ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN TN.

RB

DENGAN TINDAKAN PEMBERIAN TERAPI NEBULIZER

DI IRD RSUP SANGLAH

22 MARET 2017

OLEH :

D IV KEPERAWATAN TINGKAT III SEMESTER VI

AYU INDAH AGUSTINI

P07120214027

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

2016
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN TN. RB DENGAN
TINDAKAN PEMBERIAN TERAPI NEBULIZER PADA DISPNEU EC ASMA
ATTACK + ISPA DI IRD RSUP SANGLAH 22 MARET 2017

Identitas Pasien :
Nama : Tn. RB
Umur : 42 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pegawai swasta
Agama : Hindu
Tanggal Masuk RS : 22 Maret 2017
Tanggal Pengkajian : 22 Maret 2017
Jam Pengkajian : 08.00 WITA
Alasan Masuk : Pasien mengeluh batuk sejak kemarin malam
Diagnosa Medis : Dispneu ec Asma Attack + ISPA

Initial survey:
A (alertness) : +

Survey Primer dan Resusitasi

A. AIRWAY
1. Keadaan jalan nafas
Tingkat kesadaran : Compos mentis
Pernafasan : Tidak teratur, orthopneu (+), RR : 30 x/menit
Upaya bernafas : Menggunakan otot bantu pernafasan
Benda asing di jalan nafas : Secret
Bunyi nafas : Wheezing
Hembusan nafas : Ada
2. Diagnosa Keperawatan
- Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
3. Intervensi / Implementasi
a. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi (posisi semifowler)
b. Kolaborasi pemberian oksigen (nasal canule 3 liter permenit)
 c. Monitor RR dan status oksigenasi (frekuensi, irama, kedalaman dan usaha dalam
bernapas)
d. Anjurkan pasien untuk batuk efektif
e. Berikan Nebulizer Combivent UDV 2, 5 ml
f. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan usaha dalam bernapas
4. Evaluasi
S : Keluarga pasien mengatakan pasien masih batuk
O : Suara nafas wheezing, irama nafas cepat dan dangkal, RR : 30 x/menit.
A : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
P : Lanjutkan intervensi (berikan terapi nebulizer)

B. BREATHING
1. Fungsi pernafasan
Jenis pernafasan : Takipneu
Frekwensi pernafasan : 30 x /menit
Retraksi otot bantu nafas : Ada
Kelainan dinding thoraks : Simetris, perlukaan (-), jejas (-), trauma (-)
Bunyi nafas : Wheezing
Hembusan nafas : Ada
2. Diagnosa Keperawatan
- Ketidakefektifan pola napas
3. Intervensi / Implementasi
a. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
b. Memasang alat bantu nafas (nasal canule 3 liter permenit)
c. Memberikan terapi Nebulizer Combivent UDV 2, 5 ml
d. Memonitor respirasi dan status oksigen
Evaluasi
S : Keluarga pasien mengatakan pasien masih sesak napas.
O : Pasien tampak menggunakan alat bantu nafas (nasal canule 3 liter permenit),
suara nafas wheezing, tampak penggunaan otot bantu pernafasan, RR : 30
x/menit.
A : Ketidakefektifan pola nafas
P : Lanjutkan intervensi (berikan posisi semi fowler dan delegasi pemberian terapi
oksigen)
C. CIRCULATION
1. Keadaan sirkulasi
Tingkat kesadaran : Compos mentis
Perdarahan (internal/eksternal) : Tidak ada
 Kapilari Refill : < 2 detik
Nadi radial/carotis : Teraba, 100 x/menit
Akral perifer : Hangat
2. Diagnosa Keperawatan : -
3. Intervensi / Implementasi : -
4. Evaluasi : -

D. DISABILITY
1. Pemeriksaan Neurologis:
GCS : E4, V5, M6
Reflex fisiologis : Positif
Reflex patologis : Negatif
Kekuatan otot:
55 55
5 55
55 55
5 5
2. Diagnosa Keperawatan : -
3. Intervensi / Implementasi : -
4. Evaluasi : -

