FORMAT

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

Dibuat
1

rangkap 4
KECAMATAN ...................................
Jalan ...............................Telpon ............................................

(Kecamatan)...............................20
16
Nomor : 145/.......... / XXX.XXX/.........
Kepada
Sifat : Penting
Yth. Bapak Bupati Bangkalan
Lampira : 1 (satu) berkas
n di
: Rekomendasi ADD Tahap....
Perihal T.A. 2016 BANGKALAN

Berdasarkan Verifikasi Tim Pendamping Kecamatan atas

dokumen pengajuan pencairan Dana Alokasi Dana Desa (ADD) Tahap I
(60%) sebesar ..................... Tahun...............seperti tersebut dibawah ini :

DESA :

KECAMATAN :

JUMLAH ADD 100% :

N KELENGKAPAN BERKAS ADA TDK ADA

O

1 SPJ dan Laporan Pertanggujawaban Realiasai

APBDes Tahun Sebelumnya

3
Surat Pengantar Permohonan Pencairan dari
Kades.

4 Rancangan Peraturan Desa tentang Anggaran

Pendapatan dan Belanja Desa

5 Peraturan Desa tentang Anggaran

Pendapatan dan Belanja Desa

6 Surat Pernyataan Kepala Desa yang diketahui

oleh Camat bahwa Desa telah menyelesaikan
dokumen RPJMDes, RKPDes dan Perdes
APBDes;

7 Surat Pernyataan Tanggung Jawab terhadap

penggunaan dan penyusunan Dana Tahap I
bermaterai Rp. 6.000;

8 Kwitansi bermaterai Rp. 6.000; dengan nilai

besaran Dana sesui dengan yang diterima
pada Tahap I;

9
Pakta Integritas Penggunaan Dana Tahap I
bermaterai Rp. 6.000;

10
Foto Copy Keputusan Kepala Desa tentang
Pengangkatan Bendahara Desa
 -2-

11
Foto copy Rekening Kas Pemerintah Desa dari
Bank yang ditunjuk;

12 Foto copy KTP Kepala Desa dan Bendahara

Desa;

13 Foto copy NPWP Bendahara Desa;

14 Rencana Anggaran Biaya (RAB)

15 Surat Permintaan Pembayaran (SPP)

maka bersama ini dengan hormat kepada Bapak Bupati Bangkalan kami
sampaikan desa yang tersebut dibawah ini :

LAYAK atau MEMENUHI SYARAT dan DIREKOMEDASIKAN untuk

dilakukan Pencairan Dana ........... Tahap.........Sebesar ...............

TIDAK LAYAK atau KURANG MEMENUHI SYARAT , karena hal hal

sebagai berikut :

dan selanjutnya dikembalikan ke Kepala Desa (Pemerintah Desa)

untuk diperbaiki.

Verifikasi dilaksanakan oleh Tim Pendamping Tingka Kecamatan yang

terdiri dari :

JABATAN
N JABATAN DALAM TANDA
DALAM NAMA
O INSTANSI TANGAN
TIM

..................
1 Ketua Camat............ ..............
.....

Wakil ..................
2 Sekretaris Camat........... .............
Ketua .....

Sekretari ..................
3 Kasi Pemerintahan ..............
s .....

4 Anggota 1. Kasi Pemberdayaan 1................ 1. ... ........

Masyarakat .....
2. Kasi Kesejahteraan 2. ............
Masyarakat 2................
3. Staf Kecamatan......... . 3. ............
(terkait dengan jumlah
staf kec. yang masuk 3................
dalam tim pendamping ....
tingkat kec. diserahkan
ke masing maisng kec.)

Pada tanggal : .........................

Camat.............................
-3-

..................................
............