KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN BENDAHARAWAN

Pada hari ..........................(hari/tanggal) yang bertanda tangan di bawah ini kami

Nama :
NIP :
Instansi :

Berdasarkan SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap Nomor: ....../ ....... Tahun .......
Tanggal ....................... telah diangkat sebagai Pembantu Bendaharawan Khusus Penerima
dengan ini menyatakan dengan sebenarnya :

1. Telah melakukan penerimaan dan penyetoran pendapatan

Puskesmas ............... (nama puskesmas) yang menjadi kewajiban saya
sebagai Pembantu Bendaharawan Khusus Penerima dengan sepengetahuan
dan persetujuan atasan langsung.

2. Telah membukukan seluruh penerimaan dan pengeluaran sesuai dengan

aturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.

Cilacap, ........................................
MENGETAHUI
KA. UPT PUSKESMAS ............................. PEMBANTU BENDAHARA KHUSUS PENERIMA
SELAKU ATASAN LANGSUNG PBKP PUSKESMAS ................................

_____________________________ ____________________________
NIP. NIP.