LAPORAN KASUS I

Nama : Ramses Pangaribuan

Umur : 55 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku / Bangsa : Batak / Indonesia
Status : Menikah
Agama : Protestan
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Supir
Alamat : JlnJambu Siantar Marihat, Kel : Pardamean.
Kec : Siantar Marihat. Kab/Kodya : Kota Pematang Siantar.
Prov :Sumatera utara
Tanggal Masuk : 25 Mei 2015

ANAMNESIS PENYAKIT
Keluhan utama : Sesak Napas
Keluhan tambahan : Batuk (+) berdahak
Telaah : Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang disebabkan
oleh fraktur pada angulus costa sebelah kanan, keluhan ini
sudah dialami pasien sejak 2 minggu yang lalu. Sebelumnya
pasien pernah berobat ke Rumah Sakit Harapan dengan
keluhan sesak nafas. Dari hasil foto rontgen di Rumah Sakit
Harapan menunjukkan efusi pleura dan pernah di punksi pleura
untuk mengambil cairan tersebut. Hasil pemeriksaan sitology
dari cairan pleura di Rumah Sakit Harapan menunjukkan Ca
paru.Pasien datang ke poli paru dengan keluhan batuk berdahak
Pasien merokok selama 20 tahun dengan jumlah rokok yang
dihisap sebanyak 2 bungkus/hari
RPT :-
RPO : Berobat di Rumah Sakit Harapan Siantar

STATUS PASIEN
Sensorium : Compos mentis
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Heart rate : 84x/menit
Respiratory rate : 28x/menit
Temperature : 36,7oC
Anemia : Tidak dijumpai
Ikterik : Tidak dijumpai
Sianosis : Tidak dijumpai
Dyspnoe : Dijumpai
Oedema : Tidak dijumpai

PEMERIKSAAN KEPALA
Status Generalisata
KEPALA
Kulit : Dalam batas normal
Kepala : Dalam batas normal
Rambut : Dalam batas normal
Mata : Dalam batas normal
THT : Dalam batas normal
LEHER
Trakea : Medial
KGB : Dalam batas normal
TORAKS
Inspeksi : Simetris
Palpasi : SF kanan =kiri, kesan
Perkusi : sonor meredup pada lapangan paru kanan
Auskultasi : SP : Bronkovesikuler
ST :Tidak dijumpai
ABDOMEN
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Soepel, H/L/R tidak teraba
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal

EKSTREMITAS SUPERIOR
Dalam batas normal
EKSTREMITAS INFERIOR
Dalam Batas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin
WBC : 11.0x 103/mm3
Rbc : 3,69 x 103/mm3
HGB : 12,1 gr/dl
HCT : 37,7 %
MCV : 102 m3
MCH : 32,9 pg
MCHC : 32,2 gr/dl
PLT : 346 x 103 /mm3
RDW : 10,4 %
PDW : 9,8 %
MPV : 6,8 m3
Neut : 66,6%
Lymph : 6,7%
Kimia Klinik
SGOT : 20,00 UL
SGPT : 7,00 U/L
Ureum : 16,39 mg/dl
Bilirubin total : 0,45 mg/dl
Bilirubin direct : 0,20 mg/dl
creatinin : 0,46 mg/dl
Uric acid : 6,10 mg/dl
Glukosa ad Random : 205,00 mg/dl

Radiologi : Tampak perselubungan dibasal paru kanan, tampak fraktur di

angulus costa 7, 8, 9, 10 dan 11 kanan
Kesimpulan : effusi pleural kanan, fraktur di angulus costa
7,8,9, 10 dan 11 kanan
BTA : Negatif
VCT : Non reaktif
Diagnosis : Efusi Pleura

