Anda di halaman 1dari 36

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan atas kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan
rahmat serta hidayah-Nya kepada kami, sehingga kami dapat menyelesaikan
tugas Asuhan Keperawatan yang berjudul ASUHAN KEPERAWATAN PADA
Tn. A DENGAN DIAGNOSA HEMOROID GRADE IV PRE, INTRA DAN
POST HEMOROIDEKTOMI DI INSTALASI BEDAH SENTRAL RSUD
WATES.
Asuhan Keperawatan individu ini bertujuan untuk melengkapi tugas Praktik
Klinik Keperawatan Medikal Bedah yang diberikan. Pembuatan Asuhan
Keperawatan ini tidak akan terlaksana tanpa adanya kerjasama, bantuan,
dukungan, bimbingan dan pengarahan dari berbagai pihak. Oleh karena itu, pada
kesempatan ini kami menyampaikan terima kasih kepada :
1. Abidillah Mursyid, SKM, MS selaku Direktur Poltekkes Kemenkes
Yogyakarta,
2. Tri Prabowo, S.Kp.,M.Sc selaku Ketua Jurusan Keperawatan Poltekkes
Kemenkes Yogyakarta,
3. Ns. Sugeng, M.Sc selaku Pembimbing Akademik Keperawatan Medikal
Bedah,
4. Harsamto selaku Pembimbing Lapangan RSUD Wates,
5. Teman-teman yang tidak dapat kami sebutkan satu per satu.
Kami percaya dalam penyusunan Asuhan Keperawatan ini banyak sekali
kekurangan, untuk itu kami mohon kritik dan saran yang sifatnya membangun
demi kesempurnaan Asuhan Keperawatan ini.
Demikian Asuhan Keperawatan ini kami susun, apabila banyak kesalahan
kami mohon maaf dan semoga Asuhan Keperawatan ini bermanfaat bagi
pembaca.
Yogyakarta, 12 Juni 2015
Penulis

LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN

2
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A DENGAN
DIAGNOSA HEMOROID GRADE IV PRE, INTRA DAN POST
HEMOROIDEKTOMI DI INSTALASI BEDAH SENTRAL
RSUD WATES

Disusun oleh :
Eka Sulistyowati P07120213015

Telah diperiksa dan disetujui pada , Juni 2015

Mengetahui,

Pembimbing Lapangan Pembimbing Akademik

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL....................................................................................... 1
KATA PENGANTAR...................................................................................... 2
LEMBAR PENGESAHAN.............................................................................. 3
DAFTAR ISI.................................................................................................... 4
BAB I PENDAHULUAN
5
A. Latar Belakang.........................................................................................
6
B. Tujuan .....................................................................................................
6
C. Manfaat ...................................................................................................
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
7
A. Definisi Hemoroid...................................................................................

3
B. Klasifikasi Hemoroid............................................................................... 7
C. Etiologi Hemoroid....................................................................... 8
D. Patofisiologi Hemoroid.................................................................... 9
E. Pathway Hemoroid.............................................................................. 10
F. Manifestasi Klinis............................................................ 11
G. Komplikasi Hemoroid............................................................................. 11
H. Pemeriksaan Laboratorium............. 11
I. Penatalaksanaan Medis................................................ 12
J. Asuhan Keperawatan Teoritis.................................................................. 13
BAB III TINJAUAN KASUS
24
A. Pengkajian Keperawatan.........................................................................
B. Diagnosa Keperawatan .......................................................................
C. Rencana Tindakan...................................................................................
D. Implementasi dan Evaluasi.....................................................................
BAB IV PENUTUP
A. Kesimpulan..............................................................................................
B. Saran........................................................................................................
DAFTAR PUSTAKA

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Hemoroid dikenal masyarakat sebagai penyakit wasir/ambeien,
merupakan penyakit yang sering dijumpai, dan telah ada sejak zaman dahulu.
Sepuluh juta orang di Indonesia menderita hemoroid, dengan prevalensi lebih
dari 4%. Penelitian menunjukkan bahwa ada 1,5 juta resep untuk penyakit
hemoroid setiap tahunnya. Masyarakat banyak yang belum mengerti bahkan
tidak tahu mengenai gejala dan komplikasi yang timbul dari penyakit ini.
Berbagai faktor yang terkait dengan timbulnya hemoroid yaitu, berak
dengan posisi jongkok yang terlalu lama, obstipasi atau konstipasi kronis,
obesitas, diet rendah serat, umur, kehamilan dapat menimbulkan statis vena di
darah pelvis dan sesorang yang harus berdiri, duduk lama atau mengangkat
barang berat mempunyai predispose untuk terkena hemoroid. Umur rata-rata
penderita hemoroid antara 45-64 tahun.
Berdasarkan uraian di atas, maka kami tertarik untuk memberikan

