ticas.
- Rol del Psiclogo Infanto Juvenil.
- Trabajo en Equipo y tica en Abordaje Clnico Infanto-Juvenil
(Consideraciones ticas y Trabajo Multidisciplinario).
Salud Mental Infanto-Juvenil:
- Salud y Metas del Desarrollo.
Vnculo Temprano, Apego, Mentalizacin e Indicadores de
Intersubjetividad.
Concepto Evolutivo de Salud y Metas del Desarrollo Evolutivo en
Clnica Infanto Juvenil.
Habilidades y Herramientas Clnicas.
Subsistema Familiar y Escolar.
Formulaciones y Clasificaciones Diagnsticas en Clnica Infanto-
Juvenil: Sentido, alcances y Multidimensionalidad.
Bases para el Tratamiento Psicolgico Infanto Juvenil.
Vnculo Teraputico.
Adolescencia:
- Familia y Desarrollo Psicosocial.
- Los Riesgos de Patologizacin de la Infancia.
Trastorno de Dficit Atencional con y sin Hiperactividad.
Sistema Escolar y Desarrollo Psicosocial.
Violencia Escolar.
Trastornos de la Conducta Alimentaria.
Ecologa Social del Maltrato Infantil.
Abuso Sexual: Conceptos Bsicos para su Compresin y Prevencin
en el Contexto Escolar.
Juego Reparatorio en Nios.
El Juego Como Herramienta Diagnstica.
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Ejercicio Profesional
Qu problemas ve en el caso presentado?
Qu necesidades se presentan en el caso?
Qu le pasara a usted si tuviera que intervenir en las situaciones?
Cul ser el rol del psiclogo clnico?
Qu otros profesionales podran intervenir en el caso? Por qu?
Cmo debiera organizarse el trabajo si se interviene con otros profesionales?
Qu podra pasar en los profesionales de esta ndole?
Cmo podran cuidarse esto profesionales?
Qu problemas ticos podran presentarse?
Infanto-Juvenil:
Salud Mental:
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Epidemiologa:
Estadsticas:
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18% consult en servicio de la escuela
4% consult a otro mdico
- Variables con asociacin significativa:
Percepcin buen ambtefliar, < riesgo de presentar ttnopsq
Fliacon psicopatologa> T.Ansiosoy >> T.Afectivo
Desertar escuela >>> abuso substancias
Antecedente maltrato >> T.Disruptivo
Haber sufrido abuso sexual > T.Ansioso, Afectivo y Disruptivo
NSE alto < T.Ansiosoy Uso substancias
T.Disruptivosms en nios que adolescentes
Mujeres ms T.Ansiosos
Vivir con un solo padre > riesgo TAfectivosy TDisruptivos
Psicologa Clnica:
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a lo esperado, dando cuenta de su individualidad. Hay un perodo crtico que
se pone en juego.
- Hay aspectos patolgicos cuando hay problemas en el mbito de la
condicin del desarrollo, lo que quiere decir, que si bien se produce el
desarrollo de algunos mbitos, no se llevan a cabo satisfactoriamente.
- En el proceso del desarrollo del nio tenemos una serie de miradas tericas,
cualquiera de ellas nos va a aportar datos importantes. Cuando estamos en un
proceso de evolucin, estamos mirando todo esto.
Por ejemplo: Los hitos del desarrollo temprano los obtengo de la anamnesis, que
es lo central al tener un contacto con el sistema consultante, para que nos diga
cmo ha sido el desarrollo, y de este modo comencemos a ver cmo y dnde
han sido las primeras fracturas.
- Tenemos que saber cmo se desarrollan los apegos, los vnculos y el impacto
que estos tienen para la evolucin de la identidad.
- Cada uno de los modelos tericos, nos va a dar un patrn de comparacin, es
decir, las teoras nos dan un patrn de comparacin y de deteccin de
problemas, a partir de sus postulados en torno a las diferentes etapas del
desarrollo.
- A partir de cada una de las teoras vamos a ir teniendo elementos de evaluacin,
si el desarrollo est dentro de lo esperado, y en qu mbitos estn las picaduras
que hay que trabajar.
- Caractersticas del Nio:
- Temperamento:
- Fcil: Mayor resiliencia, mayor capacidad de adaptacin ante
dificultades.
- Difcil: Un mundo un tanto malo, la madre no va a ser lo suficientemente
buena, y la psique se va a desarrollar como a punta y codo entre tanta
dificultad.
- Adaptacin lenta.
Estas caractersticas estn insertas en nuestra biologa, va a ser una
especie de filtro que van a impactar en el cmo nosotros vivimos el apego.
- Ritmo maduracin:
- Todos, o al menos la mayora desarrollan habilidades, pero algunos
antes y otros poco despus.
- Historia de salud:
- Adecuacin logro etapas.
- Miradas tericas:
- Hitos del desarrollo temprano.
- Desarrollo vincular: Proceso de Separacin-Individuacin: Mahler.
- Desarrollo psicosexual: Freud.
- Desarrollo psicosocial: Erickson.
- Desarrollo Cognitivo: Piaget.
- Desarrollo afectivo social: toma de perspectiva.
- Desarrollo Moral: Kolberg.
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El nio y su contexto vincular:
- Competencia parental:
- Sensibilidad para captar seales del beb. En ocasiones hay sensibilidad
inadecuada para captar las seales, interpretando errneamente estas.
Despliegue de conductas parentales adecuadas Vs Negligencia o maltrato.
- Caractersticas del Nio:
- Temperamento.
- Ritmo maduracin.
- Historia de salud.
- Adecuacin logro etapas.
- Vnculos de apego:
Los vnculos de apego que nosotros formamos en la infancia tienen que ver con
formar una red neuronal, un mapa mental, que vamos a trasladar a otras
relaciones.
Por lo tanto aquel trabajo que podamos hacer en fortalecer las competencias
parentales en general los vnculos seguros son un capital para un buen
desarrollo posterior.
- Apego seguro.
- Apego inseguro:
Ansioso ambivalente.
Ansioso evitativo.
Desorganizado.
Formulacin de caso:
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- Necesidad de trabajo en equipo.
- Consideracin de la variable evolutiva.
- Desarrollo cognitivo y uso del lenguaje // apertura a vas no verbales de
comunicacin // ajustes del setting.
Consideraciones ticas:
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Qu debe fomentar el psiclogo Infanto-Juvenil?:
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Actitudes / Cualidades centrales necesarias en un psicoterapeuta infanto juvenil:
Fonoaudilogo:
Psicopedagogo:
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- Deteccin y el seguimiento de las dificultades en el proceso de enseanza
aprendizaje y en la formacin de los alumnos con NEE.
Terapeuta Ocupacional:
Neurlogo:
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Psiquiatra:
Kinesilogo:
Qu es tica?:
La tica: tiene por objeto el examen y la explicacin de los hechos morales intentando
no slo describirlos, sino tambin explicar las valoraciones y conductas existentes
mediante mtodos psicolgicos recurriendo a disposiciones, tendencias, funciones
anmicas y a la unin entre ellas [] qu debemos hacer? la tica nos ensea a tener
juicio sobre cualquier situacin para actuar (ticamente) correcta y adecuadamente
(Bla, 2000).
Aspectos Generales:
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Debido a que los juicios y acciones cientficas y profesionales del psiclogo/a pueden
afectar la vida de otros, ste debe adoptar medidas que permitan evitar dao a los otros
involucrados.
Si con ocasin del ejercicio profesional el psiclogo/a conociere informacin
privilegiada, legalmente definida como tal, deber abstenerse de hacer uso de ella para
fines ajenos a la atencin profesional.
El psiclogo/a debe solicitar supervisin y realizar las consultas, interconsultas y
derivaciones que estime pertinentes, en funcin de los intereses de sus clientes,
pacientes o usuarios en general. Debe cooperar adems con otros profesionales y
promover el trabajo de equipo inter y/o multidisciplinario, cuando est indicado y sea
profesionalmente adecuado.
El psiclogo/a debe tener en cuenta que su ejercicio profesional puede verse interferido
por sus problemas y conflictos personales, afectando la excelencia de sus prestaciones
y el bienestar de los usuarios. Si esto ocurre, debe buscar ayuda oportuna para prevenir
o resolver esta situacin y/o suspender la tarea emprendida, y derivar el servicio a otros
profesionales, con el objetivo de evitar daos.
El psiclogo/a debe atender con igual dedicacin a todas aquellas personas que
requieran de sus servicios, no permitiendo que intereses o prejuicios externos afecten
sus decisiones profesionales. Por este motivo no atender profesionalmente amistades,
familiares y/o personas con las cuales est involucrado en otros roles (por ejemplo, jefe-
subalterno, profesor-alumno). Constituyen inconductas ticas las relaciones duales
como involucramiento sexual o sentimental, el acoso sexual y toda superposicin de
roles, especialmente cuando el psiclogo/a est claramente en una posicin de poder y
autoridad respecto a sus clientes o pacientes.
- Secreto profesional
(1) Las confidencias, antecedentes diagnsticos, antecedentes clnicos,
pronsticos, teraputicas y otros antecedentes significativos relacionados con el
paciente en la atencin profesional del Psiclogo/a, estn protegidos por el
SECRETO PROFESIONAL el cual constituye un DERECHO para el paciente y
un deber para el psiclogo/a.
(2) El psiclogo/a no podr, en caso alguno, revelar directa, ni indirectamente los
hechos, datos o informaciones que haya conocido o le hayan sido revelados en
el ejercicio de su profesin, salvo orden judicial expresa, o autorizacin por
escrito del cliente o paciente mayor de edad, que obre con discernimiento e
informadamente.
(3) El psiclogo/a estar eximido del secreto slo y exclusivamente cuando sea
requerido por Orden Judicial expresa. An as, el psiclogo/a debe procurar
mantener en la ms estricta reserva aquellos antecedentes no relacionados
directamente en el asunto judicial. Asimismo, el psiclogo/a estar liberado del
secreto profesional cuando su paciente o cliente por escrito lo releve
expresamente del mismo; siempre cuando tenga pleno discernimiento y haya
sido debidamente informado por el profesional.
- Confidencialidad:
(1) Se refiere al cuidado y resguardo en el registro de los antecedentes de un
paciente o cliente: informes psicolgicos, fichas clnicas, certificados u otros.
Deber preocuparse de manejarlos mediante procedimientos y mtodos que los
resguarden del conocimiento de personas no autorizadas.
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(2) El psiclogo/a procurar que los antecedentes del paciente sean
confeccionados de una forma tal que se restrinja al mximo el conocimiento por
terceros, de datos o informacin, que por su naturaleza, le pueda procurar un
desmedro personal.
(3) La nica excepcin a la confidencialidad: dao o riesgo grave para s mismo
u otros; se informar a familiares o adultos a cargo. En caso de vulneracin de
derechos en menores de edad, es obligacin legal para profesionales de la
educacin y de la salud denunciar.
Autocuidado:
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proceso.
Derivacin / Trabajo en red / Delegar. Actividad teraputica: Realizar
terapias complementarias a s
mismo, para estar mejor.
Capacitacin en las temticas. Estar conscientes de las
emociones en el trabajo, que nos
sirven como autocuidado y para
actuar bien con las personas que
siguen el proceso.
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Importante conocer el desarrollo psicolgico, permite modular las manifestaciones
clnicas, facilita distinguir conductas esperadas y las no.
El desarrollo contempla crisis. Muchas inhibiciones, sntomas y ansiedades son
normales.
Crisis en ciclo vital, tensin y desorganizacin entre dos periodos. Cambio de edad:
crisis del ciclo vital, lleva tensin y desorganizacin entre los 2 periodos (pasado y el
que viene).
Medio familiar y social rol preponderante:
- Acompaar y acoger en los distintos momentos evolutivos del nio o
adolescente.
Confianza bsica v/s desconfianza, por ejemplo, es una etapa donde el grado de
sintona entre los padres y el colegio tienen un rol predominante en como el nio
vivencia los acontecimientos.
- Trauma de shock v/s Trauma del desarrollo:
Desde el psicoanlisis: Fijaciones y Regresiones; pueden constituir a la
formacin de carcter.
Frente a las expresiones de conflictos propios del desarrollo, las reacciones del medio
pueden ser ms o menos adecuadas a las necesidades.
Cuando algo anda mal, se producen fijaciones y regresiones. Estas contribuyen a la
formacin del carcter.
Los desajustes o desequilibrios pueden considerarse normales, si es que no bloquean
la madurez, integracin y organizacin.
Si son permanentes: elemento patgeno.
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Factores de Riesgo y Factores Protectores:
Factores de Riesgo:
Factores Protectores:
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Vnculo Temprano, Apego, Mentalizacin e Indicadores de
Intersubjetividad
Qu es la Investigacin de Infantes?:
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Modalidades de Intervencin Beb Cuidador:
Mirada:
- La mirada mutua genera y potencia poderosos sentimientos positivos hacia el
Beb. Ocupa el 70% del tiempo que la madre sostiene en brazos al beb (Kaye,
1986).
- Contacto visual muy largo: 30 segundos (Stern, 1974).
- Reconocimiento y sentimientos positivos intensos. Madres primerizas (Robson,
1967).
- Ausencia en los primeros meses: Posibles trastornos futuros.
Vocalizaciones:
- A travs de gritos y llantos el beb comunica sus necesidades y afectos; sistema
de control (Stern, 1971). Reconocimiento del llanto del beb y capacidad de
despertar (Formby, 1967); Respuesta materna regular y pronta relacionada con
frecuencia y duracin del llanto en bebs hacia el ao de vida (Bell y Ainsworth,
- 1972).
- Lenguaje en que las madres le hablan al beb (Stern, 1978):
1. Tono de voz ms alto y con falsete.
2. Intensidad exagerada de las vocalizaciones.
3. Duracin ms prolongada de las vocales.
4. Pausas ms largas entre cada prrafo.
5. Predominio de frases en forma interrogativa.
Cuerpo a Cuerpo:
- Sostn corporal. Actitud mental y afectiva.
- Reconocimiento del otro a travs del tacto.
- Patrn corporal de dar y recibir.
- Sensacin de Yo-Lmites; unidad psiquesoma.
- Tacto a travs de cuidados bsicos.
- Caricias y oxitocina: hormona reguladora del estrs (Grewen y otros, 2005;
Wismer y otros, 2005).
Reactividad / Sensibilidad:
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Aspectos de la Interaccin:
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- Aspecto cognitivo perceptivo.
- Aspecto mnemnico (imitacin de gestos que realiza el cuidador, por imita el
beb).