Pengkajian Sekunder / Survey Sekunder

1. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluh batuk dan sesak nafasnya kambuh sejak pagi subuh 4 jam
sebelum MRS.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami batuk dan sesak nafas sejak
kemarin malam Selasa, 21 Maret 2017 pukul 23.00 Wita dan langsung dibawa ke
IGD RSUP Sanglah, sudah diberikan tindakan nebulizer 1 kali, kondisi pasien
sudah membaik kemudian pasien dipulangkan pukul 00.30 Wita. Sampai di rumah
pasien kembali mengeluh batuk dan sesak nafas, tidak bisa tidur, akhirnya pada
Rabu, 22 Maret 2017 pukul 05.00 Wita pasien dibawa kembali ke IGD RSUP
Sanglah, hingga pukul 12.00 Wita pasien sudah diberikan nebulizer 4 kali dan
diberikan terapi oksigen 3 lt/ menit.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat asma sejak 5 tahun yang
lalu, saat batuk dan sesaknya kambuh pasien sering dibawa ke IGD dan dilakukan
 tindakan nebulizer 1 kali dan kondisi pasien membaik setelah dilakukan nebulizer.
Pasien tidak pernah menjalani rawat inap karena penyakitnya tersebut.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan didalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit
keturunan asma dan diabetes melitus. Pasien memiliki riwayat hipertensi dan
gastritis.
2. Riwayat dan Mekanisme Trauma
Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami batuk dan sesak napas 4 jam
sebelum dibawa ke IGD RSUP Sanglah pada tanggal 22 Maret 2017 pukul 05.00
Wita. Sebelumnya pasien sudah sempat dibawa ke IGD RSUP Sanglah kemarin
malamnya pada pukul 23.00 Wita dan sudah diberikan nebulizer 1 kali, kondisi pasien
sudah membaik. Namun saat di rumah pasien kembali mengeluh batuk dan sesak
nafas dan tidak bisa tidur. Pasien kembali datang kembali ke IGD pada tanggal 22
Maret 2017 pukul 05.00 Wita. Pasien memiliki riwayat asma sejak 5 tahun yang lalu
dan sudah sering masuk IGD karena penyakitnya tersebut.
3. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
a. Kepala :
Bentuk kepala normocephal, tidak terdapat lesi atau kelainan pada tulang kepala,
ubun-ubun menutup, rambut berwarna hitam.
Kulit Kepala :
Kulit kepala bersih
Mata :
Mata lengkap dan simetris antara kanan dan kiri, tidak terdapat edema pada
palpebra, konjungtiva tidak anemis, sklera anikterik, pupil isokor dengan diameter
2-3 mm dan miosis saat terkena cahaya.
Telinga :
Bentuk telinga simetris kanan dan kiri, tidak ada kelainan bentuk, ukuran sedang
atau normal, pada lubang telinga tidak terdapat perdarahan atau pengeluaran
cairan.
Hidung :
Pada hidung tidak ditemukan adanya kelainan, tulang hidung simetris kanan dan
kiri, posisi septum nasi tegak di tengah, tidak ditemukan adanya sumbatan, tidak
terdapat epistaksis, Terpasang alat bantu nafas (nasal kanul 3 liter/menit).
Mulut dan Gigi :
Pada pemeriksaan bibir, mukosa bibir lembab, tidak ada sariawan, keadaan gusi
dan gigi kurang bersih.
Wajah :
Struktur wajah simetris dan lengkap, warna kulit sawomatang, tida ada sianosis.
b. Leher :
 Pada leher posisi trakhea berada di tengah, simetris dan tidak ada penyimpangan.
Pembesaran tiroid (-).Vena jugularis tidak mengalami pembesaran dan denyut nadi
karotis teraba 106 x/menit.
c. Dada/thoraks
- Paru-paru
Inspeksi
Bentuk dada simetris, penggunaan otot bantu pernapasan(+).
Palpasi
Taktil fremitus melemah, ekspansi dada meningkat.
Perkusi
Hipersonor, pergerakan diagfragma yang mendatar atau menurun.
Auskultasi
Terdapat suara nafas vesikuler melemah dan terdapat suara wheezing.
- Jantung
Palpasi : Ictus cordis teraba
Auskultasi : S1 Lup, S2 Dup, tidak ada suara tambahan.
d. Abdomen
Inspeksi : Bentuk abdomen datar, tidak ada benjolan, tidak
tampak adanya trauma, tidak terlihat adanya
bendungan pembuluh darah vena pada abdomen
Auskultasi : Terdengar bising usus 8 x/menit
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, benjolan atau massa tidak ada,
tanda ascites tidak ada
Perkusi : Suara abdomen tympani
e. Pelvis
Inspeksi : Tidak terlihat benjolan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
f. Perineum dan Rektum : Tidak terkaji
g. Genetalia : Tidak terkaji
h. Ekstermitas
Status Sirkulasi : Nadi radialis teraba 100 x/menit, CRT <2 detik, akral
hangat
Keadaan Injury : Tidak terdapat injury
i. Neurologis
Fungsi Sensorik : Baik
Fungsi Motorik : Kekuatan otot
55 55
5 55
55 55
4. Hasil Laboratorium : -
5 5
5. Hasil Pemeriksaan Diagnostik
Dilakukan pemeriksaan EKG : Sinus Tachycardia
6. Terapi Dokter
- IVFD NaCl 0,9 % 20 tpm
- O2 3 lt/ menit (nasal canule)
- Nebulizer Combivent UDV 2,5 ml
- Metilprednisolon 62,5 mg intravena @12 jam
- N-acetylsistein 200 mg intra oral @8 jam
- Azithromysin 500 mg intra oral @24 jam
ANALISIS DATA