FOLLOW UP
TANGGAL KELUHAN FOLLOW UP PENATALAKSANAAN
26/05/15 - Sesak (+) Sens: CM - Furosemid/hari
- Batuk (+) - Dexamethasone/hari
TD : 140/80
- Ceftriaxone amp/12 jam
berdahak
mmHg
(-)
HR: 88 x/i
RR: 20 x/i
Temp:37 oC
PD Thoraks
Inspeksi: Simetris
fusiformis
 Palpasi: SF kanan
= kiri, kesan
normal
Perkusi: sonor
meredup pada
lapangan paru
kanan
Auskultasi:
SP: bronkial
ST: Tidak
dijumpai
Dx: efusi pleura
27/05/15 - Sesak (+) Sens: CM - Furosemid/hari
- Batuk (+) - Dexamethasone/hari
TD : 150/90
- Berdahak - Ceftriaxone amp/12 jam
mmHg
(-)
HR: 84x/i
RR: 16x/i
Temp:36 oC
PD Thoraks
Inspeksi: Simetris
fusiformis
Palpasi: SF kanan
= kiri, kesan
normal
Perkusi: sonor
meredup pada
lapangan paru
kanan.
Auskultasi:
 SP: bronkial
ST: Tidak
dijumpai
Dx: Efusi pleura
28/05/2015 - Sesak (+) Sens: CM - Furosemid/hari
- Batuk (+) - Dexamethasone/hari
TD : 150/100
- Berdahak - Ceftriaxone amp/12 jam
mmHg - Ketorolac/8jam
(-)
HR: 84x/i
RR: 20x/i
Temp:36 oC
PD Thoraks
Inspeksi: Simetris
fusiformis
Palpasi: SF kanan
= kiri, kesan
normal
Perkusi: sonor
meredup pada
lapangan paru
kanan.
Auskultasi:
SP: bronkial
ST: Tidak
dijumpai
Dx: Efusi pleura
29/05/2015 - Nyeri Sens: CM - Furosemid/hari
- Dexamethasone/hari
dada TD : 150/90
- Ceftriaxone amp/12 jam
mmHg - Ketorolac/8jam
HR: 84x/i
 RR: 16x/i
Temp:36 oC
PD Thoraks
Inspeksi: Simetris
fusiformis
Palpasi: SF kanan
= kiri, kesan
normal
Perkusi: sonor
meredup pada
lapangan paru
kanan.
Auskultasi:
SP: bronkial
ST: Tidak
dijumpai
Dx: Efusi pleura
30/05/2015 - Nyeri Sens: CM - Furosemid/hari
- Dexamethasone/hari
dada TD : 120/80
- Ceftriaxone amp/12 jam
mmHg - Ketorolac/8jam
HR: 80x/i
RR: 20x/i
Temp:36,6 oC
PD Thoraks
Inspeksi: Simetris
fusiformis
Palpasi: SF kanan
= kiri, kesan
normal
 Perkusi: sonor
meredup pada
lapangan paru
kanan.
Auskultasi:
SP: bronkial
ST: Tidak
dijumpai
Dx: Efusi pleura
31/05/2015 - Nyeri Sens: CM - Furosemid/hari
- Dexamethasone/hari
dada TD : 140/90
- Ceftriaxone amp/12 jam
mmHg - Ketorolac/8jam
HR: 80x/i
RR: 28x/i
Temp:36 oC
PD Thoraks
Inspeksi: Simetris
fusiformis
Palpasi: SF kanan
= kiri, kesan
normal
Perkusi: sonor
meredup pada
lapangan paru
kanan.
Auskultasi:
SP: bronkial
ST: Tidak
dijumpai
 Dx: Efusi pleura
1/06/2015 - Batuk (+) Sens: CM - Furosemid/hari
- Dexamethasone/hari
TD : 145/85
- Ceftriaxone amp/12 jam
mmHg - Ketorolac/8jam
- Ranitidine
HR: 90x/i
RR: 12x/i
Temp:36,5 oC
PD Thoraks
Inspeksi: Simetris
fusiformis
Palpasi: SF kanan
= kiri, kesan
normal
Perkusi: sonor
meredup pada
lapangan paru
kanan.
Auskultasi:
SP: bronkial
ST: Tidak
dijumpai
Dx: Efusi pleura
2/06/2015 - Sens: CM - Furosemid/hari
- Dexamethasone/hari
TD : 140/80
- Ceftriaxone amp/12 jam
mmHg - Ketorolac/8jam
- Ranitidine
HR: 90x/i
RR: 18x/i
Temp:36,2 oC
PD Thoraks
 Inspeksi: Simetris
fusiformis
Palpasi: SF kanan
= kiri, kesan
normal
Perkusi: sonor
meredup pada
lapangan paru
kanan.
Auskultasi:
SP: bronkial
ST: Tidak
dijumpai
Dx: Efusi pleura