- Aspecto socio-afectivo (sentirse atacado si el cuidador se siente como tal, o se
muestra en situacin de peligro).
3 Protoconversaciones (2 meses >):
- Orientacin, preferencia y mayor desarrollo hacia la conexin afectiva con otras
personas. (Trevarthen, 1988, 1993).
- Coordinaciones y Descoordinaciones:
- Sincrona y Coordinacin / Calidad del Cuidado.
- Coordinaciones son slo el 30% de las interacciones normales, 70% del
tiempo descoordinaciones (Tronick, 1989).
- Cada 1 a 3 segundos ocurren periodos de descoordinaciones.
- Importancia de la reparacin.
- Errores Interactivos y Reparacin:
Coordinacin Coordinacin
Emocin Positiva Emocin Positiva
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Error Interactivo Error Interactivo
Emocin Negativa Emocin Negativa
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Qu es el Vnculo de Apego?:
BONDING:
- Es el contacto piel a piel que se produce entre una madre y su recin nacido, en
el momento inmediatamente posterior al parto.
VNCULO AFECTIVO:
- Es cualquier relacin entre personas donde se expresen y experimenten afectos
entre ellos, de modo estable, carioso, pero no necesariamente se busca
seguridad en el otro.
Apego:
- El Apego se refiere al vnculo emotivo que se genera entre un ni@ y un
individuo en particular, en general, aquel individuo que acompaa al ni@ a
desarrollar sus principales funciones y a satisfacer sus principales necesidades.
El apego seria la forma ms importante de interaccin social que se produce en
la infancia. La naturaleza del desarrollo social temprano de un ni@ fundamenta
las relaciones sociales que perdurarn toda la vida.
- Posee fundamento evolutivo y adaptativo de las especies mamferas.
Necesario para sobrevivir y desarrollarse
Es una necesidad biolgica para protegerse con un adulto significativo, a travs
de la comunicacin y la relacin.
Vnculo de Apego:
- Sub-clase de la relacin afectiva donde se activan conductas de apego, con el
objetivo de restablecer la homeostasis del organismo.
Relacin afectiva duradera, predecible, estable y consistente en el tiempo.
Implica un patrn de proteccin/regulacin del estrs.
Conductas de apego: cualquier forma de comportamiento que hace que una
persona alcance proximidad con otro.
- Condiciones Bsicas para la formacin del Vnculo de Apego:
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- La relacin afectiva debe ser estable y consistente en el tiempo (carencia de
quiebres y separaciones prolongadas, ni cambios bruscos en la conducta de
crianza).
- La relacin afectiva debe comprender un patrn de proteccin/regulacin del
estrs (considerado como cualquier estado que desequilibra la homeostasis
biolgica, afectiva y social del organismo).
Conductas de Apego:
- Se activan en momentos de estrs o separacin.
- El objetivo es mantener la proximidad y atencin con la figura de apego.
- Por ejemplo: sonrer, llorar, alzar brazos, contacto visual, gritar, balbucear.
Re experimentacin en Nios:
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los que repiten el suceso a travs de ensoaciones diurnas y conductas
reactuadoras iguales o semejantes a aspectos de la situacin traumtica,
intensificacin de la sintomatologa e hipersensibilidad frente a estmulos del
medio que se asocian o simbolizan el trauma.
- La Evitacin:
- En relacin a los sntomas de evitacin los esfuerzos del nio por evitar los
pensamientos y sentimientos relacionados con el evento traumtico tienden a
manifestarse a travs de la prdida de habilidades recientemente adquiridas,
regresiones, temor a la oscuridad, evitar conversar del suceso, eludir
actividades en que aflore el recuerdo y una amnesia parcial o total, con
alteraciones en la memorizacin y secuencia de los hechos.
Regulacin Afectiva:
Auto-Regulacin:
- Aquellos procesos por los cuales las personas ejercemos una influencia sobre
las emociones que tenemos, sobre cundo las tenemos, y sobre cmo las
experimentamos y las expresamos (Gross, 1999).
- Capacidad de adaptarse y modular la conducta y los procesos internos de
acuerdo a las demandas (Fonagy & Target, 2002).
Regulacin Afectiva:
- Capacidad de regular los propios estados afectivos en y a travs de la
interaccin con otras personas (Beebe & Lachmann, 2002; Schore, 2002).
- Ampliar las posibilidades autoregulatorias del individuo debido a la disponibilidad
de los recursos regulatorios conjuntos en una interaccin (Fosha, 2001)
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Qu es la Auto-Regulacin?:
- Desregulacin Afectiva:
Dficit en la activacin de estrategias de regulacin frente a estados afectivos
intensos, problemticos para el individuo y/o sus relaciones.
- Regulacin Afectiva Desadaptativa:
Estrategias ineficaces de regulacin afectiva: Sub-regulacin y Sobre-regulacin.
Estrategias disfuncionales: conductas de autoagresin, ingesta de alcohol y
sustancias, entre otros.
- Regulacin Afectiva Adaptativa:
Estrategias efectivas y adaptativas de regulacin emocional.
Mentalizacin:
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- Habilidad automtica, inmediata, cotidiana y relacional para comprender, dar
sentido, predecir y controlar la conducta propia y de los otros infiriendo estados
mentales.
- Permite relacionar las manifestaciones conductuales concretas con estados
mentales subyacentes (significados).
- Funciones de la Mentalizacin:
- La conducta adquiere significado y se torna predecible.
- Organiza la experiencia propia y la del mundo externo.
- Permite modificar la conducta de manera coherente en relacin a los otros y
el contexto. Adaptacin social.
- A la base de procesos como la regulacin afectiva, control de impulsos,
autoobservacin y agenciamiento.
- Mecanismo fundamental en la constitucin del self.
- Cuando esta habilidad humana falla en el vnculo temprano el mundo interno
y externo se torna impredecible, desordenado, catico e inseguro.
- Caractersticas de las Mentalizaciones Exitosas:
- Curiosidad (genuino inters)
- Tentatividad y humildad (posibilidad de equivocacin e hiptesis)
- Reflexividad y disposicin a pensar (actitud no apurada, falsa o
intelectualizadora)
- Flexibilidad (no pegarse en puntos de vista rgidos/ pasados)
- Toma de perspectiva (validacin postura distinta de otro)
- Actitud no paranoica (no comprender la actitud del otro como una amenaza u
ofensa para uno mismo)
- Tener perspectiva de desarrollo
- Responsabilidad (participacin en los estados mentales del otro)
- Fallas de la Mentalizacin:
MENTALIZACIONES CONCRETAS.
PSEUDO-MENTALIZACIONES.
MAL USO DE LE MENTALIZACIN.
Competencia Parental:
- Sensibilidad que permite captar las seales del beb para desplegar los actos
maternales adecuados.
- Requiere una disponibilidad fsica y psicolgica adecuada.
- Se puede diagnosticar precozmente para prevenir.
- Secuencias interactivas madre beb:
- Sincrona
- Mutualidad
- Empata
- Organizacin temporal ciclos de intercambios mutuos y pausas
- Prepara para proceso de vinculacin y separacin base de individuacin.
Funciones Parentales:
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- Cap. de comunicar presencia
- Cap. de comunicar prospectivas de desarrollo
- Promover y controlar estimulaciones polisensoriales
- Cap. de trasmitir la presencia del padre
- Cap. de aceptar la individualidad del nio incondicionalmente
- Proteger, facilitar, regular.
Interaccin madre-beb:
Definicin de Apego:
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4. Desarrollo del proceso de vinculacin postnatal.
Interacciones Beb-madre:
Perspectiva Multifocal:
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- Posteriormente, Mary Ainsworth crea el Test de la Situacin Extraa, un test en
siete etapas, aplicado originalmente a los 15 meses de vida del beb. Este juego
todava se utiliza hoy con fines de diagnstico.
- El test permite evaluar qu tipo de relaciones tempranas predominan en una
dupla madre/cuidador@ principal-beb. El diagnstico incluye momentos de
separacin y reunin entre la madre/cuidador@ principal y el beb y momentos
de inclusin de un extrao. El test registra generalmente ahora a travs de
video- las particularidades de interaccin entre ellos en cada momento diferente.
Tipos de Apego:
Apego Inseguro Los bebs que muestran ansiedad antes Inconsistentes entre lo
Ambivalente de ser separados y estn intranquilos corporal, lo verbal y lo
cuando la madre/ cuidador@ principal se afectivo, oscilando entre
va; pero tambin muestran reacciones cuidados sobre-protectores y
ambivalentes cuando regresa, por sub-protectores.
ejemplo, buscan el contacto, pero
intentan golpearla.
Apego Los bebs que luego de haber sido Asustan o se asustan con el
Desorganizado separados de la madre o del cuidador nio. Patrones maltratadores
primario, muestran conductas o negligentes. Indefensos
inconsistentes y contradictorias. Parecen temerosos y hostiles
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estar confundidos y temerosos. Este autorreferenciales
constituye el tipo de apego menos
seguro.
Comorbilidad:
Tratamiento:
- Psicoterapia madre-padres-beb.
- Modificaciones en las interacciones didicas.
- Facilita emergencia de contenidos que se inscriben en los comportamientos
interactivos disfuncionales.
- Intervenciones ldicas dirigidas al beb en presencia de los padres.
- Intervenciones centradas en contenidos trasngeneracionales.
Prevencin:
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Preescolar:
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- Vigilante hipercomplaciente: temor a no complacer figura de apego, toda la
espontaneidad e iniciativa propia estn a servicio de la vigilancia. (Maltrato,
expresin congelada).
- Inversin de roles: esfuerzo por controlar o cuidar la figura de apego. Presente
por patologa de figura de apego y red familiar precaria. Alta ansiedad y ansiedad
de separacin.
- T.V. Disruptivos: preescolares que pierden la figura de apego, sintomatologa
ligada a la evolucin del duelo de la figura perdida. Evolucin depende de:
funcionamiento mental del nio, sistema de acogida, circunstancias de la
prdida, tipo de relacin vincular con la figura perdida.
Vnculo:
Motivos:
- Rechazo de obediencia
- Rabietas energticas y repetidas.
- Conductas agresivas.
- Manifestaciones de angustia: dormir, pesadillas, desertar nocturno, ansiedad de
separacin.
- Somatizaciones y trastornos psicofisiolgicos.
Sntomas:
- Revelan la necesidad de autonoma del nio.
- Puede agravarse frente a padres que los tratan como bebs, comn en familias
monoparentales o en padres autoritarios que quieren disciplinarle demasiado.
- Necesidad de autonoma puede coexistir con angustia y culpabilidad. (Padres
que condicionan amor).
- Necesidad de autonoma/de cario.
- Nios temen no ser queridos.
- Familias con tensiones y estresores externos, conflictos parentales,
transgeneracionales entre padres y abuelo suele provocar tambin los sntomas
descritos.
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- La aparicin y cronificacin de los sntomas, pueden dar origen a lo que
clnicamente es llamado Trastorno de estrs pos traumtico, que se
manifestara a travs de tres sntomas generales que corresponden a: la
repeticin o reexperimentacin de la vivencia, la evasin o evitacin de estmulos
que recuerdan el trauma y el aumento de excitacin emocional.
- La incapacidad del organismo de neutralizar dichos procesos y de restaurar su
homeostasis, constituir la base de los sntomas debilitantes de desadaptacin,
motivados por los traumas de shock. Estos generaran un estado exaltado de
respuestas biolgicas incompletas, una prdida de autoconfianza y una
sensacin profunda de enfermedad, debido a la incapacidad del individuo para
funcionar normalmente.
- Trada sintomtica:
- Reexperiencia del evento
- Evitacin persistente de estmulos asociados al trauma o embotamiento, y
- Hiperarousal
- Variables involucradas:
- Estresor (impacto traumtico)
- Reaccin de la persona
- Factores de vulnerabilidad
- DSM IV TR divide el trastorno en agudo y crnico dependiendo si los
sntomas tienen ms o menos tres meses de duracin. Plantea posibilidad de
inicio retardado (+ de seis meses).
Trauma de Shock:
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- Una respuesta orgnica de congelamiento y una falta de respuesta motora
por el entumecimiento de los tejidos.
- La detencin de la capacidad de expresin de las respuestas autnomas de
lucha y de fuga.
- Un estado crnico de hiperexcitacin atrapada debajo del aparente
congelamiento.
- La prdida de confianza en los vnculos y en el cuerpo mismo
- El predominio de las reacciones corticales por encima de las intuitivas
- Una variacin de respuestas -segn el nivel de resiliencia de la persona-
como modalidad de defensa frente a los efectos fisiolgicos del shock
agudo.
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desarrollo temprano los obtengo de de la anamnesis, que es lo central al tener
un contacto con el sistema consultante, para que nos diga cmo ha sido el
desarrollo, para que nosotros comencemos a ver cmo y dnde han sido las
primeras fracturas.
- Tenemos que saber en el desarrollo vnculos, el cmo se desarrollan los apegos,
los vnculos y el impacto que eso tiene para la evolucin de la identidad.
Cada uno de los modelos tericos, nos va a dar un patrn de comparacin, es decir, las
teoras nos dan un patrn de comparacin y de deteccin de problema, a partir de sus
postulados en tornos a las diferentes etapas del desarrollo.
- A partir de cada una de las teoras, nosotros vamos a poder ir teniendo
elementos para ir evaluando si el desarrollo del nio est dentro de lo esperado,
y en qu mbito estn las picaduras que hay que trabajar.
- Caractersticas del nio:
- Temperamento:
- Fcil: Mayor Resiliencia, mayor capacidad de adaptacin ante dificultades.
- Difcil: El mundo un tanto malo, la madre no va a ser lo suficientemente
buena, y la psique se va a desarrollar como a punta y codo entre tanta
dificultad.
- Adaptacin lenta: Esta caracterstica inscrita en nuestra biologa va a ser una
especie de filtro que va a impactar el cmo nosotros vivimos el apego.
- Ritmo de maduracin: Todos o la mayora desarrollan habilidades, pero algunos
las hacen antes y otros un poco despus.
- Historia de salud.
- Adecuacin logro etapas.
- Miradas tericas:
- Hitos del desarrollo temprano.
- Desarrollo vincular: proceso de separacin-individuacin: Mahler.
- Desarrollo Psicosexual: Freud.
- Desarrollo Psicosocial: Erickson.
- Desarrollo Cognitivo: Piaget.
- Desarrollo Afectivo Social: toma de perspectiva.