No Data Fokus Analisis Masalah

1. Data Subyektif : Faktor pencetus (allergen, Ketidakefektifan
stress, cuaca)
Keluarga pasien mengatakan bersihan jalan
pasien mengalami batuk sejak nafas
kemarin. Antigen yang terikat IGE
pada permukaan kulit sel
Data Obyektif :
mast atau basofil
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak gelisah
- Suara nafas wheezing Mengeluarkan mediator
histamine, platelet,
- Irama pernafasan cepat dan bradikinin, dll
dangkal
- RR: 30 x/ menit
Permeabilitas kapiler
meningkat

Edema mukosa, sekresi

produktif, kontriksi otot polos
meningkat

Spasme otot polos sekresi

kelenjar bronkus meningkat

Penyempitan/obstruksi
proksimal dari bronus pada
tahap ekspirasi dan inspirasi

Mucus berlebihan, batuk,

wheezing, sesak nafas

Tekanan partial O dialveoli

turun

2. Data Subyektif :
Pasien mengatakan
napasnya kambuh sejak pagi 4
jam sebelum MRS
Data Obyektif :
- Pasien tampak lemas
- Pernafasan pasien cepat dan
dangkal
- Tampak penggunaan otot
bantu pernafasan
- Suara nafas wheezing
- RR : 30 x/menit
- Pasien menggunakan nasal
canule 3 liter permenit
Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas
Faktor pencetus (allergen, Ketidakefektifan
stress, cuaca)
sesak pola napas
Antigen yang terikat IGE
pada permukaan kulit sel
mast atau basofil
Mengeluarkan mediator
histamine, platelet,
bradikinin, dll
Permeabilitas kapiler
meningkat
Edema mukosa, sekresi
produktif, kontriksi otot polos
meningkat
Konsentrasi O2 dalam darah
menurun
Penyempitan jalan nafas
Peningkatan kerja otot
pernapasan
Ketidakefektifan pola nafas
DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi secret
ditandai dengan keluarga pasien mengatakan pasien mengalami batuk. Pasien tampak
lemas, pasien tampak gelisah, suara nafas wheezing, irama pernafasan cepat dan dangkal,
RR: 30 x/ menit.
2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan bronkospasme ditandai dengan pasien
mengatakan sesak napasnya kambuh 4 jam sebelum MRS. Pasien tampak lemas,
pernafasan pasien cepat dan dangkal, tampak penggunaan otot bantu pernafasan, suara
nafas wheezing, RR : 30 x/menit, pasien menggunakan nasal canule 3 liter permenit.