LAPORAN KASUS II
Nama : Safrinal
Umur : 64 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku / Bangsa : Minang / Indonesia
Status : Duda
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jln Pahlawan gg anom No.23 lingkungan 03 medan
Kec : Medan Perjuanga. Kab/Kodya : Medan.
Prov :Sumatera utara
Tanggal Masuk : 26 Mei 2015

ANAMNESIS PENYAKIT
Keluhan utama : Sesak Napas
Keluhan tambahan : Batuk, lemas dan mual
Telaah : Pada 23 Mei 2015 pasien pulang dari bangsal paru. Kemudian
pasien masuk lagi tanggal 26 Mei 2015 dengan keluhan sesak
nafas disertai batuk dan nyeri dada sebelah kanan dan menjalar
sampai punggung. Pasien pernah jatuh dari pohon pada tahun
1994 dan mengenai punggung sebelah kanannya. Pasien pernah
mengonsumsi OAT kurang lebih 3 bulan yang lalu.
RPT : TB Paru
RPO : OAT

STATUS PASIEN
Sensorium : Compos mentis
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Heart rate : 76 x/menit
Respiratory rate : 28 x/menit
Temperature : 36o C
Anemia : Tidak dijumpai
Ikterik : Tidak dijumpai
Sianosis : Tidak dijumpai
Dyspnoe : Dijumpai
Oedema : Tidak dijumpai

PEMERIKSAAN KEPALA
Status Generalisata
KEPALA
Kulit : Dalam batas normal
Kepala : Dalam batas normal
Rambut : Dalam batas normal
Mata : Dalam batas normal
THT : Dalam batas normal

LEHER
Trakea : Medial
KGB : Dalam batas normal
TVJ : R-2 cmH2O
TORAKS
Inspeksi : Simetris
Palpasi : SF kanan =kiri
Perkusi : sonor memendek pada bagian paru sebelah kanan
Auskultasi : SP : Vesikuler
ST : Tidak dijumpai

ABDOMEN
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Soepel, H/L/R tidak teraba
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal
EKSTREMITAS SUPERIOR
Dalam batas normal
EKSTREMITAS INFERIOR
Dalam Batas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin
WBC : 7.100,00/L
RBC : 5,17 x 10-6 /L
HGB : 15,20 gr/dl
HCT : 44,20 %
MCV : 85,50 fL
MCH : 29,4 pg
MCHC : 35,70 gr/dl
PLT : 174.000,00 L
RDW-CV : 12,80 %
PDW : 9,50 %
MPV : 8,70 fL
PLCR : 14,40 %
Neut : 0,00%
Lymph : 36,20%
Kimia Klinik
Ureum : 16,64 mg/dl
Creatinin : 1,10 mg/dl
Uric acid : 13,30 mg/dl
Glukosa ad Random : 95,00 mg/dl
Natrium : 135,00 mmol/L
Kalium : 3,70 mmol/L
Chlorida : 110,00 mmol/L
Radiologi : Tampak penebalan pleura apeks paru kanan dan kalsifikasi paru
kiri atas
Kesimpulan: Bekas TB Paru
BTA : negatif
VCT : Non reaktif
Diagnosis : TB Paru + COPD

