1

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. M A

Umur : 31 tahun

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Pemalang

Pekerjaan : Buruh bangunan

Tanggal Masuk : 10 Maret 2017

Bangsal : Teratai

No. RM : KLJG01200157684

B. DATA DASAR
I. Anamnesis
1. Keluhan utama : Sesak nafas
a. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke IGD RSUD Sunan
Kalijaga Demak pada tanggal 10 Maret 2017 diantar oleh keluarga.
b. Onset: 3 bulan SMRS
c. Lokasi: Seluruh lapang dada
d. Kuantitas:
e. Kualitas: keluhan dirasakan terus-menerus
f. Kronologi: Sebelum masuk rumah sakit, pasien merasakan sesak pada
kedua lapang dada sejak 3 bulan. Sesak dirasa semakin bertambah 2 minggu SMRS
disertai dengan nyeri dada kiri saat aktifitas maupun istirahat. Belakangan ini sesak
juga diikuti dengan batuk tetapi tidak ada dahak. pasien mengaku lebih nyaman tidur
dengan posisi duduk ataupun menggunakan bantal 3 buah. Pasien juga memiliki
riwayat merokok 25 tahun.
g. Faktor memperingan: Keluhan pasien dirasakan lebih ringan ketika
istirahat.
h. Faktor memperberat: keluhan dirasakan memberat saat melakukan
aktivitas sehari-hari
i. Keluhan lain: Pasien mengeluhkan lemas, demam (-), mual (-), muntah
(-), BAB dalam batas normal, BAK dalam batas normal, warna urin normal.
2. Riwayat Penyakit Dahulu: disangkal
3. Riwayat Penyakit Keluarga: Hipertensi (+), DM (-)
4. Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien merupakan pasien BPJS PBI
 2

II. Pemeriksaan Fisik

Status Pasien

Keadaan Umum : lemas

Kesadaran : composmentis

Usia : 31 tahun

BB : 55 kg

TB : 163 cm

Vital Sign

Tekanan darah : 130/90

Nadi : 110 x/ menit

Suhu : 36,5 oC

RR : 36 x/ menit

Pemeriksaan Fisik

a. Status Internus

1. Kulit: gatal (-), luka (-), kuning (-), pucat(-)

2. Kepala: mesocehal, nyeri kepala (+)
3. Mata: mata merah(-/-), konjungtiva anemis(+/+), sclera ikterik (-/-)
4. Telinga: berdenging (-/-), kurang pendengaran (-/-)
5. Hidung: simetris, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-),
6. Mulut: simetris, sianosis (-), bibir pucat(-), bibir kering (-), mukosa

hiperemis (-), deviasi lidah (-)

7. Tenggorokan: nyeri tenggorokan (-), serak (-), nyeri telan (-)
8. Leher: deviasi trachea (-), pembesaran thyroid (-), pembesaran kelenjar

limfe (-)
9. Dada: sesak nafas (+/+), nyeri dada (-)
10. Sistem Pencernaan: nyeri perut (-), mual (+), muntah (-), BAB berdarah

(-)
11. Sistem Urogenital: disuria (-)
12. Sistem Muskulo : nyeri otot (-), merah (-), bengkak (-)
13. Ekstermitas : akral dingin (-)

b. PF Thorax - Paru
 3

INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR

Statis RR:36x/min, RR:36x/min,

Hyperpigmentas (-), tumor Hiperpigmentasi (-), tumor

(-), inflammation (-), spider (-), inflammation (-), spider

nevi (-), Hemithorax D=S, nevi (-), Hemithorax D=S,

ICS Normal, Diameter AP ICS Normal, Diameter AP <

< LL LL
Dinamik Pergerakan Hemithorax Pergerakan hemithorax

kanan = kiri, tidak terlihat kanan = kiri, tidak terlihat

gerakan otot bantu nafas, gerakan otot bantu nafas,

retraksi ICS (-) retraksi ICS (-)

PALPASI Nyeri tekan (-), tumor (-), Nyeri tekan (-), tumor (-),

Arcus costae angle < 90, pelebaran ICS (-), Sterm

pelebaran ICS (-), Stem fremitus D < S

fremitus D < S
PERKUSI Pekak di lapang paru kiri Pekak di lapang paru kiri
AUSKULTASI Suara nafas dasar vesikuler Suara nafas dasar vesikuler