- Desarrollo Moral: Kolberg
0 12/18 meses:
Desarrollo Se produce la concepcin por fecundacin natural o por otros
Fsico medios. La dotacin gentica interacta con las influencias
ambientales desde el principio.
Se forman las estructuras y rganos bsicos del cuerpo, comienza el
crecimiento acelerado del cerebro. Ocurre el mayor crecimiento fsico
de la vida.
Gran vulnerabilidad a las influencias ambientales.
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bueno y seguro.
Virtud:
- La esperanza.
Resolucin:
- Logro de la esperanza.
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Se produce el cambio de la dependencia a la autonoma.
Aumenta el inters de otros nios.
Crisis:
- Autonoma v/s vergenza y duda.
El nio alcanza su equilibrio de independencia y
autosuficiencia sobre la vergenza y la duda.
Virtud:
- La voluntad.
Resolucin:
- Logro fuerza de voluntad.
Desarrollo Anal:
Psicosexual - El nio obtiene gratificacin sensorial del acto de retener y
descargar las heces. La zona de gratificacin es la regin
anal y el control de esfnteres es una actividad importante.
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3 6 aos:
Desarrollo El crecimiento es constante; el aspecto es ms esbelto y las
Fsico proporciones son ms parecidas a las del adulto.
Se reduce el apetito y son comunes los problemas de sueo.
Aparece la preferencia por una de las manos; aumentan las
destrezas motrices gruesas y finas y la fuerza.
Desarrollo Flica:
Psicosexual - El nio se apega al padre del otro sexo y luego se identifica
con el progenitor del mismo sexo. Surge el supery. La zona
de gratificacin pasa a la regin genital.
Vivencia del Yo: Yo mental.
Desarrollo Unifica, integra, caractersticas opuestas en otro/objeto.
Individuacin
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Desarrollo Preconvencional.
Moral
Tarea Autoestima.
- Sentar bases de la valoracion personal, autoestima y
confianza en s mismo
- Aprender a distinguir entre conductas buenas (aceptables
para los adultos, reforzadas y recompensadas por ellos y que
hacen sentir queribles: autoestima exterior) y malas
(inaceptables, castigadas fsica o emocionalmente a travs
del rechazo, humillacin verbal o abandono, que hacen sentir
malo, culpable y no querible).
Resolver el conflicto edpico.
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- El nio puede resolver problemas de manera lgica
concentrndose en el aqu y el ahora pero no puede pensar
de manera abstracta.
Desarrollo Latencia:
Psicosexual - poca de calma relativa entre etapas ms agitadas.
41
- Identidad v/s confusin de identidad:
Los adolescentes tienen que definir su sentido del yo
(Quin soy yo?) o experimentar confusin sobre sus
papeles.
Pertenencia a grupo.
Virtud:
- Fidelidad.
Crisis:
- Intimidad v/s aislamiento
La persona trata de comprometerse con los dems; si no lo
consigue, puede sufrir aislamiento o ensimismamiento.
Virtud:
- Amor.
42
Adultez Temprana (Prepubertad) Adultez Temprana (Pubertad):
Desarrollo Puede iniciarse un deterioro lento de las capacidades sensoriales,
Fsico as como de la salud, el vigor y la resistencia, pero las diferencias
entre individuos son vastas.
Las mujeres sufren la menopausia.
Desarrollo Prosigue el desarrollo del sentido de identidad; se produce tensin
Psicosocial de la mitad de la vida.
La doble responsabilidad de cuidar a los hijos y a los padres causa
tensiones.
La partida de los hijos deja el nido vaco.
Crisis:
- Creatividad v/s estancamiento
El adulto maduro se preocupa por establecer y guiar a la
nueva generacin o experimenta y empobrecimiento
personal. Virtud: Inters en los dems.
Desarrollo Genital:
Psicosexual - Retorno de los impulsos sexuales de la poca flica,
canalizados a la sexualidad madura adulta.
43
Adultez Temprana (Pubertad) Adultez Tarda:
Desarrollo La mayora de las personas son sanas y activas, aunque en general
Fsico disminuye la salud y las capacidades fsicas.
Disminucin de los tiempos de reaccin afecta algunos aspectos del
funcionamiento.
Desarrollo Genital:
Psicosexual - Retorno de los impulsos sexuales de la poca flica,
canalizados a la sexualidad madura adulta.
- Adopcin un rol sexual.
44
Habilidades y Herramientas Clnicas
Evaluacin Psicolgica:
La Observacin:
45
-Pauta de observacin: se definen unidades de anlisis (conductas
individuales, interacciones, etc) y sus correspondientes indicadores (posibles
e recoger va perceptual)
Despus de la Observacin:
Qu Observar?:
La Entrevista Clnica:
- Supuesto bsico:
- El tipo de comunicacin que se despliega es altamente significativo de la
personalidad del entrevistado y de su modalidad para relacionarse con sus
semejantes.
- Ninguna situacin puede lograr la emergencia de la totalidad de repertorio de
conductas de una persona y por tanto ninguna entrevista puede agotar la
personalidad del entrevistado.
- La entrevista permite apreciar una muestra de la misma.
- Entrevistador observa y atiende a todos los niveles comunicacionales.
- No olvidar:
- Toda la informacin y conducta del entrevistado, se despliega en una relacin
con el entrevistador.
Cc Cc
46
Paciente Psiclogo
Inconsciente Inconsciente
Paciente Psiclogo
- Establecimiento rapport.
- Obtencin informacin sobre individuo o grupo de acuerdo a objetivos de
entrevista.
- Evaluacin estado emocional y motivaciones.
- Formulacin primera impresin diagnstica.
- Evaluacin: presentacin de la misma, sus actividades y objetivos.
Rapport:
Encuadre:
47
- Mantencin de constancia en ciertas variables que pueden intervenir en el
proceso.
- Marco o lmite en aspectos en los que no conviene que exista ambigedad.
Favorece criterio de realidad.
- Tiempo: horario y lmite en extensin de entrevista (fin).
- Lugar: neutro, que favorezca la expresin libre y contamine lo menos posible
- Rol: tcnico, en ningn caso camarada o amigo.
- Confidencialidad: se respeta constantemente, salvo, situaciones en que est en
juego la salud o seguridad del paciente, o de otros a causa del paciente.
Ajustes en el Encuadre:
48
- Mecanismos defensivos de nivel sano.
- Insercin social y acceso cultural.
Sistema Familiar:
49
Violencia Intrafamiliar:
- todo maltrato que afecte la salud fsica o psquica de quien an siendo mayor
de edad, tenga respecto del ofensor la calidad de ascendiente, conyugeo
conviviente, o siendo menor de edad o discapacitado, tenga a su respecto la
calidad de descendiente, adoptado, pupilo o colateral consanguneo hasta
4grado inclusive, o est bajo el cuidado o dependencia de cualesquiera de los
integrantes del grupo familiar que vive bajo un mismo techo (Let20.066)
- Violencia activa accin
- Violencia pasiva omisin, negligencia o descuido.
Maltrato fsico:
- (empujones, tirones de pelo, cachetadas, palizas, quemaduras).
- Lesiones generalmente mltiples, no dentro de lo previsible a la edad.
- Relato de padres inconsistente, contradictorio, no justifica la lesin, culpa a
otros.
- Lesiones: contusiones, quemaduras, mordeduras, laceraciones, fracturas, nio
sacudido, lesiones internas.
- Se observa nio exceso sumiso/pasivo o inquieto/agresivo.
- Aumentado umbral de tolerancia a Estmulos dolorosos (embrutecimiento).
- Uso de ropa para ocultar lesiones.
Negligencia Fsica:
- Cicatrices accidentes domsticos frecuentes.
- Descuido alimentacin e higiene.
- Falta atencin salud; no control mdico, faltan vacunas, bajo peso.
- Es dejado solo o al cuidado de otros menores.
- Condiciones peligro en el hogar.
Maltrato emocional:
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- (insultos, descalificaciones, amenazas, manipulacin, extorsin, restricciones a
libertad o autonoma).
- Nio aislado, depresivo o aptico.
- Nio muy sumiso muy rebelde; muy agresivo con otros.
- Comentarios negativos sobre si: soy malo, tonto (profeca autocumplida).
- Padres con exigencias o expectativas por sobre lo que el nio puede cumplir.
- Nio usado para satisfacer ego de sus padres.
- Nio usado como campo de batalla de los padres.
Negligencia Emocional:
- Rechazo a comer cantidades adecuadas.
- Desarrollo bajo lo esperado.
- Nio busca llamar atencin de otros no familiares.
- Miedos exagerados.
Abuso sexual:
- (forzar relacin sexual, exposicin a actividad sexual no deseada, acoso, asedio;
violacin, sodoma, explotacin sexual).
Negligencia o abandono:
- (omisin de conductas d proteccin y cuidado).
Explotacin financiera:
- (extorsin, apropiacin de bienes; no contribuir econmicamente de ser
necesario).
Exposicin a violencia:
- (observar violencia.
Objetivos:
- Proteger a la vctima de maltratos presentes y futuros.
- Restablecer la seguridad fsica y emocional de las vctimas.
- Facilitar el proceso de internalizacin de relaciones ntimas no violentas y de
respeto.
- Rehabilitacin de las secuelas del maltrato.
Judicializacin del maltrato:
- No notificar nos hace complices.
- Al informar al sistema judicial; Trasladamos el problema de lo privado a lo pblico
y eso facilita intervenciones para detener el mantrato.
- La Denuncia: No es denunciar a una persona, sino la situacin que vive el
menor.
Da inicio a la investigacin, a cargo de personas capacitadas para hacer la
pericia.
Movilizar la proteccin es esencial.
- Objetivos:
Moviliza la crisis y con ello el cambio en la familia.
Fortalece el rol de los profesionales y su capacidad de ayudar efectivamente.
Deja a los jueces en posicin de control (no al maltratador).
51
Sistema Escolar:
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- Presencia de sesgos (personales, culturales, paradigmticos) en la observacin;
actitud fenomenolgica, de auto-observacin del observante, que busca permitir
que el fenmeno se presente a la conciencia.
- Desde un saber tcnico que clasifica a los sujetos desde sus dficit Hacia una
teora de la observacin fenomenolgica de la diversidad psquica.
- Desde el diagnstico como una verdad Hacia el diagnstico como una
hiptesis siempre perfectible.
- Desde los sntomas puros Hacia una comprensin global del funcionamiento
del nio/adolescente en su contexto, relaciones centrales y los matices de su
subjetividad.
- Desde un observador asptico y objetivo Hacia un observador involucrado y
subjetivo (reconocimiento de la participacin del terapeuta en lo observado y
construido con el sistema consultante).
53
ambiente (segn el manejo puede remitir o agravarse) (Seplveda y Capella,
2012)
- OMS, 1992:
Variaciones normales del desarrollo: la psicopatologa resulta de su intensidad
y/o persistencia en el tiempo.
Cuadros reactivos: el desequilibrio se produce dada una situacin ambiental que
sobrepasa la capacidad del nio para manejarla.
Trastornos psicopatolgicos: en ellos hay un desequilibrio duradero y que abarca
varias reas de desarrollo.
Elementos diferenciales:
- Variable Desarrollo (proceso - plasticidad).
- Pensamiento y Lenguaje (dificultad para referir sintomatologa).
- Referencia del contexto sistmico (mayor dependencia reactividad).
- Cuadros ms difusos (disposicin v/s estado).
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- Que considere para el nio y su familia:
Factores protectores, factores psicosociales de riesgo y mantenedores.
- Teniendo como centro la construccin de la subjetividad y mundo de
experiencia de la persona.
55
Qu es hacer un diagnstico en Psicologa Infanto-Juvenil Humanista?:
56
mal, y jugamos, simplemente oliendo y viendo cual me gusta ms cual
menos, que me recuerda esto, donde lo siento de esta manera el yo se va
conectando con el cuerpo, y va distinguiendo los lmites de su propio cuerpo:
esto me gusta, esto no, esto me hace mal, esto no.
- Tambin se puede hacer con texturas, bolsa con: virutilla, lija, algodn, ceda,
esponja, madera, una llave, donde el juego sea meter las mano, tocar, tratar
de adivinar sin ver, veo como me siento, a que me recuerda, etc. Contacto
consigo mismo, es volver al cuerpo.
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- Explorar sus experiencias desde su lenguaje y su mundo interno: qu es lo
primero que toma? qu hace con eso que toma? Si no lo dejo, no emerge
del nio, el sentido que para l tiene la eleccin.
- Abrirse a entender la funcin de su resistencia. (jugar siempre lo mismo,
puede tener un significado)
- Permitirle expresarse material que nos permite pensar a cerca de lo que nos
comunica:
- Descubrir sus mensajes, leer sus smbolos proponer interpretaciones
tentativas que le ayudan a entenderse metforas, comparaciones,
cuentos.
- Descubrir las proyecciones de otros en su lenguaje, qu cosas le han proyectado
a l. Cunto de eso es de l o de otro?
Lucha cortar por segunda vez el cordn umbilical. Es un dolor tanto para el
adolescente como para los padres.
- Qu busca l? Etapa de autoconocimiento, diferenciacin.
- Centrarse en l (estn en una etapa en la que no les importan los dems, el
ombligo del mundo y ellos son una sola cosa).
- No dar lecciones, o ponerse superior
- Tampoco tratar de ser iguales o de aliarse con l contra los otros No hacerse
parte del problema, sino de la solucin. La alianza tiene que ser bien cuidadosa,
no puede ser a rajatabla. Tiene que ser una alianza que vaya mostrando el
aspecto de razn que l tiene y tambin el aspecto de razn que tienen los otros.
- Ubicar tanto sus recursos, como sus dificultades. poca de polaridades, ncleo
de inseguridad alto, y sensacin de fortaleza al mismo tiempo, no me reconozco
a m mismo, por lo tanto necesito fortalecer la defensa para proteger esta
vulnerabilidad.
- Clarificar expectativas no realistas o sentimientos no explicitados.
- Buscar clarificar los procesos relacionales ms que los contenidos.
- Comprometerse, pero sin responsabilizarse de todo, y cuidando de mantener el
autocuidado y lmites.
1. Informacin Bsica:
- Motivo de consulta.
- Sistema familiar: estructura y dinamismo.
- Anamnesis, historia del desarrollo.
- Caractersticas actuales del nio.
- Contexto social y escolar.
- Factores protectores y factores de riesgo.
2. Definiciones construccin del mapa.
- Del nio.
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- Del sistema familiar.
- Interaccin con otros contextos.
3. Conclusiones.
- Quin es el paciente.