FOLLOW UP
TANGGAL KELUHAN FOLLOW UP PENATALAKSANAAN
26/05/15 - Sesak (+) Sens: CM - IVFD RL 20 gtt/i
- Batuk - Ciprofloxacin
TD : 140/80
- Lemas
0,2%/12 jam
- Mual mmHg
- Combiven neb/8
HR: 76 x/i
jam
RR: 28 x/i
Temp:36oC
PD Thoraks
Inspeksi: Simetris
Palpasi: SF kanan
= kiri
Perkusi : sonor
memendek
SP: vesicular
ST: Tidak
dijumpai
Dx: TB Paru+
COPD
27/05/15 - Sesak Sens: CM - IVFD RL 20 gtt/i
- Ciprofloxacin
nafas(+) TD : 140/80
 - Batuk mmHg 0,2%/12 jam
- Combiven neb/8
HR: 112 x/i
jam
RR: 24 x/i
- Flexotide neb/8jam
Temp:35,5 oC
PD Thoraks
Inspeksi: Simetris
Palpasi: SF kanan
= kiri
Perkusi : sonor
memendek
SP: vesicular
ST: Tidak
dijumpai
Dx: TB Paru +
COPD
28/05/15 - Sesak Sens: CM - IVFD RL 20 gtt/i
- Ciprofloxacin
nafas TD : 130/80
- Batuk(+) 0,2%/12 jam
mmHg
- Nyeri - Combiven neb/8
HR: 90 x/i
dada jam
- gelisah RR: 16 x/i - Flexotide neb/8jam
- Asam mefenamat
Temp:35 oC
PD Thoraks
Inspeksi: Simetris
Palpasi: SF kanan
= kiri
Perkusi : sonor
memendek
SP: vesicular
ST: Tidak
 dijumpai
Dx: TB Paru +
COPD
29/05/2015 - Sesak Sens: CM - IVFD RL 20 gtt/i
- Ciprofloxacin
nafas TD : 130/80
- Batuk 0,2%/12 jam
mmHg
- Combiven neb/8
berdahak
HR: 72 x/i
jam
(+)
RR: 16 x/i - Flexotide neb/8jam
- Nyeri
- Asam mefenamat
Temp:35 oC
punggung
PD Thoraks
Inspeksi: Simetris
Palpasi: SF kanan
= kiri
Perkusi : sonor
memendek
SP: vesicular
ST: Tidak
dijumpai
Dx: TB Paru +
COPD
30/05/2015 - Sesak nafas Sens: CM - IVFD RL 20 gtt/i
- Batuk - Ciprofloxacin
TD : 130/80
berdahak (+) 0,2%/12 jam
mmHg
- Nyeri - Combiven neb/8
HR: 72 x/i
punggung jam
- Nafsu makan RR: 16 x/i - Flexotide neb/8jam
- Asam mefenamat
menurun Temp:35 oC
- Sakit kepala
PD Thoraks
Inspeksi: Simetris
Palpasi: SF kanan
 = kiri
Perkusi : sonor
memendek
SP: vesicular
ST: Tidak
dijumpai
Dx: TB Paru +
COPD
31/05/2015 - Sesak nafas Sens: CM - IVFD RL 20 gtt/i
- Batuk - Ciprofloxacin
TD : 130/80
berdahak (+) 0,2%/12 jam
mmHg
- Combiven neb/8
HR: 68 x/i
jam
RR: 28 x/i - Flexotide neb/8jam
- Asam mefenamat
Temp:36 oC
PD Thoraks
Inspeksi: Simetris
Palpasi: SF kanan
= kiri
Perkusi : sonor
memendek
SP: vesicular
ST: Tidak
dijumpai
Dx: TB Paru +
COPD
1/06/2015 - Sesak nafas Sens: CM - IVFD RL 20 gtt/i
- Ciprofloxacin 0,2%/12
(+) TD : 145/80
- Sakit dada jam
mmHg
- Combiven neb/8 jam
kanan
HR: 100 x/i - Flexotide neb/8jam
- Nyeri
 punggung RR: 20 x/i - Asam mefenamat
- Neurobion 1 amp
kanan Temp:36 oC
- Ketorolac/12 jam
PD Thoraks - 4 FDC
Inspeksi: Simetris
Palpasi: SF kanan
= kiri
Perkusi : sonor
memendek
SP: vesicular
ST: Tidak
dijumpai
Dx: TB Paru +
COPD
2/06/2015 - Sesak nafas Sens: CM - IVFD RL 20 gtt/i
- Ciprofloxacin 0,2%/12
(-) TD : 130/70
- Batuk jam
mmHg
- Combiven neb/8 jam
berdahak (+)
HR: 800 x/i - Flexotide neb/8jam
- Panas hilang
- Asam mefenamat
RR: 20 x/i
timbul pada - Neurobion 1 amp
Temp:36,3 oC - Ketorolac/12 jam
dada dan
- 4 FDC
PD Thoraks
punggung
Inspeksi: Simetris
bagian kanan
Palpasi: SF kanan
= kiri
Perkusi : sonor
memendek
SP: vesicular
ST: Tidak
dijumpai
Dx: TB Paru +
 COPD

