Nama : _____________________________

Tanggal Lahir :
No. RM _________________Umur_______ :
Ruang Perawatan _____________________________
Jln. Raya Siliwangi No. 1A Pamulang Dokter yang merawat : _____________________________
: _____________________________
FORMULIR KEBUTUHAN PRIVASI

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :______________________________________________
Tanggal Lahir :_____________________________Umur_________L/P
Alamat :______________________________________________
Telp. :______________________________________________
No KTP :______________________________________________
Hubungan dengan pasien :Suami / Istri /Ayah / Ibu /Anak ______________________________
Nama :______________________________________________
Tanggal Lahir :____________________________Umur__________L/P
No.RM :______________________________________________
Kamar :______________________________________________
Alamat :______________________________________________

Dengan ini meminta diberikan kebutuhan privasi berupa :

Saya mengizinkan /tidak mengijinkan (coret salah satu) Rumah Sakit Permata Pamulang memberi
akses bagi : Keluarga dan handai taulan serta orang-orang yang akan menengok atau menemui saya.
(Sebutkan nama atau profesi bila ada permintaan khusus) :

Saya menginginkan/tidak menginginkan privasi khusus( coret salah satu). Sebutkan bila ada
permintaan khusus :

Lain-lain :

Pamulang,________________________

Perawat yang membuat pernyataan

(________________________) (_________________________)