- Necesidad de intervencin cules?, de qu tipo?, timing
Recursos Teraputicos:
1. Psicoeducacin:
Dialogo reflexivo con los pacientes y/o su familia, a fin de:
- Ayudarlos a comprender las caractersticas y curso de la enfermedad; ampliar
visin. Los paps no saben lo que nosotros sabemos, cuando hablamos de
depresin, bipolaridad, los padres pueden leer muchas cosas distintas, no
entienden lo mismo que nosotros estamos diciendo.
- Resolver prejuicios, estereotipos, etc. acerca de la enfermedad. Entonces el
que tiene un dficit intelectual nunca podr tener una profesin? No, veamos,
depende del dficit, de los patrones de normalidad que tenemos.
59
- Asumir conductas protectoras, preventivas y de autocuidado. Por ejemplo, la
familia de un paciente bipolar, debe saber que l no puede trasnochar, que no
puede tomar caf despus de las 3 de la tarde ya que el caf altera el ciclo del
sueo. Los pacientes bipolares requieren que el descanso sea reparador para
estabilizar el organismo.
- Identificar recursos y entrenar destrezas de manejo de la sintomatologa. Por
ejemplo, con un nio asperger, necesitamos que los padres se entrenen para
manejar y acoger, contener y dirigir las situaciones de crisis de ese nio.
Ayudarlos a sentirse competentes en esa situacin. El no saber a dnde va esto
produce angustia.
- Identificar comportamientos o pautas relacionales que agraven la patologa.
- La psicoeducacin es importante siempre pero particularmente importante en
patologas crnicas.
2. Psicoterapia
- Relacin y Vnculo teraputico.
- Caractersticas del terapeuta.
- Formas de psicoterapia (teora / formato individual, familiar o grupal) No
todas las tcnicas son adecuadas para todos los pacientes.
- Terapia de grupo: 8, 10, 12 nios o ms, con terapeutas, y se hacen
actividades teraputicas comunes, y luego se comparten. Pretenden
capacitar a los nios y desarrollar en ellos estrategias de contacto, y
relaciones con otros.
- Terapia familiar: ejemplo, cuadros oposicionistas desafiantes, porque a la
base de eso hay un problema en el ejercicio del poder que est
sostenido en la familia. para que un nio tenga tanto poder tiene que
estar subido en los hombros de alguien.
3. Otras intervenciones de otros profesionales (psicopedagoga, fonoaudiologa,
terapia ocupacional, etc)
4. Psicofarmacoterapia
5. Otros recursos
Estrategias de Intervencin:
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- Trastornos del desarrollo (asperger): terapia pedaggica, acompaados en el
proceso de aprendizaje escolar; terapia conductual, comportamientos
desadaptativos que deben ser modificados; terapia familiar, apoyo del sistema,
adaptacin a la condicin del nio, la familia debe hacer el duelo por la fantasa
de nio sano, aceptar que mi hijo no va a ser nunca lo que yo quera que fuera;
terapia ocupacional, dificultades de motricidad, con los movimientos;
kinesioterapia; medicacin, por las dificultades de control de impulsos, que
pueden provocar exabruptos con los compaeros, pataletas, y para que no lo
pasen tan mal y el ambiente los contenga, se los puede medicar.
- Trastornos depresivos: psicoterapia, farmacoterapia
- Trastornos de ansiedad: psicoterapia, farmacoterapia: la ansiedad provoca un
bloqueo, altas descargas de adrenalina, que no pueden relajarse, entonces la
psicoterapia que trabaja con la mente, es difcil que logre una intervencin
efectiva completa.
- Trastorno bipolar: farmacoterapia, un trastorno bipolar no sale adelante sin
medicacin, hay riesgos de suicidio, las crisis manacas pueden provocar golpes
y muerte en otras personas; psicoterapia individual; psicoterapia/psicoeducacin
familiar.
- Trastornos de conducta: psicoterapia orientada a sistema familiar y parento-filial,
los paps deben aprender a regular las emociones del nio y poner lmites a las
reacciones del nio (ponerle los lmites claritos, pero sin descuidar las
necesidades de regulacin afectiva del nio); psicoterapia conductual (concreta);
psicofarmacoterapia (en caso de que est asociada a la dificultad de control de
impulsos).
- Trastornos alimenticios: requieren de trabajo en equipo, nutriloga, medicacin,
terapia familiar, ya que se relaciona con dinmicas familiares disfuncionales en
algn aspecto, ya sea en la relacin con la madre o con el padre. Mecanismo
matriarcal alterado, hipo desarrollado, no es suficiente, mecanismo patriarcal
hipertrofiado (rigidez de lo patriarcal, contar las caloras, que no se te vea el
rollo).
61
- Todo nio es un ser dotado de mltiples recursos (a veces desarrollados, a veces
solo latentes, a veces bloqueados, generalmente en proceso de crecimiento y
desarrollo)
- Cada nio crece en interaccin con su ambiente:
- Si este estimula y potencia sus recursos.
- Si las relaciones con otros le ayudan y permiten ponerse en contacto con y
dar curso a sus recursos internos experiencias.
- Para contactar con su mundo interno y su potencial de sabidura interior, el
que se expresa a travs de smbolos y que acta cono fuente integradora y
curativa cuando nos conectamos a ella.
62
Vnculo Teraputico
Desarrollo, Afectividad y Regulacin afectiva en la interaccin:
63
madres o padres no tenemos idea de que estamos regulando, pero lo hacemos,
es decir, me pasan cosas con mi beb, a nivel de guata, de sensacin corporal
que van a comandar mi accin, y esas cosas que me pasan se explican por la
participacin inconsciente que yo tengo con la psique de mi beb. (self, no hay
diferenciacin entre el ego del nio y el resto del mundo, esa experiencia de ser
uno con todo, es esa participacin inconsciente de la que hablamos. Entonces el
ego del nio va emergiendo en el desarrollo de conciencia de este gran
inconsciente, hacia una individualidad. La primera regulacin se hace en ese
espacio donde ambos habitan ese espacio inconsciente). Las madres o padres
bien entonados con su beb, son capaces de tomarlo y calmarlo. Esto har una
especie de incubadora para que el nio vaya madurando, evolucionando en el
nivel de conciencia.
- La ausencia de respuestas afectivas en los cuidadores dificultad para
construir (percibir y diferenciar) una organizacin psquica coherente (conectar
mente-cuerpo, pasado-presente, dentro y fuera) y para desarrollar capacidad de
contener y expresar vivencias emocionales propias. Cuando el cuidador no da
las respuestas afectivas suficientes y entonadas, y no participan internamente
con el nio, al nio le va a costar construir una organizacin psquica adecuada,
representaciones mentales sectorizadas.
64
Regulacin interactiva y autorregulacin:
65
o Al advertir, tolerar, contener y modular los afectos disruptivos, el psiclogo
posibilita la integracin de estos, en la organizacin del SELF.
o aleja la amenaza de la re-traumatizacin.
o Para que se pueda generar un cambio teraputico:
El vnculo con el terapeuta tiene que ser capaz de facilitar y tolerar la aparicin de
aquellos estados afectivos dolorosos y atemorizantes que, en las primeras relaciones
de apego del paciente, tuvieron que ser disociados o negados, por ser percibidos como
una amenaza al lazo con sus cuidadores (Sassenfeld).
o Debe existir una participacin emocional del psiclogo en la relacin con el
paciente, para hacer posible y apoyar la expresin, reconocimiento e integracin
de los estados afectivos por parte del paciente.
o Los quiebres (desentonamientos) suelen ser reparados.
Reparacin en Psicoterapia:
Transferencia y Contratransferencia:
- Transferencia
- Una persona recibe y se convierte en portadora de un contenido
inconsciente.
66
- Que se ha activado en otra persona, quien se la ha transferido mediante la
proyeccin.
- Estos contenidos son reediciones de vivencias pasadas que se experimentan
como una vivencia del vnculo actual con otra persona.
- Sentimientos no asimilados.
- Sentimientos conflictivos.
- En torno a relaciones o figuras del pasado.
- Que distorsionan el cmo otras personas son percibidas.
- O distorsionan la percepcin de la situacin presente.
- Contratransferencia:
- El mismo fenmeno se mueve en direccin contraria.
- Ya sea:
- -Reaccin a los contenidos que le fueron proyectados.
- -Activacin de contenidos personales que se constelan en la particular
relacin con esa otra persona.
- Incluye no solo la capacidad de empata, antipata y otros afectos, sino todo
el funcionamiento mental del terapeuta, tambin sus heridas, las que estn
ms conscientes y las que se ocultan en su sombra.
- Contaminacin entre lo propio y lo ajeno.
Paciente Terapeuta
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- La disposicin corporal.
- La seleccin del material en que se reflejan los pacientes.
ADOLESCENCIA
ADOLESCENCIA:
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- Integracin de los impulsos agresivos demandan demostrar capacidades
sociales, poder fsico y psicolgico (desafiar la autoridad o reglas, enfrentar
bromas, defenderse de ataques y desarrollar asertividad).
- Obstculos por: habilidades sociales, desarrollo psiconeurtico con inhibicin de
los impulsos sexuales y agresivos.
1. Adolescentes inhibidos en su desarrollo impulsivo y afectivo:
Evitativos, aislados de grupos, buscan compaa de compaeros poco
amenazantes, negando sus intereses de participacin.
Sensacin de frustracin, marginalidad, falta de cap. social.
Desarrollo de compensaciones asociadas al desarrollo intelectual, intereses
obsesivos por colecciones o temas, mundo audiovisual, en espacios en que no
se les pone a prueba, sensacin de control y poder que aplaca herida de
autoestima y autoimagen.
2. Adolescentes agresivos:
Inadecuacin social con falta de habilidades sociales donde necesitan competir
por el poder, generan situaciones de abuso psicolgico o fsico, dinmicas de
pandilla, buscan autoafirmacin mediante transgresiones de normas y lmites.
Vinculaciones ansiosas con impulsos de miedo y evitacin, manifiesta los afectos
de manera indirecta o rebuscada.
Dificultades para conectarse y relacionarse con la propia vida afectiva:
reacciones somticas, rabia en pena o llanto, atraccin en obsesividad.
Trastornos asociados: cuadros ansiosos, trastornos del desarrollo de
personalidad por evitacin o dependencia, trastornos depresivos con baja
autoestima, diferente de integracin social, fobia social, trastornos de la
conducta.
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- Trastornos asociados: trastornos de la identidad psicosexual, trastornos por fobia
social, personalidad narcisista o maltratadora.
70
Trastornos en torno a la integracin de la psicosexualidad:
- Integra los vnculos con las figuras de apego, la autoimagen fsica e identidad
personal, la vida impulsiva, social y cultural.
- Se puede afectar en la primera infancia por prdidas de figuras de identificacin
y apego.
- Diferencia por dinmicas distorsionadas de apego o por funcin seductora de
alguno de los padres.
- Logro: identificarse con su corporalidad, asumiendo su gnero e identidad
sexual.
- Alteraciones debilitan la integracin psicosexual, generan desviaciones en la
eleccin de objeto, identidad sexual, conductas de gnero, confianza en la
corporalidad etc. Trastornos de alimentacin.
- Afecta negativamente la publicidad.
SUBSISTEMAS:
- Conyugal.
- Parental.
- Fraternal.
71
- Parentofilial.
- Individual.
- S. de gnero.
- S. por intereses comunes.
Organizacin que posee funciones centrales y metas para el sistema y para cada
subsistema que lo compone, una cierta regulacin en los lmites entre los subsistemas y
el medio, una forma de jerarqua y liderazgo y un sistema de intercomunicacin entre
sus miembros y con el medio, con un componente afectivo.
FUNCIONES:
- Nutricias:
Afecto y aceptacin/hostilidad y rechazo.
(Grado en que el nio es amado y aceptado. Con caractersticas individuales)
- Normativa:
Restriccin/permisividad en el grado de tolerancia y libertad de los padres en la
disciplina de sus hijos.
Padres afectuosos y tolerantes.
Padres afectuosos y restrictivos.
Padres rechazadores y tolerantes.
Padres rechazadores y restrictivos.
TIPOS DE FAMILIA:
- Estructura:
Nuclear: Uniparental o Biparental.
- Extensa
Popular urbana (rigidez en torno a tareas del hogar)
Funcionalidad:
Familias sanas o disfuncionales o ruptura.
FAMILIA:
Sus funciones especficas son: Dar afecto, cuidar y educar a sus hijos. Es la primera
fuente de estmulo para los nios. Los paps regulan las demandas de alimento, afecto,
proteccin y seguridad. Los nios demandan la satisfaccin de sus deseos Es el
espacio donde los nios pasan de la dependencia infantil a la independencia y vida
adulta. Para facilitar esto, la familia crea el mbito de contencin, ayudndolo a
72
aprender a cuidarse, tener confianza en s mismo, ser capaz de tomar decisiones y de
aceptar o rechazar influencias ajenas.
FUNCIONES DE LA FAMILIA:
FAMILIA DISFUNCIONAL:
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FAMILIA EN RUPTURA:
Ambiente de desconfianza.
Hostilidad, abandono afectivo o fsico.
Falta de compromiso con la diferenciacin.
Lmites y roles caticos.
Quiebre de la comunicacin
Relaciones destructivas, alta defensividad y criticismo.
Conflictos crnicos.
Luchas de poder, manipulaciones, confusiones de roles, fracaso en logro de identidad,
con aislamiento o sobreinvolucracin entre sus miembros.
CRISIS:
A lo largo de la vida, las familias atraviesan distintos tipos de crisis que segn las
caractersticas de las mismas las podemos clasificar en crisis evolutivas o inesperadas.
Llamamos crisis evolutivas a aquellos cambios esperables por los cuales atraviesan la
mayora de las personas. Dichos cambios requieren un tiempo de adaptacin para
enfrentar nuevas desafos, que forman parte del desarrollo de la vida normal.
Llamamos crisis inesperadas a aquellas que sobrevienen bruscamente, que no estn
en la lnea evolutiva habitual (muerte temprana de un padre, prdida del empleo, exilio
forzoso, etc).
Tanto las crisis evolutivas como las crisis inesperadas pueden ser atravesadas por las
personas/familias de distintas maneras dependiendo de los recursos que tengan y de
las experiencias previas (adaptacin a crisis anteriores).Teniendo en cuenta esto, habr
familias que puedan pasar por estos perodos de cambios con mayor facilidad y
capacidad de adaptacin y otras no tanto.