LAPORAN KASUS III

Nama : Lirna Erni Pane
Umur : 46 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku / Bangsa : Batak / Indonesia
Status : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jln Permai gg indah No 144
Kec : Medan Perjuangan. Kab/Kodya : Medan.
Prov : Sumatera utara
Tanggal Masuk : 27 Mei 2015

ANAMNESIS PENYAKIT
Keluhan utama : Batuk, dahak (-)
Keluhan tambahan : Sakit perut, mual, muntah setelah makan dan susah menelan
Telaah :Pasien pernah menderita TB 2 tahun yang lalu, kemudian pasien
berhenti mengkonsumsi OAT setelah mengkonsumsi OAT 3
bulan yang lalu, karena pasien merasa mual dan tidak nyaman
diperut dan sekarang pasien sedang mengkonsumsi OAT sejak
satu minggu yang lalu.
RPT : TB Paru 2 tahun yang lalu
RPO : OAT

STATUS PASIEN
Sensorium : Compos mentis
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Heart rate : 88 x/menit
Respiratory rate : 20 x/menit
Temperature : 35o C
Anemia : Tidak dijumpai
Ikterik : Tidak dijumpai
Sianosis : Tidak dijumpai
Dyspnoe : Tidak dijumpai
Oedema : Tidak dijumpai

PEMERIKSAAN KEPALA
Status Generalisata
KEPALA
Kulit : Dalam batas normal
Kepala : Dalam batas normal
Rambut : Dalam batas normal
Mata : Dalam batas normal
THT : Dalam batas normal

LEHER
Trakea : Medial
KGB : Dalam batas normal
TVJ : R-2 cmH2O
TORAKS
Inspeksi : Simetris
Palpasi : SF kanan > kiri
Perkusi : Sonor
Auskultasi : SP : Vesikuler
ST : Tidak dijumpai
ABDOMEN
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Soepel, H/L/R tidak teraba
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal
EKSTREMITAS SUPERIOR
Dalam batas normal
EKSTREMITAS INFERIOR
Dalam Batas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin
WBC : 8.600,00/L
RBC : 4,49 x 10-6 /L
 HGB : 11,70 gr/dl
HCT : 36,30 %
MCV : 80,80 fL
MCH : 26,10 pg
MCHC : 32,20 gr/dl
PLT : 609.000,00 L
RDW-CV : 18,30 %
PDW : 7,8 fL
MPV : 7,6 fL
PLCR : 8,6 %
Neut : 90,30 %
Lymph : 5,70 %
Kimia Klinik
SGOT : 20,00 UL
SGPT : 6,00 U/L
Bilirubin total : 0,86 mg/dl
Bilirubin direct : 0,46 mg/dl