PERENCANAAN

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

1. Ketidakefektifan bersihan Respiratory status: Airway Management

jalan napas Airway patency 1. Buka jalan nafas, gunakan
Respiratory status: teknik chin lift atau jaw
Ventilation thrust bila perlu
2. Posisikan pasien untuk
Setelah diberikan asuhan
memaksimalkan ventilasi
keperawatan selama 1 x
(semifowler)
60 menit masalah
3. Identifikasi pasien
ketidakefektifan bersihan
perlunya pemasangan alat
jalan napas klien dapat
jalan nafas buatan
teratasi dengan kriteria 4. Lakukan fisioterapi dada
hasil : jika perlu
5. Keluarkan sekret dengan
1. Mampu
batuk atau suction
mengeluarkan secret
6. Auskultasi suara nafas,
2. Kedalaman inspirasi
catat adanya suara
dalam batas normal
3. Irama pernapasan tambahan
7. Berikan bronkodilator bila
dalam batas normal
4. Tidak ada dispneu perlu
8. Menganjurkan klien untuk
ketika istirahat
5. Tidak ada dispneu batuk efektif
9. Monitor respirasi dan
ketika selesai
status O2
beraktivitas
10. Kolaborasi pemberian
 6. Tidak memakai otot terapi nebulizer
11. Kolaborasi pemberian
bantu napas
7. Klien tidak batuk terapi oksigen
8. Saturasi oksigen
Oxygen Therapy
dalam batas normal
1. Bersihkan mulut, hidung,
(95-100%)
dan secret trakea
2. Pertahankan jalan napas
yang paten
3. Atur peralatan oksigenasi
4. Monitor keefektifitasan
aliran oksigen
5. Pertahankan posisi pasien
6. Observasi adanya tanda-
tanda hipoventilasi
7. Monitor adanya
kecemasan pasien terhadap
oksigenasi

PELAKSANAAN
HARI/TGL/ IMPLEMENTASI RESPON PARAF
JAM
Rabu, 22 Maret Mengkaji keluhan pasien DS: Pasien mengeluh sesak nafasnya
2017 kambuh sejak pagi pukul 01.00 Wita,
Pukul 08.00 pasien juga mengeluh batuk
Wita
DO: Pasien tampak lemas,
pernafasan pasien cepat dan dangkal,
tampak penggunaan otot bantu
pernafasan, suara nafas wheezing
Pukul 08.05 Memeriksa vital sign DS : -
Wita
DO :

- TD: 140/80 mmHg

- N : 100 x/menit

- RR : 30 x/ menit
 - S : 37 0C

Pukul 08.10 Memberikan posisi untuk DS: -

Wita memaksimalkan ventilasi
DO: Pasien sudah diberikan posisi
semifowler

Pukul 08.12 Memasang O2 nasal canule 3 DS:-

Wita liter/ menit
DO: O2 terpasang, aliran O2 lancar 3
liter/ menit

Pukul 08.15 Memberikan terapi DS : -

Wita Nebulizer Combivent UDV
DO : Pasien kooperatif, obat masuk
2,5 ml
(+), reaksi alergi (-)

Pukul 08.25 Mengatur intake cairan DS: -

Wita
DO: Pasien terpasang infus NaCl 0,9
% 20 tpm, aliran infus lancar

Pukul 08.30 Mengobservasi tanda DS: Pasien mengatakan masih

Wita hipoventilasi/ hiperventilasi merasa sesak

DO: Takipnea (+), RR : 28 x/ menit

Pukul 08.35 Mempertahankan posisi DS: -

Wita pasien
DO: Pasien diberikan posisi
semofowler

Pukul 08.40 Menganjurkan pasien untuk DS: Pasien mengerti dengan instruksi
Wita mengeluarkan secret dengan yang diberikan
batuk
DO: Pasien kooperatif

Pukul 08.45 Monitor respirasi dan status DS: -

Wita oksigen
DO: Pasien tampak masih sesak,
pasien menggunakan nasal canule 3
liter permenit, RR : 26 x/menit, suara
nafas wheezing

Pukul 08.50 Memberikan terapi DS : -

Wita Nebulizer Combivent UDV DO : Pasien kooperatif, obat masuk
2,5 ml (+), reaksi alergi (-)

Pukul 09.00 Memeriksa vital sign DS : -

Wita
DO :

- TD: 140/80 mmHg

- N : 92 x/menit

- RR : 24 x/ menit

- S : 37 0C

EVALUASI
No Hari/tgl/jam Diagnosa Catatan Perkembangan Paraf
Keperawatan
1 Rabu, 22 2 S: Pasien mengatakan batuknya sudah mulai
Maret 2017 berkurang
Pukul 09.00
O : Suara nafas wheezing, irama nafas cepat
Wita
dan dangkal, RR : 24 x/menit
A : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
P : Lanjutkan intervensi dengan memonitor
RR dan status oksigenasi (frekuensi, irama,
kedalaman dan usaha dalam bernapas),
anjurkan pasien untuk batuk efektif, berikan
Nebulizer Combivent UDV 2,5 ml
 Denpasar, 25 Maret 2017

Nama Pembimbing / CI Nama Mahasiswa

Ayu Indah Agustini

NIP. NIM : P07120214027

Nama Pembimbing / CT

NIP.