1. Constitucin de la pareja.
Con la formacin de una pareja queda constituido un nuevo sistema, que ser el inicio
de una nueva familia. Este tendr caractersticas nuevas y propias. A su vez cada uno
de los miembros de la pareja traer creencias, modalidades y expectativas que habrn
heredado de sus propias familias de origen.
Algunos aspectos que nos pueden llamar la atencin pueden ser: Alianza con la familia
de origen de uno o ambos miembros, esto acarrea una dificultad para asumir el rol de
esposo/a, padre/madre. Transferencia del rol de padre/madre en el otro miembro de la
pareja: la llegada del hijo es vivida como una competencia por el cario del otro. Alianza
fraternal entre los cnyuges como forma de poder salir del hogar de origen. Impide la
74
inclusin del hijo como tal. Bsqueda de un hijo para consolidar la unin de la pareja
que todava no ha sido lograda.
2. Nacimiento y crianza.
El nacimiento crea muchos cambios tanto en la relacin de pareja como en toda la
familia. Aparecen nuevos roles y funciones: madre, padre (funcin materna y funcin
paterna); y con ellos los de la familia extensa: abuelos, tos, primos, etc.
Problemas frecuentes:
- Persistencia de la unin madre-beb a lo largo del tiempo.
- Intolerancia por parte del padre de ocupar un lugar secundario en esta trada durante
los primeros meses.
- Excesiva participacin de la familia extensa en el cuidado del beb, con la
consecuente dificultad de los padres para adaptarse al nuevo escenario.
4. Adolescencia.
La adolescencia es una etapa de grandes crisis para la mayora de los individuos y las
familias. Se producen grandes cambios en todos los integrantes del ncleo familiar y en
la relacin de stos con el exterior.
Problemas frecuentes:
- Dificultad de los padres para poner los lmites adecuados. Esto lo podemos ver en
padres que se transforman en amigos de sus hijos, sin una clara diferencia de
roles, dejando hurfano al adolescente.
- Dificultad para permitir la salida (desprendimiento) del adolescente del seno familiar.
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- Algunas familias atraviesan esta etapa con mucha dificultad. Las parejas que dejan
todo por la crianza de los hijos pueden acusar a stos de dejarlos solos, cuando en
realidad lo que hay es una dificultad en la pareja (antes padre y madre) para
reencontrarse, estar solos o aceptar el paso del tiempo. El hecho de que los hijos
logren la salida del hogar, y el modo en que se realiza esta salida, podr ser
favorecido o no por las familias de origen.
7. Ancianidad.
Cada uno de los integrantes sufrir cambios a nivel corporal (mayor fragilidad,
enfermedades crnicas, etc.) y/o emocional (pensamientos con respecto a la muerte,
prdida de seres queridos, etc.).Todo esto requiere de un tiempo de procesamiento. En
esta etapa del ciclo vital suele haber un revs en cuanto a quin proporciona los
cuidados fsicos, emocionales e incluso econmicos de los padres. Las caractersticas
de estos nuevos vnculos dependern de cmo se establecieron las relaciones a lo
largo de la historia familiar. Por otro lado son los abuelos los encargados de transmitir la
historia, ritos y costumbres a las nuevas generaciones, ayudando as a establecer su
identidad individual y familiar. Esto los pone a ellos en un lugar privilegiado, que hoy en
da es descuidado por las familias y la sociedad en general.
CONTEXTO:
76
- Desborde.
PREMISAS ACTUALES:
- Manuales como el DSM V sesga como si el diagnstico fuera una lectura objetiva
de la realidad.
- Etiquetamiento de la infancia, riesgoso sobre todo por que son sujetos en
proceso de estructuracin. Su subjetividad podra fijarse a esa etiqueta como
identificarse.
- Puede perderse de todo aquello que es ms all de ese diagnstico.
- El diagnstico debera funcionar como una brjula que oriente el camino y las
acciones a seguir, a partir de planearnos qu trabajos psquicos ha podido o no
ha podido an realizar este sujeto.
77
TRASTORNO DE DFICIL ATENCIONAL
CON Y SIN HIPERACTIVIDAD
ATENCIN:
Capacidad de focalizar el flujo de conciencia; darse cuenta y discriminar entre los
estmulos del medio
CONCENTRACIN:
Capacidad de atender selectivamente a estmulos y manejarlos en la mente durante
una unidad de tiempo
TRASTORNOS DE LA ATENCIN:
Trastorno Primario de la Vigilancia:
- Sin alteraciones conductuales; socialmente agradables.
Trastorno por Dficit de Atencin:
- Antes llamado Dao Cerebral Mnimo, Sindrome hiperkintico, Disfuncin
Cerebral Mnima, Sindrome Dficit Atencional.
- Puede presentarse con/sin hiperactividad e impulsividad.
SUSTRATO NEUROSICOLGICO:
Los estudios han demostrado un dficit en aquellos procesos neurocognitivos que
sostienen el trabajo hacia un objetivo
Dficits en funcin ejecutiva: capacidad de formular, planificar y organizar estrategias a
meta.
- Vigilancia, atencin sostenida.
- Memoria de trabajo (Bsqueda, seleccin y mantencin en lnea de informacin
relevante).
- Flexibilidad Cognitiva (frente a un problema, permite modificar opciones y
ajustarlas segn objetivo) Monitorizacin /inhibicin de conducta.
- Regulacin de afectos, y motivacin.
78
- Predominio impulsivo hiperactivo.
- Combinado.
CARACTERSTICAS DEL COMPORTAMIENTO:
Dficit de atencin:
- Baja atencin sostenida en tareas largas, complejas, o que requieren discriminar
E relevantes.
- Baja persistencia en tareas que requieren esfuerzo mental sostenido (se
fatiga/disgusta, cambia, no termina).
- Se distrae con facilidad.
- No presta atencin a detalles y comete errores por descuido.
- Parece no escuchar si no se le habla directamente.
- No sigue instrucciones.
- Extrava cosas fcilmente.
Impulsividad:
- Impaciencia, ansiedad si deben esperar/posponer (turno).
- Impaciencia, ansiedad si deben esperar/posponer (turno).
- Respuestas irreflexivas, falta autocontrol.
- Acciones precipitadas:
- Accidentabilidad fcil.
- Interrumpe, se inmiscuye.
- Dficit toma perspectiva y actitud prosocial.
Hiperactividad:
- Se mueve mucho, no permanece sentado, corre o salta en situaciones no
adecuadas, siempre en marcha, habla mucho, disruptivo.
- Insuficiente control inhibitorio subcortical de actividad e impulsos.
Normoactivo o Hipoactividad:
- Baja alerta o vigilancia.
PROBLEMAS PSICOLGICOS:
A caractersticas propias del cuadro, se agrega:
- Deficiencias control de emociones/motivacin.
- Deficiencias control de emociones/motivacin.
- Problemas de rendimiento escolar.
- Problemas de adaptacin social.
- Problemas de autoestima y auto concepto.
- Problemas emocionales.
- Co morbilidad.
79
PROBLEMAS DE RENDIMIENTO ESCOLAR:
Independiente de sus capacidades generales hay rendimiento inestable en cantidad y
calidad, tendencia a fracasar o gran desgaste para conseguir buenos logros
- Afecta imagen personal y AE acadmica.
Crculo vicioso: sentimientos de incompetencia que a su vez generan expectativas de
fracaso y disminucin de la motivacin.
- Desesperanza.
Asociacin con:
- Problemas de aprendizaje (TEA o Aprendizajes incompletos).
- Torpeza motriz (falta atencin a regulacin movimiento).
- Dficit de memorizacin (por forma de procesar informacin).
LESIONES A AUTOESTIMA:
- Muy disminuido el sentimiento de su propio valer y poder.
- Deficiente auto concepto por acumulacin crnica de frustraciones y castigos
- Autoestima acadmica (-) Flojo.
- Autoestima valrica (-) Irresponsable.
- Muy aumentada la necesidad de recibir aprobacin social:
- Riesgo social.
- Riesgo de abuso (auto postergacin, conformismo, autocrtica, aceptacin de
malos tratos, etc.)
CONSECUENCIAS EMOCIONALES:
- Ansiedad y stress:
- Resultado de exigencias que vive en distintos contextos.
- Estado de nimo negativo.
- Resultado de la construccin de Autoestima (-), ms el desgaste por stress.
- Afecta tambin las habilidades de procesamiento cognitivo con impacto (-) en
su capacidad de aprendizaje.
- Desesperanza aprendida: prdida de motivacin - posible adquisicin de una
identidad por oposicin rebelde, obstinada, desafiante - riesgo social.
80
EVALUACIN PSICOLGICA:
- Anamnesis: evaluacin desarrollo, antecedentes mrbidos personales y
familiares, trastornos del sueo, uso medicamentos, alteraciones sensoriales,
etc.
- Informes externos: Test de Conners, reporte padres, reporte de otros cuidadores
del nio/a. otros cuidadores del nio/a.
- Observacin dinmica familiar.
- Observar:
- Evaluacin neuropsicolgica:
- Capacidad cognitiva, disarmonas.
- Factores AD (ausencia de distractibilidad) y VP (Velocidad de
procesamiento) en test WISC III. Estilo cognitivo: reflexin vs
impulsividad dependiente/independiente del campo flexibilidad/rigidez
flexibilidad/rigidez
- Razonamiento y hbitos de trabajo.
- Funcin visomotora: anlisis y elaboracin (organizacin estructuracin);
memoria visual (REY).
- Evaluacin de desarrollo emocional y conflictos - tcnicas proyectivas
- AE personal, social y acadmica.
- Niveles y manejo de impulsos.
- Conflictos subyacentes.
- Comorbilidad:
- Trastorno depresivo (15-20%)
- Trastorno Bipolar?:
- Sintomatologa compartida: Hiperactividad, ideas en tropel, sueo
alterado, conductas agresivas, mayor accidentabilidad, dificultades de
concentracin, baja tolerancia frustracin.
- Posibilidad de uno en vez de otro o de un nuevo subtipo donde confluyen
los dos trastornos.
- Diagnstico diferencial:
- Episodio manaco agudo o historia de episodios repetidos (SDA no
presenta nimo festivo y eufrico que caracteriza episodios
manacos, si otros sntomas).
- Depresin infantil: irritabilidad si, pero episdica.
- Antecedentes familiares de trastorno de nimo.
- Trastorno ansioso (25%)
- Trastorno oposicionista desafiante (30-40%)
- Trastorno de conducta (14%)
- Trastorno aprendizaje (10-30%)
- Diagnstico Diferencial:
- Pseudodficit atencional:
- Cambio conductual relacionado con:
- Sobreestimulacin (video, sueo insufciciente, tensin
familiar/escolar o maltrato).
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- Alimentacin inadecuada (bebidas cola, azcares
- Frmacos (broncodilatadores, anticonvulsivos.
- Enfermedades (intolerancia gluten, casena).
- Trastornos afectivos o ansiosos.
- Trastornos de personalidad.
- Desmotivacin escolar.
MEDICACIN:
Metilfenidato (Ritaln, Aradix, Concerta)
- Duracin variable: 4 a 12 horas Efecto y duracin variables segn dosis
- Reacciones adversas:
- Inapetencia, insomnio, nervios.
- Cefalea, vrtigo, somnolencia.
- Dolor abdominal, Vmitos.
- Calambres, convulsiones, anemia.
Mitos:
- Alteran tasa de crecimiento: No
- Facilita abuso de alcohol/drogas: estos pacientes constituyen una poblacin de
riesgo; LA MEDICACIN PREVIENE esas conductas porque evita continuas
experiencias negativas que lastiman la AE y la construccin de la identidad.
- Debe descontinuarse la medicacin en la adolescencia: hay evidencia de que el
cuadro contina en la adolescencia y edad adulta por lo que es necesario re-
evaluaciones.
- Toxicidad, dependencia: No
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- Dar tiempo a su maduracin.
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Sistema Escolar:
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Los profesores detectan desviaciones del desarrollo (50% de las desviaciones son del
sistema Escolar).
Los educadores pueden ser los primeros en detectar crisis familiar.
Sntomas: Fracaso en aprendizaje. Baja de rendimiento. Rechazo escolar. Conductas
agresivas. Aislamiento. Desatencin. Hiperactividad.
Familiar (subsistema Escuela (Subsistema Alumno
parental) Docente alumno)
Crisis o disfunciones Personalidad del Historia escolar.
familiares. profesor. Historia personal.
Actitud de padres con la Sexo del profesor. Presencia de trastornos del desarrollo,
escuela y profesor. Tamao de la escuela y lenguaje, aprendizaje, clculo,
Calidad de relacin del aula. psicomotricidad, cognitivos.
padres-hijos. Papel del profesor con Habilidades de intereses, motivaciones,
Nutricin: afecto nios con dificultades aptitudes e inquietudes y motivaciones fuera
hostilidad. especiales. del contenido de enseanza.
Disciplina: restriccin Refuerzos y castigos. Temperamento.
tolerancia. Expectativas del Caractersticas del nio antes de presentar
profesor. los problemas de ajuste escolar, evolucin y
manejo.
Relacin con pares, profesores y familia.
Problemas de salud.
Dificultades socioemocionales.
Contexto Socioeconmico:
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- Familia: La estimulacin de los padres y su participacin promueven el desarrollo
de la motivacin por aprender.
- Social: Valoracin del conocimiento por la sociedad y la cultura. // Su asociacin con
el nivel o calidad de vida. // Son estmulos para el aprendizaje.
Desercin Escolar:
Fobia Escolar:
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- Temor a disminuir el sentimiento de competencia personal fomentado por la madre.
- Dificultades de aprendizaje.
- Disfuncin familiar (madre sobreprotectora, padre dbil, menor dependiente).
- Factores intraescolares: Conducta hostil, severa y exigente del profesor.
- Factores desencadenantes: Enfermedad, mudanza, muertes. Separacin de los
padres.
Tratamiento:
- Es una urgencia psiquitrica cuando hay una reaccin de pnico.
- La ganancia secundaria complica el cuadro.
- Psicoterapia individual, dinmica o conductual junto a terapia familiar.
Pautas de Intervencin:
- Ver inmediatamente al paciente y a la familia.
- Evaluarlos.
- Incluir psicoterapeuta y profesor.
- Que el nio valla al colegio (acercamiento paulatino).
- Psicoterapia intensiva para padres y el nio.
- Sealar contradicciones y ambivalencias a los padres.
- El nio no debe dejar la escuela sin aprobacin del terapeuta.
- Si fracasa el tratamiento externo Hospitalizacin.
Pronstico:
Depende de la edad, historia del desarrollo, intensidad y duracin de la fobia, capacidad
de la familia para hacer alianza terapeutica.