BTA : Positif
VCT : Non reaktif
Diagnosis : TB Paru

FOLLOW UP
TANGGAL KELUHAN FOLLOW UP PENATALAKSANAAN
28/05/15 - Batuk (+) Sens: CM - IVFD RL 20 gtt/i
- Dahak (-) - Ciprofloxacin/12
TD : 100/70
- Sakit perut
jam
- Mual mmHg
- Codein tab 3x1
- Muntah
HR: 80 x/i - Ranitidine
- Sulit
RR: 16 x/i 50mg/12 jam
 menelan Temp:35,4oC - Antasida 3x1
- Paracetamol
PD Thoraks
3x500mg
Inspeksi: Simetris
- Isoniazid 150mg
fusiformis - Etambutol 750mg
- Pirazinamid
Palpasi: SF kanan
750mg
> kiri
Perkusi : sonor
SP: vesicular
ST: Tidak dijumpai
Dx:TB
Paru+partial bowel
obstruction+tumor
paru
29/05/2015 - Batuk (+) Sens: CM - IVFD RL 20 gtt/i
- Sakit perut - Ciprofloxacin/12
TD : 110/80 mmHg
jam
HR: 84 x/i
- Codein tab 3x1
RR: 20 x/i - Ranitidine
Temp:35,5oC 50mg/12 jam
- Antasida 3x1
PD Thoraks
- Paracetamol
Inspeksi: Simetris
3x500mg
fusiformis - Isoniazid 150mg
- Etambutol 750mg
Palpasi: SF kanan
- Pirazinamid
> kiri
750mg
Perkusi : sonor
SP: vesicular
ST: Tidak dijumpai
Dx: TB
Paru+partial bowel
obstruction+tumor
 paru
30/05/2015 - Batuk (+) Sens: CM - IVFD RL 20 gtt/i
- Sakit perut - Ciprofloxacin/12
TD : 120/80
jam
mmHg
- Codein tab 3x1
HR: 80 x/i - Ranitidine
RR: 20 x/i 50mg/12 jam
- Antasida 3x1
Temp:36,6oC
- Paracetamol
PD Thoraks
3x500mg
Inspeksi: Simetris - Isoniazid 150mg
- Etambutol 750mg
fusiformis
- Pirazinamid
Palpasi: SF kanan
750mg
> kiri
Perkusi : sonor
SP: vesicular
ST: Tidak dijumpai
Dx: TB
Paru+partial bowel
obstruction+tumor
paru
31/05/2015 - Batuk (+) Sens: CM - IVFD RL 20 gtt/i
- Sakit perut - Ciprofloxacin/12 jam
TD : 100/70
- Codein tab 3x1
mmHg - Ranitidine 50mg/12
HR: 80 x/i jam
- Antasida 3x1
RR: 16 x/i
- Paracetamol
Temp:35,4oC
3x500mg
PD Thoraks - Isoniazid 150mg
- Etambutol 750mg
Inspeksi: Simetris
- Pirazinamid 750mg
fusiformis
Palpasi: SF kanan
 > kiri
Perkusi : sonor
SP: vesicular
ST: Tidak dijumpai
Dx: TB
Paru+partial bowel
obstruction+tumor
paru
1/06/2015 - Nyeri saat Sens: CM - IVFD RL 20 gtt/i
- Ciprofloxacin/12 jam
berkemih TD : 120/80
- Codein tab 3x1
mmHg - Ranitidine 50mg/12
HR: 60 x/i jam
- Antasida 3x1
RR: 20 x/i
- Paracetamol
Temp:36oC
3x500mg
PD Thoraks - Inj ketorolac 2 amp
- Isoniazid 150mg
Inspeksi: Simetris
- Etambutol 750mg
fusiformis - Pirazinamid 750mg
- Dulcolax tab 2x1
Palpasi: SF kanan
terapi dari bedah
> kiri
Perkusi : sonor
SP: vesicular
ST: Tidak dijumpai
Dx: TB
Paru+partial bowel
obstruction+tumor
paru
2/06/2015 - nyeri saat Sens: CM - IVFD RL 20 gtt/i
- Ciprofloxacin/12 jam
berkemih TD : 120/80
- Codein tab 3x1
- sakit pada
mmHg - Ranitidine 50mg/12
 perut bagian HR: 80 x/i jam
- Antasida 3x1
bawah RR: 20 x/i
- Paracetamol
-
Temp:36,1oC
3x500mg
PD Thoraks - Inj ketorolac 2 amp
- Isoniazid 150mg
Inspeksi: Simetris
- Etambutol 750mg
fusiformis - Pirazinamid 750mg
- Dulcolax tab 2x1
Palpasi: SF kanan
terapi dari bedah
> kiri
Perkusi : sonor
SP: vesicular
ST: Tidak dijumpai
Dx: TB
Paru+partial bowel
obstruction+tumor
paru
LAPORAN KASUS IV
Nama : Amintas Nainggolan
Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku / Bangsa : Batak / Indonesia
Status : Menikah
Agama : Protestan
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Petani
Alamat : Lontung Simalungun
Kec : Dolok Pamribuan. Kab/Kodya : Simalungun.
Prov : Sumatera utara
Tanggal Masuk : 21 Mei 2015

