Cambio
Honduras 2017
Agentes de Cambio FES Amrica Central
1. Datos Personales
Apellidos:
Nombre completo:
Nmero de cdula:
Edad y Fecha de
nacimiento:
Ocupacin principal
actual
(Profesin u oficio):
Direccin residencial
completa:
Telfono de vivienda:
Celular:
Correo electrnico
trabajo:
Nombre de la
organizacin
Direccin de la
organizacin:
Tel de la organizacin:
Persona de contacto en
su organizacin:
Telfono de esta
persona contacto como
enlace futuro con el
Programa:
Correo electrnico de la
persona contacto:
1.
2.
3.
a) En cules tipos de Organizaciones Sociales y Polticas participa
adems (Marcar con X)
Cooperativa Gnero
Por mi firma abajo, declaro que toda la informacin dada en este formulario es
completa y exacta. El haber divulgado informacin no veraz referente al proceso de
seleccin, ser argumento para negar mi admisin y provocar mi eventual retiro del
programa.
Entiendo que, a menos que pida especficamente de otra manera, cualquier fotografa
tomada en el Programa se puede utilizar en la impresin y las publicaciones
electrnicas producidas por la Fundacin Friedrich Ebert.
Fech
Firma a