Mientras menor el nio y ms aguda la fobia, mejor pronstico.
Desfavorable en nios mayores y adolescentes (sin medidas teraputicas decisivas y
oportunas).
Violencia Escolar
Violencia Escolar:
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Matonaje es un conflicto repetido en el tiempo y existe abuso de poder.
Bullying:
Concepto de Dan Orweus (1970), violencia entre pares, debe cumplir tres criterios:
Conducta con intencin de producir dao (intencionada)
Llevada a cabo sistemticamente y repetido en el tiempo.
En una relacin interpersonal que presenta un desequilibrio o abuso de poder.
Problema de salud mental que trae consecuencias a futuro para todos los implicados.
En Chile ha sido un problema subvalorado.
Consecuencias:
Matonaje Escolar:
Vctimas:
Nios o adolescentes con alguna situacin de vulnerabilidad o discapacidad.
Dos tipos:
Vctima pasiva: aislada, pocos o ningn amigo, se muestra dbil, vulnerable,
inseguro, baja autoestima, no pide ayuda.
Vctima activa o provocativa: personas inquietas, impulsivas, provocadoras e
impopulares; responden agresivo cuando se les ataca y oscilan entre estado de
vctima y agresor. Da una excusa al agresor ya que tambin acta de forma violenta
y desafiante.
Agresor:
Suelen tener un tipo de educacin autoritaria en sus hogares, marcada por creencias
intolerantes, como el machismo y el racismo. Muchas veces han sido vctimas de
violencia (castigos fsicos, maltrato y abandono en sus hogares).
Suelen ser fsicamente ms fuertes y grandes que las vctimas, tienden a ser
impulsivos, pocas habilidades sociales, intolerantes con lo distinto, se burlan de la
debilidad, usan el dominio y abuso como forma de ganar poder y seguridad.
Dinmicas Familiares:
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Estrategias de Intervencin y Prevencin:
Tiende a ser annimo, ocurre en una realidad virtual, se vuelve masivo y los
agresores quedan ocultos pudiendo s e r buenos alumnos y pasar desapercibidos.
Puede ser una forma ms de maltrato.
90
Prevencin del Matonaje Virtual:
EPIDEMIOLOGA:_______________________________________________________
DEFINICIN Y DIAGNSTICO:____________________________________________
El primer paso que se debe dar, para formular el diagnostico, es sospecharlo y realizar
una detallada historia del paciente, en que se describan los sntomas, el
comportamiento y una detallada evaluacin de la conducta alimentaria y del estado
mental actual del consultante.
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- Preferencia por comer sin compaa.
- Gusto por una variedad restringida de alimentos.
- Ingesta excesiva de lquidos.
- Veganismo reciente.
- Presencia de algunos rituales con la comida.
- Preocupacin excesiva del peso.
- Continua y exagerada autoevaluacin sobre la base de la figura e imagen
corporal.
- Sntomas evolucionan como un continuum entre AN y BN.
Siempre se debe hacer una completa evaluacin mdica, ya que los sntomas como
prdida del apetito, prdida de peso, amenorrea y vmito pueden presentarse en
mltiples cuadros.
92
- Fecha del ltimo ciclo menstrual.
- Relaciones sexuales.
Antecedentes de su desarrollo emocional:
- Ajuste a su desarrollo puberal.
- Imagen corporal.
- Autoestima.
Antecedentes de su desarrollo social:
- Funcionamiento familiar, funcionamiento escolar.
- Actividades extra programticas.
- Relaciones sociales.
- Relaciones de pareja.
Antecedentes mrbidos:
- Personales: Antecedentes de trastornos ansiosos, trastornos del nimo, trastorno
obsesivo-compulsivo, consumo de sustancias, eventos traumticos y situaciones
de crisis normativas o no normativas.
- Familiares: Antecedentes de obesidad, TCA, trastornos del nimo, trastornos
ansiosos, abuso de sustancias (alcohol y drogas).
Evaluacin:
- Aspecto general del paciente: coloracin e hidratacin de la piel uy mucosas,
lanugo, signo de Russell, manos y pues fros, erosin del esmalte dental,
erosiones del paladar, aumento del volumen de la partida y bsqueda dirigida
de signos que hagan sospechar auto agresin.
- Estado nutricional segn edad, gnero y etapa de Tenner.
- Es importante tener en cuenta que los pacientes con TCA pueden estar
desnutridos, eutrficos o con sobrepeso, dependiendo del tipo de trastorno.
- Evaluar el riesgo vital del paciente poniendo nfasis en signos vitales, como
temperatura corporal, frecuencia cardiaca y presin arterial.
- Buscar signos de otras posibles causas de mal nutricin primaria o secundaria.
Diagnstico diferencial:
- Enfermedades somticas (gastrointestinales, endocrinas y neurolgicas) que
producen prdida de peso y/o apetito.
- Patologas psiquitricas: La falta de apetito y prdida de peso son sntomas
asociados a los cuadros ansiosos y depresivos.
- Se debe descartar otros trastornos, como Trastorno Obsesivo-Compulsivo,
cuadros psicticos y abuso de sustancias.
93
- Problemas vinculares con las figuras de apego significativas.
- Deficiencias en la autorregulacin emocional.
- Situaciones traumticas como el abuso sexual y la influencia de los ideales
socioculturalmente aceptados de belleza.
- Alta prevalencia de trastornos ansiosos en la niez, as como de rasgos ansiosos
y obsesivos de la personalidad.
TRATAMIENTO:________________________________________________________
ANOREXIA NERVIOSA:_______________________________________________
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Rasgos de Personalidad: Perfeccionismo, obsesividad, ansiedad, evitacin y baja
autoestima. Comorbilidades Psiquitricas: Cuadros depresivos, trastornos ansiosos.
Etiologa:
- Factores de riesgo:
- Familiares:
- Historia de TCA u obesidad.
- Conductas alimentarias inapropiadas de los padres.
- Trastornos de nimo o alcoholismo en familiares de primer grado.
- Individuales:
- Deportes visuales y de alta competicin.
- Ejercicio compulsivo.
- Ciertos rasgos de personalidad (obsesividad, perfeccionismo).
- Abuso sexual o fsico.
- Baja autoestima.
- Insatisfaccin con su imagen corporal y excesiva importancia del peso en
la autoevaluacin.
- Antecedentes de problemas de alimentacin y dificultades
gastrointestinales en la infancia temprana (reflujo gastroesofgico
severo, alergias alimentarias).
- Prematuridad y haber sido pequeo ara la edad gestacional.
- Estilos cognitivos rgido y detallistas.
- Procesamiento emocional disociado y evitativo.
- Factores Neurobiolgicos:
Alteracin en el funcionamiento serotoninrgico y dopaminrgico. Donde adems
la leptina pareciera jugar un rol importante.
95
- Factores Precipitantes:
Las dietas son el mayor riesgo lo constituyen aquellas dietas estrictas sin
supervisin por especialistas. (Inicialmente estas dietas pueden no estar
relacionadas con una motivacin primaria a bajar de peso, para cambiar ciertas
alteraciones metablicas o por otras causas no relacionadas con la imagen
corporal. Tambin pueden ser gatilladas por eventos vitales estresantes,
comentarios peyorativos, enfermedades fsicas o accidentes, inicio de actividad
sexual).
- Factores Mantencin:
Factores sociocuturales e interpersonales. Estilos de procesamiento emocional,
caracterizados por la evitacin y la desconexin, con estilos cognitivos con alta
rigidez. Por sobre el procesamiento integrado y global de la informacin. Estas
caractersticas se mantienen despus de la recuperacin poderal.
Tratamiento:
Manejo de la condicin mdica general:
- Definir la severidad del cuadro y la urgencia de las medidas a implementar. Para
esta decisin usar criterios de condicin fsica, psiquitrica (riesgo de suicidio) y
social (disfuncin familiar severa).
- Segn el resultado de esta evaluacin, elegir el lugar de tratamiento, que puede
ser desde ambulatorio, sin restriccin de actividad fsica ni vigilancia, hasta
ingreso a Unidad de Tratamiento Intermedio.
- Solicitar los siguientes exmenes mdicos: Hemograma Perfil bioqumico
Hormonas tiroideas Gases venosos y electrolitos plasmticos.
- El peso no debe ser el nico parmetro para decidir el alta de un paciente
hospitalizado, aun estando hospitalizado en una unidad no psiquitrica. La
hospitalizacin debe cumplir principalmente, con los objetivos de mejorar el
estado nutricional del paciente, normalmente la conducta alimentaria tipos de
comida, cantidades, tiempos, realizar una evaluacin psiquitrica individual y
familiar y establecer un vnculo teraputico y el marco colaborativo necesario
entre el equipo tratante, el paciente y su familia que permitan continuar el
tratamiento en forma ambulatoria.
- Es importante implementar programas de realimentacin en contextos de
contencin emocional. Adems, resulta til que el equipo tratante le enfatice al
paciente la intencin de cuidado y de no dejarlo morir, a pesar de que la
enfermedad trate de convencerlo de que se puede cuidar por s solo.
- Si no cumple el paciente con los criterios de hospitalizacin y la condicin fsica
no requiere reposo en casa, debe ser evaluado por un nutrilogo, quien indicar
la pauta de incremento gradual y progresivo de alimentacin y peso. La
suplementacin con vitaminas.
- Si no hay criterios de hospitalizacin, pero existen alteraciones en su frecuencia
cardiaca y/o presin arterial, se indicar reposo en casa y evaluacin urgente por
un nutrilogo.
Manejo Psicoteraputico:
- Fundamental es la cohesin y coordinacin del equipo multidisciplinario tratante,
asociado a un buen vnculo con el paciente y su familia.
96
- Las intervenciones psicoteraputicas incluyen psicoterapia individual, terapia
familiar (especialmente eficaz para nios y adolescentes) y existen estudios que
avalan instancias de terapia grupal.
- Una vez que la recuperacin del peso se haya conseguido, la psicoterapia formal
puede ayudar a los pacientes a:
- Entender las experiencias de su enfermedad.
- Visualizar y modificar las distorsiones cognitivas en la base de sus conductas
desadaptativa.
- Ver su enfermedad como una forma disfuncional de regulacin emocional y
de enfrentamiento de sus conflictos.
- Prevenir la aparicin de recadas.
- Desarrollar nuevas herramientas para enfrentar la vida.
- Aumentar la flexibilidad cognitiva y desarrollar un procesamiento global e
integrado de la informacin.
Tratamiento Farmacolgico:
- Inhibidores Selectivos de la Recaptura de Serotonina (ISRS). Psicoterapia.
- Existen estudios de series pequeas y de casos individuales en los que se han
reportado beneficios con el uso de antipsicticos de segunda generacin en la
recuperacin ponderal y en la disminucin de la sintomatologa anorctica.
- Se recomienda evaluar cuidadosamente la presencia de sntomas
extrapiramidales y acatisia, as como realizar un seguimiento de rutina con
exmenes de laboratorio para evaluar los posibles efectos secundarios de estos
medicamentos, como las alteraciones metablicas (resistencia a la insulina,
alteracin del perfil lipdico) y prolongacin del intervalo QTe.
- El uso de ansiolticos antes de las comidas puede ser til para disminuir la
ansiedad anticipatoria.
- Metoclopramida: Para el manejo de las molestias estomacales, propias de la
realimentacin.
Pronstico de Enfermedad:
- De las adolescentes con Anorexia Nerviosa, aproximadamente el 50% al 70% se
recupera, el 20% tiene una recuperacin parcial con sntomas residuales y entre
el 10% y el 20% se mantiene crnicamente.
- La mortalidad flucta entre el 5% y el 10%; siendo la AN, junto con el abuso de
sustancias, las patologas psiquitricas que presentan mayor tasa de mortalidad.
- La anorexia tiene serias consecuencias fsicas y psicolgicas, que pueden
persistir despus de la recuperacin ponderal. Este TCA se asocia a depresin,
ansiedad, retraimiento social, inhibicin, fatiga y mltiples complicaciones
mdicas. La osteopenia y osteoporosis son complicaciones frecuentes en la AN,
las que pueden no revertirse completamente con la recuperacin y amenorrea ha
sido muy prolongado. Otra complicacin descrita a largo plazo es un mayor
riesgo de infertilidad.
BULIMIA NERVIOSA:_________________________________________________
97
peso. Un atracn es la ingesta de una gran cantidad de comida en muy poco tiempo,
con la sensacin de prdida de control. Las conductas compensatorias pueden ser
vmitos auto inducidos, uso de laxantes, diurticos, ejercicios excesivos y ayuno.
Comorbilidad:
La alta comorbilidad con trastornos psiquitricos como trastornos de personalidad,
principalmente borderline, abuso de sustancias y antecedentes de obesidad infantil,
empeora el curso de la enfermedad.
Aunque la BN no es tpicamente asociada a problemas fsicos serios, los pacientes
comnmente presentan fatiga, problemas gastrointestinales hidroelectrolticas, alcalosis
metablica y, en casos severos secundarios a hipocaliemia, pueden presentar arritmia.
Etiologa:
Por lo general los pacientes presentan serias dificultades para manejar sus emociones,
controlar sus impulsos y tolerar la frustracin, los problemas que presentan para
controlar la ingesta alimentaria son una manifestacin ms de estas dificultades.
Estudios de familias de pacientes bulmicas han sealado una mayor desestructuracin
de sus miembros y de sus funciones, con mayor presencia de conflictos interpersonales
y escasa o inefectiva contencin emocional.
Estudios de gentica molecular han identificado dos reas del cromosoma 10q que
puede estar implicados en la BN y muchos genes han sido involucrados con este
trastorno.
Entre el 20% y el 50% de los pacientes bulmicos tienen antecedentes de sobrepeso.
98
El inicio de la sintomatologa bulmica, por lo general aparece despus de un periodo
restrictivo.
Manifestaciones Clnicas:
En los pacientes siempre est presente el temor a engordar y la preocupacin excesiva
por la imagen corporal; adems, es habitual que expresan estar pensando
constantemente en comer.
Por lo general, tienen muchas, dificultades para diferenciar sus emociones ya asociarlas
a algn evento especfico, por lo que fcilmente se desbordan y los atracones y
posteriores conductas compensatorias de cierta manera los aliviara de esas
sensaciones negativas, sin la necesidad de trabajar en procesarlas ni integrarlas.
Estos pacientes suelen vivir estos episodios con culpa posterior, juzgndolos como algo
negativo, pero imposible de controlar. Refieren sentir que se convierten en una
necesidad obsesiva, pasando mucho tiempo del da pensando en la forma de tener
atracones y conductas compensatorias, sin que nadie lo perciba.