ANAMNESIS PENYAKIT
Keluhan utama : Sesak Nafas
Keluhan tambahan : Batuk, sakit kepala
Telaah : sesak nafas sudah dialami sejak 3 bulan yang lalu disertai
dengan batuk berdahak tetapi dahaknya susah untuk dikeluarkan,
nafus makan menurun dan pernah merokok dan mengkonsumsi
alcohol.
RPT :-
RPO :-

STATUS PASIEN
Sensorium : Compos mentis
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Heart rate : 108 x/menit
Respiratory rate : 24 x/menit
Temperature : 365oC
Anemia : Tidak dijumpai
Ikterik : Tidak dijumpai
Sianosis : Tidak dijumpai
Dyspnoe : Tidak dijumpai
Oedema : Tidak dijumpai

PEMERIKSAAN KEPALA
Status Generalisata
KEPALA
Kulit : Dalam batas normal
Kepala : Dalam batas normal
Rambut : Dalam batas normal
Mata : Dalam batas normal
THT : Dalam batas normal

LEHER
Trakea : Medial
KGB : Dalam batas normal
TVJ : R-2 cmH2O
TORAKS
Inspeksi : Simetris fusiformis
Palpasi : SF kanan > kiri
Perkusi : Sonor
Auskultasi : SP : Vesikuler
ST : Tidak dijumpai
ABDOMEN
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Soepel, H/L/R tidak teraba
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal
EKSTREMITAS SUPERIOR
Dalam batas normal
EKSTREMITAS INFERIOR
Dalam Batas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin
WBC : 9.000,00/L
RBC : 4,40 x 10-6 /L
HGB : 13,50 gr/dl
HCT : 41,90 %
MCV : 95,20 fL
MCH : 30,70 pg
MCHC : 32,20 gr/dl
PLT : 246.000,00 L
RDW-CV : 17,30 %
PDW : 9,40 fL
MPV : 9,00fL
PLCR : 18,10 %
Neut : 78,30 %
Lymph : 10,60 %
Kimia Klinik
SGOT : 108,00 U/L
SGPT : 224,00 U/L
Ureum : 32,85 mg/dl
Bilirubin total : 1,23 mg/dl
Bilirubin direct : 0,85 mg/dl
 Creatinin : 0,66 mg/dl
Uric acid : 4,60 mg/dl
Glukosa ad Random : 110,00 mg/dl
Radiologi :tampak perselubungan massif di kiri yang sedikit menarik
jantung kekiri, ICS kiri menyempit, trachea tertarik kekanan
Kesimpulan : Panatelektasia paru kiri dd schwarter kiri debgab
suspect destroyed lung
BTA : Negatif
VCT : Non reaktif
Diagnosis : Efusi pleura + hepatomegali