(+/), ronchi (-) ,wheezing (+/), ronchi (-) ,

(-) wheezing (-)

c. PF Thorax - Jantung

INSPEKSI
Ictus cordis tidak tampak
PALPASI
Iktus kordis tidak teraba

Kuat angkat (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium(-)
PERKUSI
 4

Redup
Batas atas jantung
Pinggang jantung : ICS II linea sternalis sinistra
Kanan jantung
Kiri jantung : ICS III linea parasternalis sinistra

: ICS V linea sternalis sinistra

: ICS VI 2 cm dari linea midclavicula sinistra

AUSKULTASI
katup aorta : SD I-II murni, reguler A1<A2
katup trikuspidal
katup pulmonal : SD I-II murni,reguler T1>T2
katup mitral
bising : SD I-II murni, reguler P1<P2

: SD I-II murni, reguler M1>M2

:-

d. PF abdomen

INSPEKSI
bentukdatar, sikatrik(-), striae(-), caputmedusa (-), hiperpigmentasi (-), spider

nevi (-)
AUSKULTASI
bisinghiperperistaltik (+) 16 kali/menit, bisingusus (N), metalic sound (+)
PERKUSI

Perkusi 4 regio : timpani

Hepar : pekak (+), liver span dextra 10 cm, sinistra 6 cm

Lien : troube space (+)

Ginjal : nyeri ketok ginjal (-)

PALPASI

Superfisial Nyeri tekan abdomen (-), Massa (-), defence muscular (-)

Dalam Nyeri tekan dalam (+)

Organ Hepar tidak teraba membesar, lien schuffner (0), ginjal tidak teraba
 5

membesar

1. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil 10/03/2017 Hasil 14/11/2016

Hemoglobin 13,1 g/dL 12,5 g/dL

Hematocrit 38,8% 37,7%
Leukocyte 8.0x10^3/ul 6.5x10^3/ul
Trombocyte 459x10^3/ul 473x10^3/ul
Eritrosit 4,21x10^6/ul 4.01 x10^6/ul
Netrofil 59.0 57.6
Limfosit 23.4 20.3
Monosit 15,7 19.6
Eosinofil 1.7 2.0
Basofil 0,2 0.5
MCH 31.1 pg 31.2
MCHC 33.8 33.2
MCV 92.2 fL 94.0
RDW 12.6 12.7
MPV 8,9 fL 9.3
PDW 8.3 fL 9.2 fL
Klorida mmol/L
Magnesium mmol/L
Kalium mmol/L
Natrium mmol/L
Calsium
 6

Gula Darah Sewaktu mg/dL 79 mg/dL

Ureum mg/dL 34.5 mg/dL
Kreatinin mg/dL 1.0 mg/dL
SGOT 82 U/L
SGPT 116 U/L

HbsAg Negatif
W/O
W/H

FOTO THORAK RLD

COR : Bentuk dan letak normal

PULMO :

Diafragma kanan kiri normal

Tampak efusi pleura sinistra

Kesan :
GAMBARAN EFUSI PLEURA SINISTRA

2. Abnormalitas Data

Anamnesis : PhysicalExamination :

1. Sesak nafas 4. SDV (+/-)

Laboratory Examination:

6.Haemoglobin dbn

7.Hematocrit dbn

7. Eosinofil

8. SGOT-SGPT
 7

3. DAFTAR MASALAH
Efusi Pleura kiri masif
4. PEMBAHASAN
1. EFUSI PLEURA
Assesment : Menentukan jenis cairan efusi ( Transudat / Eksudat )
IP Dx:
Pungsi cairan pleura / torakosintesis

Biopsi pleura

IP Tx:
Tirah baring posisi setengah duduk
Pungsi terapeutik
Pleurosesis paru kiri

Ip.Mx: KU, TTV, Saturasi, Foto thorak

Ip. Ex :
Menjelaskan tentang penyakit pasien
Menjelaskan tujuan pemeriksaan penunjang
Menjelaskan tentang terapiyang akan dilakukan
PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanationam : ad malam
Ad functionam : dubia ad bonam