Tratamiento:
Manejo multidisciplinario. Forma ambulatoria.
Anamnesis dirigida a conocer conducta alimentaria. Evaluacin nutricional, estado
hemodinmico y bsqueda de signos especficos secundarios a los vmitos.
Se siguiere derivacin y evaluacin psiquitrica y psicolgica precozmente, evaluar la
necesidad de tratamiento farmacolgico.
Trabajo familiar.
Los objetivos del tratamiento de la BN son los siguientes:
- Reducir y eliminar las conductas compulsivas y purgativas, trabajando la
motivacin de los pacientes para cooperar en el desarrollo de patrones
adecuados de alimentacin.
- Manejo de las complicaciones mdicas.
- Trabajar las distorsiones cognitivas, actitudes disfuncionales, motivaciones y
conflictos relacionados con su TCA.
- Tratamiento de las condiciones psiquitricas asociadas, como el descontrol de
impulsos, la inestabilidad emocional, baja autoestima y problemas conductuales
y de relaciones interpersonales.
- Trabajar con las familiar.
- Prevenir recadas.
Manejo nutricional:
- Alimentacin ordenada.
- Evitar perodos de ayuno.
- Aporte calrico adecuado para edad, sexo y actividad fsica, de manera de
mantener peso o disminuir gradualmente si hay sobrepeso.
- Evitar alimentos prohibidos.
- Registro de ingesta habitual y atracones, de manera de detectar gatillante.
- En casos muy severos, puede ser necesario control y vigilancia para evitar
conductas purgativas.
Intervenciones Psicosociales:
99
- Para el manejo de episodios agudos de BN en pacientes adultos y adolescentes
mayores, existe fuerte evidencia que ha demostrado que el enfoque
psicoteraputico con mejor respuesta inicial es la terapia cognitivo conductual.
- La combinacin de tcnicas cognitivo conductuales con otros enfoques
psicoteraputicos, asociados a farmacoterapia, mejora la evolucin a mediano y
largo plazo.
Tratamiento Farmacolgico:
- Los ISRS, con menor presencia de efectos secundarios adversos. La indicacin
de estos frmacos debe realizarse despus de una evaluacin psiquitrica y
biomtrica.
- La fluoxetina es el ISRS mejor estudiado.
- Existe evidencia de estudios caso control en series pequeas sobre la eficacia
del uso de topiramento, pero por los efectos adversos, se recomienda utilizarlo
cuando los otros medicamentos han resultado ser inefectivos.
- Los antidepresivos tambin son tiles para el manejo de los sntomas ansiosos,
obsesivos y de descontrol de impulsos.
Pronstico:
La mayora de los pacientes con cuadros bulmicos no requieren hospitalizacin, salvo
casos con sntomas severos, refractarios a tratamientos ambulatorios, problemas
mdicos serios (alteraciones metablicas, hematemesis, alteraciones de los signos
vitales, vmitos, ideacin suicida, consumo de alcohol y drogas).
100
MODELO NEOLIBERAL:
MALTRATO INFANTIL:
Este tipo de maltrato puede asumir la forma de abuso fsico (golpes de puo,
cachetadas, empujones, quemaduras, agresiones con objetos, heridas con algn tipo
de arma, etc.), abuso sexual (uso de la fuerza, con el objeto de tener relaciones
sexuales en contra de la voluntad del agredido-a), abuso emocional (descalificaciones,
garabatos, insultos, amenazas de agresin, intimidacin, indiferencia, o cualquier otra
conducta que tenga la finalidad de afectar la autoestima y valoracin del nio objeto de
maltrato), abandono fsico, abandono emocional y nios testigos de violencia.
Los padres que golpean a sus hijos lo siguen haciendo en la medida que sus
comportamientos y los discursos que lo justifican siguen siendo aceptados por una
parte importante de la poblacin. (J. Barudy)
Existe un imperativo tico de intervenir para proteger a un nio, lo que es una
obligacin superior a cualquier visin de la sociedad.
101
Los diferentes tipos de maltrato son consecuencia de situaciones de
desproteccin que incluyen todas las situaciones familiares y sobre todo
sociales, donde la vida y los derechos de los nios no son respetados.
Los adultos que maltratan son responsables de sus actos, pero tambin estn
implicados en contextos histricos traumticos y modos relacionales carenciales
repetitivos, por lo que necesitan de una intervencin social solidaria y coherente para
cambiar.
TIPOS DE MANTRATOS:
Intrafamiliares:
- Negligencia - Abandono Fsico, Psquico o emocional Sexual - Sndrome de
Mnchhausen por poderes Prenatal.
Extrafamiliares:
- Institucional: Escolar Sanitario Jurdico - Fuerzas de seguridad - Servicio
sociales - Medios de comunicacin - Explotacin Laboral Sexual
Consumismo.
MALTRATO ACTIVO PACIVO
VISIBLE Golpes, abuso sexual. Negligencia.
INVISIBLE Maltrato Psicolgico. Abandono.
COMPONENTES:
102
Acciones (sexuales): penetracin vaginal, anal, oral; penetracin digital o con objetos,
acariciamiento de pechos y genitales, masturbacin (solicitud de), exhibicionismo,
exposicin a pornografa e incitacin a participar en actividades sexuales.
El abuso sexual es con frecuencia una conducta secreta que es compartida por
abusador(es), abusado(s) y otros testigos involuntarios o complacientes.
En el contexto donde sucede se validan relaciones donde el secreto y la dominacin
son conductas vlidas para manejar las relaciones cercanas.
Con frecuencia esta modalidad es impuesta por aquel que ejerce la conducta abusiva,
validada por otro(s) que lo acatan como modalidad aceptable de relacin.
Los participantes quedan rigidizados en roles que los llevan a reeditar conductas
propiciatorias del abuso.
Las consecuencias temidas de abrir el abuso pesan ms que los beneficios de pararlo.
Esto ltimo es algo que es con frecuencia introducido desde fuera de la familia.
Todas aquellas posibles formas de abuso sexual al interior del crculo familiar, en donde
la figura de quien abusa no corresponde a la que cumple el rol paternal, como vnculo
de proteccin y nutricin (afectiva, emocional, material).
103
ABUSO SEXUAL INCESTUOSO:
Relacin sexual de tipo abusivo, sin importar la clase de contacto sexual realizado,
establecida por un padre, padrastro, conviviente de la madre o cualquier persona que
ejerce el rol paternal o maternal contra uno o varios nios a su cargo.
- De Seduccin
- Fase de Interaccin Sexual Abusiva
- Fase del Secreto
- Fase de Divulgacin:
- Accidental
- Precipitada
- Premeditada
- Fase Represiva
El abuso sexual es siempre de carcter grave. Es muy difcil abrirlo y una vez abierto
corre el riesgo de cerrarse.
Es generalmente un secreto dentro de la familia (entre una dada o ms miembros) o
hacia fuera de la familia.
104
Tiene caractersticas de secuencia repetitiva de conductas con un inicio y un final;
puede ser un ritual.
Es generalmente progresivo en el tiempo. Parte como una induccin hacia una
situacin abusiva y culmina con el ritual del abuso en que el nio aprende a participar y
a callar.
Tiene un componente adictivo para quien abusa, por ej. Alivio del impulso sexual.
El abusador tiene poca capacidad de detenerse por s mismo. No hay reconocimiento
del hecho.
Incluye amenaza al nio por parte del abusador. Hay una situacin de poder sobre el
otro.
La o las personas posibles protectoras no cumplen su rol con el nio
Hay una dinmica familiar alterada en que el adulto no abusador est minimizado en su
rol y no confa en sus propias percepciones, dejando al abusador que imponga sus
criterios de realidad en la familia
Hay alta probabilidad de que haya abuso de ms de un miembro de la familia. Por ej. de
ms nios.
Hay probabilidad de que el nio abusado acte a su vez el abuso sobre otros nios.
Hay mecanismos psicolgicos involucrados altamente complejos.
NEGACIN:
Negacin del abuso por parte del abusador, de la madre, de otros parientes, del nio.
Puede haber negacin de las circunstancias abusivas. Por ejemplo, fue tocado, pero
no hubo abuso, o el informe de IML dice que no hay lesin.
Puede haber negacin de los efectos dainos, diciendo que no hay dao psicolgico
porque el nio participaba y no se negaba, porque ocurri una sola vez, porque no fue
violento, porque estaba chico y no se va a acordar, porque no muestra enojo o rabia,
porque no habla del abuso, etc.
Puede haber negacin de la naturaleza adictiva y repetitiva del abuso. Se argumenta
que fue slo una vez o que fue slo lo que se ha abierto hasta el momento. La familia
apela a la vigilancia de la madre y su capacidad de cuidado. Por ejemplo, si hubiera
ocurrido, me habra dado cuenta o el nio me lo habra dicho. O yo le preguntaba - te
han hecho algo? O te pasa algo? Se toma as la negacin del nio como criterios de
realidad.
Negar las responsabilidades del abusador. Por ej. estaba tomado, drogado. l es un
buen padre. Se ponen de manifiesto las conductas seductoras o difciles del nio.
Todas estas tendencias a la negacin se ligan a ansiedades en la familias respecto de
las consecuencias legales, familiares, psicolgicas, sociales y financieras o
profesionales.
Trabajar la negacin implica trabajar las consecuencias temidas. Muchas veces las
madres que no creen son consideradas como no protectoras.
105
CONCECUENCIAS TEMIDAS DEL ABUSO:
Abusador:
- Legales: Prisin
Familiares:
- Prdida de la pareja, de los hijos y de apoyo de los familiares.
Psicolgicas:
- Suicidio.
- Abandono de la pareja.
- Prdida del respeto por s mismo.
- Historia propia de abuso.
- Soledad y aislamiento.
- Incapacidad de enfrentar la situacin de abuso como un mecanismo placentero.
Sociales:
- Prdida de reputacin.
- Temor a represalias.
- Estigmatizacin.
- Aislamiento.
Profesionales y financieros:
- Prdida del trabajo.
- Prdida de ingresos.
- Prdida de status profesional y reputacin.
Consecuencias a las que teme la MADRE al ser abusada:
- Legales: Proteccin del nio y sus hermanos
- Familiares:
- Prdida de la pareja.
- De los nios, del padre.
106
- Del apoyo de otros parientes.
- Psicolgicas:
- Respeto de s misma, respeto del nio.
- Culpabilizarse.
- Haber hecho mala eleccin de pareja.
- Historia propia de abuso.
- Temor a la soledad y aislamiento.
- Verse sola en el cuidado de los nios.
- Sociales:
- Prdidas de reputacin.
- Estigma.
- Aislamiento.
- Problemas de criar sola.
- Profesionales y financieros:
- Dificultades financieras.
- Consecuencias en el trabajo y desarrollo profesional.
Consecuencias a las que teme el NIO al ser abusado:
- Legales:
- Proteccin
- Familiares:
- Prdida del padre, de la madre, de los hermanos.
- Temor a no ser credo, a represalias, a la violencia hacia l y hacia la familia,
al castigo por el bienestar del abusador y la familia.
- Psicolgicas:
- Temor a ser culpado, temor a ser victimizado
- Reprocharse a s mismo, temor a la soledad y el aislamiento
Lealtad
- Sociales:
- Reaccin de los pares, Consecuencias en el colegio
- Prdida de amigos.
107
EFECTOS DEL ABUSO SEXUAL:
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- Trastornos Ansiosos.
- Trastornos del Estado del nimo.
Profundo: transformacin persistente de la personalidad:
- Alteracin severa del Desarrollo de la Psicosexualidad.
- Alteracin severa de la Vinculacin.
- Inhibicin Social.
- Disociacin Profunda.
109
- Desercin escolar.
- Ingesta de drogas y alcohol.
- Insercin en actividades delictuales.
- Inters excesivo en juegos sexuales.
- Masturbacin compulsiva.
- Embarazo precoz.
- Enfermedades de transmisin sexual.
110
- Cuerpos extraos en ano y vagina.
- Retroceso en el proceso de control de esfnter, es decir, se orinan (eneuresis) o
defecan (encopresis).
- Comportamiento sexual inapropiado para su edad, tales como: masturbacin
compulsiva, promiscuidad sexual, exacerbacin en conductas de carcter sexual.
- Se visten con varias capas de ropa o se acuestan vestidos.
mbitos de la Develacin:
1. Hogar:
Madre.
Cuidador.
2. Escuela:
Cuando no hay condiciones adecuadas en el hogar.
Cuando la persona de confianza del ni@ es el profesor/a u otra persona
de la escuela.
Se debe dar una respuesta institucional y no personal.
3. Profesionales de la salud.
111
- Afecto y lealtad.
- Rabia.
- Miedo.
- Angustia por lo que pasar al/a agresor/a.
El Relato:
- Algunos nios nunca relatarn el abuso: desean proteger al/la agresor/a y sufren
por la prdida del vnculo afectivo.
- En otros nios el relato es un proceso, que se da por etapas y donde hay
altibajos.
- En unos pocos el relato es ms estructurado.
Retracciones:
- Es frecuente en abuso intrafamiliar.
- Nios pequeos (menores de 10 aos):
- Niegan lo sucedido.
- Dicen que mintieron.
- Se quedan calladas.
- Adolescentes:
- Discurso fluido con disculpas superfluas de por qu haban denunciado.
- Involucran a amigos o novios para explicar lesiones.
- Se da en vctima y adulto no ofensor cuando:
- Se han cumplido las amenazas del agresor.
- No hay contencin o la familia no le cree al nio/a.
- El abuso fue muy confuso.
- Sentimientos de culpa por la develacin.
112
Consideraciones Previas:
- El bienestar del nio constituye la principal norma de cuidado a tomar en cuenta.
- Los nios son personas con derechos propios.
- El abandono, el castigo fsico y el abuso sexual son delitos penalizados.
- Corresponde a los adultos garantizar el cumplimiento de los derechos de la
infancia.
- El inters superior del nio debe considerarse en primer lugar, y
secundariamente el de su familia.
- La interrupcin del MI o ASI es urgente, pues a mayor cronicidad ms graves son
las consecuencias.
Trada sintomtica:
- Reexperiencia del evento.
- Evitacin persistente de estmulos asociados al trauma o embotamiento, y
Hiperarousal.
Variables involucradas:
- Estresor (impacto traumtico).
- Reaccin de la persona.
- Factores de vulnerabilidad.