FOLLOW UP
TANGGAL KELUHAN FOLLOW UP PENATALAKSANAAN
22/05/15 - Sesak Sens: CM - O2 2-3 l/i
- Levofloxacin /hari
nafas TD : 110/80
- IVFD RL 20gtt/i
mmHg - Inj ranitidine / 12 jam
- Combiven neb/8jam
HR: 108 x/i
RR: 24 x/i
Temp:36oC
PD Thoraks
Inspeksi: Simetris
fusiformis
Palpasi: SF kanan
= kiri
Perkusi : sonor
memendek
SP: bronkial
ST: ronchi
Dx: Efusi
 pleura+hepatome
gali
23/05/2015 - Sesak nafas Sens: CM - O2 2-3 l/i
- Levofloxacin /hari
TD : 130/80
- IVFD RL 20gtt/i
mmHg - Inj ranitidine / 12 jam
- Combiven neb/8jam
HR: 88 x/i
- Metilprednisolon
RR: 24 x/i
amp/8jam
Temp:36oC
PD Thoraks
Inspeksi: Simetris
fusiformis
Palpasi: SF kanan
= kiri
Perkusi : sonor
memendek
SP: bronkial
ST: ronchi
Dx: Efusi
pleura+hepatome
gali
24/05/2015 - Sesak nafas Sens: CM - O2 2-3 l/i
- Edema - Levofloxacin /hari
TD : 120/80
- IVFD RL 20gtt/i
mmHg - Inj ranitidine / 12 jam
- Combiven neb/8jam
HR: 76 x/i
- Metilprednisolon
RR: 28 x/i
amp/8jam
Temp:36oC
PD Thoraks
Inspeksi: Simetris
fusiformis
 Palpasi: SF kanan
= kiri
Perkusi : sonor
memendek
SP: bronkial
ST: ronchi
Dx: Efusi
pleura+hepatome
gali
25/5/2015 - Sesak nafas Sens: CM - O2 2-3 l/i
- Edema - Levofloxacin /hari
TD : 120/80
- IVFD RL 20gtt/i
mmHg - Inj ranitidine / 12 jam
- Combiven neb/8jam
HR: 86 x/i
- Metilprednisolon
RR: 24 x/i
amp/8jam
o
Temp:36 C
PD Thoraks
Inspeksi: Simetris
fusiformis
Palpasi: SF kanan
= kiri
Perkusi : sonor
memendek
SP: bronkial
ST: ronchi
Dx: Efusi
pleura+hepatome
gali
26/5/2015 - Sesak nafas Sens: CM - O2 2-3 l/i
- Edema - Levofloxacin /hari
TD : 110/80
- IVFD RL 20gtt/i
 mmHg - Inj ranitidine / 12 jam
- Combiven neb/8jam
HR: 78 x/i
- Metilprednisolon
RR: 28 x/i
amp/8jam
Temp:36oC
PD Thoraks
Inspeksi: Simetris
fusiformis
Palpasi: SF kanan
= kiri
Perkusi : sonor
memendek
SP: bronkial
ST: ronchi
Dx: Efusi
pleura+hepatome
gali
27/5/2015 - Sesak nafas Sens: CM - O2 2-3 l/i
- Edema - Levofloxacin /hari
TD : 140/100
- IVFD RL 20gtt/i
mmHg - Inj ranitidine / 12 jam
- Combiven neb/8jam
HR: 88 x/i
- Metilprednisolon
RR: 24 x/i
amp/8jam
o
Temp:36 C
PD Thoraks
Inspeksi: Simetris
fusiformis
Palpasi: SF kanan
= kiri
Perkusi : sonor
memendek
SP: bronkial
ST: ronchi
Dx: Efusi
pleura+hepatome
gali