DSM IV TR divide el trastorno en agudo y crnico dependiendo si los sntomas
tienen ms o menos tres meses de duracin. Plantea posibilidad de inicio retardado (+
de seis meses).
113
- Informar al apoderado/a y acogerlo/a.
- Se sugiere no informar si el apoderado/a es sospechoso/a.
- No exponer al nio/a a relatar reiteradamente la situacin abusiva.
- Informar inmediatamente al Director/a del establecimiento.
114
Declogo:
- No hay casos iguales ni puede elaborarse una gua que abarque todas las
posibilidades.
- Rara vez el abuso sexual es el motivo de consulta. Los profesionales consultados
debemos inferirlo de un conjunto de seales, a la vez que debemos relacionarnos
de una manera de no reproducir el patrn abusivo.
- El primer objetivo siempre es detener el abuso. Sin embargo, debe evitarse ser
violento.
- Nunca minimizar los episodios de abuso sexual ni permitir que queden
minimizados. Es posible que no todos los nios necesitan tratamiento, pero si todos
necesitan apoyo.
- El entrevistador puede desarmar el circuito abusivo que se automatiz, ya sea a
travs de su autoridad simblica, de la conversacin y de la utilizacin de las
herramientas jurdicas que se encuentren a su disposicin. NO HAY REPARACIN
POSIBLE SIN PROTECCIN.
- Nunca preguntar POR QU pues permite construir justificaciones, aunque sta no
sea la intencin del entrevistador.
- No atender al problema solo. Un equipo garantiza seguridad fsica y emocional.
Equipo = compartir, apoyarse, tomar decisiones. Necesita de capacitacin y
supervisin.
- Ampliar el sistema. Promover redes de apoyo. El aislamiento y el secreto pueden
perpetuar el abuso.
- Controlar el deseo y la necesidad de saber. No est demostrado que una persona
se cure por el slo hecho de contar lo sucedido.
Dentro de los aspectos centrales del desarrollo del nio desde su nacimiento, se
encuentra el juego, que posee cualidades que expresa y contribuye al desarrollo de
habilidades y potencialidades en todas las reas de la vida de un sujeto cognitivo,
emocional, social, espiritual.
Sigmund Freud, quien fue el primero en estudiar el juego como elemento clnico,
formul las bases para la terapia de juego psicoanaltica a travs del estudio de
pacientes adultos, el anlisis informal de sus propios hijos, y el tratamiento que dio al
pequeo Hans, (nio de 5 aos que sufra de fobia a los caballos). Ahora bien, los
primeros antecedentes de trabajo clnico formal con nios, por medio de dilogo y
115
juego, corresponden a las intervenciones realizadas por Hermine von Hug- Hellmuth en
Viena.
Se trata de la primera fase en el desarrollo cognitivo, y para Piaget tiene lugar entre el
momento del nacimiento y la aparicin del lenguaje articulado en oraciones simples
(hacia los dos aos de edad). Lo que define esta etapa es la obtencin de conocimiento
a partir de la interaccin fsica con el entorno inmediato. As pues, el desarrollo cognitivo
se articula mediante juegos de experimentacin, muchas veces involuntarios en un
inicio, en los que se asocian ciertas experiencias con interacciones con objetos,
personas y animales cercanos.
116
que las cosas que no percibimos en un momento determinado pueden seguir existiendo
a pesar de ello).
- Etapa Pre-Operacional:
Creen que los objetos inanimados tienen los mismos sentimientos y percepciones que
ellos. Se caracteriza por el egocentrismo y la fantasa con la que ven todo. Sus
estructuras mentales se van desarrollando y ya son capaces de asociar imgenes u
objetos a significados distintos del que tienen. Por ejemplo, pueden coger una caja y
pensar que tienen un coche. Es lo que se llama el juego simblico o de ficcin.
Desde los dos a los tres aos: Da vida a todo lo que le rodea, arrastra una caja
pensando que es un coche, corta el pelo a sus muecos, les da de comer, los viste.
Desde los tres a los cuatro aos: Es la etapa donde se inventa amigos imaginarios con
los que juega con roles ms complejos que las anteriores etapas, donde slo era
vestirlos o darles de comer.
De los 4 a los 6 aos: Pasa del juego simblico a juegos imaginarios de grupo,
colectivos.
(Entre los siete y los doce aos de edad) Estadio de las operaciones concretas.
Empieza a usarse la lgica para llegar a conclusiones vlidas, siempre y cuando las
premisas desde las que se parte tengan que ver con situaciones concretas y no
abstractas. Adems, los sistemas de categoras para clasificar aspectos de la realidad
se vuelven notablemente ms complejos en esta etapa, y el estilo de pensamiento deja
de ser tan marcadamente egocntrico.
Uno de los sntomas tpicos de que un nio o nia ha accedido a la etapa de las
operaciones concretas es que sea capaz de inferir que la cantidad de lquido contenido
en un recipiente no depende de la forma que adquiere este lquido, ya que conserva su
volumen.
117
De los 6 a los 7 aos. En esta fase los nios empiezan a replicar la realidad en sus
juegos, construyen coches, barcos, cocinas, etc. En esta fase a los nios les empiezan
a gustar los juegos de bloques o construccin y a las nias las casas de muecas, los
puestos de tiendas, etc.
De los 7 a los 8 aos. Los nios que empezaron con los juegos de bloques y
construccin de forma sencillas, empiezan a realizar construcciones ms complejas:
aumentando el nmero de pisos de las casas, creando estructuras basadas en pilares,
construcciones en equilibrio, etc.
Tambin empiezan a interesarse por los juegos de reglas, es el siguiente paso despus
de los bloques.
Los juegos individuales ya pasan a ser colectivos. Los nios ya buscan a otros para que
el juego sea ms social, suelen ser juegos colectivos donde existen unas reglas.
Los nios ya son capaces de identificar distintas perspectivas de cada situacin del
juego, adivinar que va a ocurrir teniendo en cuenta patrones, segn su experiencia o
intuicin. Los juegos de regla pueden ser de deporte, mesa, circuitos, habilidad.
De los 8 a los 9 aos. Empiezan a gustarle los juegos de mesa con reglas. Y nace
tambin su competitividad para querer ganar siempre.
De los 9 a los 10 aos. Sobre todo los nios se vuelven ms competitivos. Empiezan a
darle mucha importancia a la victoria en los juegos deportivos principalmente. Tambin
a esta edad se deben interesar por la lectura. Es la edad dnde debera fomentarse.
De los 10 a los 12 aos: A los nios les gusta las construcciones complejas, con
mecnica, maquetas. A las nias les gusta ms los juegos que replican la vida real y
social. Las nias ya empiezan a ser pequeas mujeres y se cuidan su aspecto fsico.
A l@s ni@s empiezan a tener sus grupos de amigos bastante cerrados. Les gusta el
deporte.
En esta etapa destacan ms los juegos de grupo con reglas complejas, aquellos que
requieran aplicar la lgica, anlisis metdico y estrategia. Esta fase est ms cerca de
la adolescencia, que de la infancia. Crean sus propios dogmas de pensamiento,
modelos sociales y filosofas de vida. Segn Piaget los juegos de reglas son la actividad
ldica del ser socializado. En esta etapa siguen estando presentes las fases del juego
funcionales, simblicas y de construccin pero de una forma ms compleja.
118
Destacan los juegos de deporte, de mesa complejos, estrategia. Ahora con las nuevas
tecnologas empiezan a crear sus propios grupos de amigos (facebook, whatsup, etc.)
La terapia de juego tiene como fin ofrecer a los nios la oportunidad de encarar y
enfrentar los conflictos y dificultades que padecen, mediante un juego simblico en el
contexto de una relacin teraputica. El consejo de direccin de la Asociacin de
Terapia de Juego define la terapia de juego como: el uso sistemtico de un modelo
terico para establecer un proceso interpersonal en el que profesionales capacitados en
terapia de juego utilicen los poderes teraputicos del juego para ayudar a los clientes a
prevenir o resolver dificultades psicosociales y lograr un crecimiento y un desarrollo
ptimo.
Si bien se acta bajo el principio de que el nio est a cargo de su propia terapia y es l
quien trabaja activamente sobre las experiencias que han estado asociadas o han
originado el malestar, tambin se reconoce que el nio est bajo la tutela de sus
padres. En este sentido, el terapeuta busca orientar, apoyar y activar a estos ltimos, en
su rol paterno en funcin de las necesidades de su hijo. Desde ah los padres o
cuidadores actan como fuente de informacin primaria sobre el nio y el hogar, y el rol
del profesional ser escucharlos sin juzgar, educar e informar sobre el desarrollo del
nio, orientar en trmino de estrategias que apoyen y respalden el proceso del nio y
los cambios que necesita hacer o que est realizando.
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TERAPIA DE JUEGO:
120
- Prohibiciones directas o indirectas.
- Ejemplos e imitacin.
Un beb que crece en un ambiente de amor y sintona con sus necesidades de
cuidado, vivir con gratas sensaciones de placer y expansin, fluyendo libremente la
energa vegetativa por su cuerpo.
121
- 0-18 meses: juego sensorio motriz, auto-ertico (buscando disfrute, placer).
Experimentacin, tocar, chupar, botar, etc.
- 2 aos aprox.: funcin simblica, representacin del mundo interno. Empiezan a
usar objetos cmo si. (casa debajo de la mesa, una caja es un auto, etc.)
- 3-4 aos: juego egocntrico (juega solo); pide ayuda o pregunta sobre objetos
pero l no responde, no integra al evaluador como parte del juego (como otro, lo
integran a veces como un objeto ms del juego). La actividad ldica no se ajusta
a plan previo, es espontnea, lbil. Pasa de uno a otro sin terminar ninguno.
Inters fundamental: manipulacin e investigacin de objetos (placentero)
- 4-7 aos: mayor aproximacin al realismo, creciente preocupacin por imitacin
fidedigna; desarrollo social, permite integrar ms al otro, reconocerlo como
copartcipe del juego; actividad con mayor propsito, mayor constancia de
objetivos.
- 7-11 aos: inters creciente por reglas, sentido del juego mutuo; asume roles
cada vez ms cercanos a la realidad y dramatiza escenas de vida cotidiana;
inters por actividad fsica, invencin, construccin.
Uso de lenguaje creciente, acompaa actividad. Hemisferio izquierdo y derecho
empiezan a coordinarse.
- Materiales:
Estructurados: muequitos humanos; animales salvajes y domsticos; autitos, aviones;
juegos de comida; armas; herramientas, instrumental doctor, construccin (legos,
bloques), pelota, casa de muecas, figuras de personas, tteres.
Inestructurados: papel, lpices, plastilina, tijeras romas, pegamento, trapitos, lanas,
tizas, caja de reciclaje con cartones de confort, palitos de helado etc.
- Consigna:
Se presenta el material y se le invita a jugar con l como desee hacerlo, explicitando
que nosotros lo vamos a estar observando para conocerlo y comprender sus
dificultades para ayudarlo mejor, todo esto en un determinado tiempo y en este lugar.
Se sugiere avisar 5 minutos antes del trmino.
Establecer lmites mnimos en relacin a agresin al terapeuta y objetos de sala.
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Hay escasa estandarizacin.
- Pauta gua de Efron y otros en Siquier de Ocampo, Garca, Arzeno y Grassano
(1987).
Indicadores a observar:
- Adecuacin a la realidad:
Es uno de los primeros elementos a observar
Se manifiesta en:
o Posibilidad de separarse del adulto que acompaa y actuar de acuerdo a
lo esperado para su edad, comprendiendo y aceptando la consigna.
o Aceptacin de encuadre tmporo (horario) espacial (caractersticas fsicas
del lugar, cunto l se mantiene dentro de la sala de consulta).
(Adecuacin a los lmites)
o Ubicacin en su rol y aceptacin del otro.
No adecuacin a la realidad implica dficit en discriminacin yo, no-yo.
- Modalidad de juego
Cada modalidad para estructurar el juego, sugiere un estilo caracterolgico. No
son excluyentes, pueden complementarse en un mismo nio:
o Plasticidad (adecuada flexibilizacin, movilidad psquica en el juego).
Supone riqueza de recursos yoicos; expresada en:
Misma fantasa o defensa o temtica, usada a travs de distintos
mediatizadores (objetos, juegos, ya sean estructurados o
inestructurados) El mismo tema en distintas recetas.
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Varias fantasas con varios mediatizadores (juguetes distintos)
Pocos elementos, pero que cumplen distintas funciones (creatividad,
riqueza interna, capacidad de adaptarse a lo que hay y usarlo
adecuadamente). Ej.: elige una figura y esa figura es el bombero, y es
el pap y el transportista, etc.
En general, a travs de esa plasticidad, el nio expresa vida emocional en
amplio espectro, de manera fluida.
No confundir plasticidad con labilidad patolgica (cambio brusco
constante de objetos que no conservan funcin ni atributos)
- Motricidad:
o Adecuacin a la etapa del desarrollo; adecuado manejo permite dominio
de mundo externo y satisfaccin de necesidades.
o Importante detectar anomalas serias y derivar a evaluacin especialista
(kinesilogo, terapeuta ocupacional, neurlogo)
o Atencin a comunicacin gestual y postural (corporal).
Hipotnico: musculatura hiper-flexible, nio blando, dificultad para mantener la
cabeza en su lugar, postura desparramada.
124
o Capacidad de relacionar elementos dispersos en un todo nuevo y
diferente, con fines comunicativos.
o Supone yo plstico, con capacidad de apertura a experiencias nuevas
- Personificacin
o Capacidad de asumir y adjudicar roles. Posibilita elaboracin de
situaciones traumticas, aprendizaje de roles y ajuste de su conducta en
funcin de ello.
o Anlisis de contenido de personificacin permite apreciar conflictos
subyacentes y equilibrio entre supery, ello y realidad.
- Capacidad simblica
Evidencia capacidad de elaboracin secundaria para expresin de fantasa y/o
conflicto (a travs de mediatizadores)
o Se valora tanto la capacidad de simbolizar, como el significado posible de
estos smbolos. No (solo) significativos universales, ya que cada smbolo
adquiere significado en el contexto en que se expresa.
o Permite apreciar: riqueza expresiva, capacidad intelectual, tipo e
intensidad del conflicto.
- Tolerancia a la frustracin
o Se detecta a travs de la tolerancia a los lmites que la consigna impone y
en la manera de enfrentarse a las dificultades inherentes que pueden
surgir en la situacin.
o Importante detectar dnde ubica fuente de frustracin (interna o externa) y
reaccin ante ella: creatividad, desorganizacin, llanto, rabia, etc.
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