4
asuhan keperawatan pada pasien hemoroid dengan pendekatan proses
keperawatan di Ruang Instalasi Bedah Sentral RSUD Wates.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan hemoroid
2. Tujuan Khusus
a. Mampu menguasai konsep dasar pemenuhan hemoroid.
b. Mampu melakukan pengkajian, menganalisa, menentukan
diagnosa keperawatan, dan membuat intervensi keperawatan.
c. Mampu memberikan tindakan keperawatan yang diharapkan
dapat mengatasi masalah keperawatan pada kasus hemoroid.
d. Mampu mengungkapkan faktor-faktor yang menghambat dan
mendukung serta permasalahan yang muncul dari asuhan
keperawatan yang diberikan.

C. Manfaat
1. Untuk memberikan pengalaman dalam membuat asuhan keperawatan
pada pasien dengan hemoroid.
2. Untuk menguasai konsep dasar hemoroid.
3. Untuk memberikan tindakan keperawatan yang diharapkan dapat
mengatasi masalah keperawatan pada kasus hemoroid.
4. Untuk mengungkapkan faktor-faktor yang menghambat dan
mendukung serta permasalahan yang muncul dari asuhan keperawatan
yang diberikan.

5
BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Definisi Hemoroid
Hemoroid adalah bagian vena yang berdilatasi dalam kanal anal.
Hemoroid sangat umum terjadi. Pada usia lima puluhan, lima puluh persen
individu mengalami berbagai tipe hemoroid berdasarkan luasnya vena yang
terkena. Kehamilan diketahui mengawali atau memperberat adanya hemoroid
(Smeltzer, 2002).
Hemoroid merupakan pelebaran dan inflamasi pembuluh darah vena di
daerah anus yang berasal dari plexus hemorrhoidalis. Di bawah atau diluar
linea dentate pelebaran vena yang berada di bawah kulit (subkutan) disebut
hemoroid eksterna. Sedangkan diatas atau di dalam linea dentate, pelebaran
vena yang berada di bawah mukosa (submukosa) disebut hemoroid interna
(Sudoyo, 2006).
Hemoroid adalah vena-vena yang berdilatasi, membengkak di lapisan
rektum (Potter, 2006).

B. Klasifikasi dan Derajat Hemoroid


Berdasarkan letaknya, hemoroid dibagi menjadi 3 yaitu hemoroid
eksterna, interna, dan campuran. Dikatakan eksterna karena benjolan terletak

6
dibawah linea pectinea. Hemoroid eksterna mempunyai 3 bentuk yaitu bentuk
hemoroid biasa yang letaknya distal linea pectinea, bentuk trombosis, dan
bentuk skin tags. Biasanya benjolan pada hemoroid eksterna akan keluar dari
anus bila mengedan, tapi dapat dimasukkan kembali dengan jari. Rasa nyeri
pada perabaan menandakan adanya trombosis, yang biasanya disertai penyulit
seperti infeksi atau abses perianal (Felix, 2006).
Berlawanan dengan hemoroid eksterna, benjolan pada hemoroid interna
terletak diatas linea pectinea. Hemoroid interna merupakan benjolan dari vena
hemoroidalis internus yang dilapisi epitel dari mukosa anus. Pada posisi
litotomi, benjolan paling sering terdapat pada jam 3, 7, dan 11. Ketiga letak
itu dikenal dengan three primary haemorrhoidal areas (Felix, 2006).
Hemoroid interna dapat prolaps saat mengedan dan kemudian
terperangkap akibat tekanan sfingter anus sehingga terjadi pembesaran
mendadak yang edematosa, hemoragik, dan sangat nyeri. Kedua klasifikasi
hemoroid tersebut memiliki pembuluh darah yang melebar, berdinding tipis,
dan mudah berdarah, kadang-kadang menutupi perdarahan dari lesi proksimal
yang lebih serius (Robbins, 2007).
Derajat hemoroid interna dibagi berdasarkan gambaran klinis, yaitu:
1. Derajat 1 : Bila terjadi pembesaran hemoroid yang tidak prolaps ke
luar kanal anus. Hanya dapat dilihat dengan anorektoskop.
2. Derajat 2 : Pembesaran hemoroid yang prolaps dan menghilang atau
masuk sendiri ke dalam anus secara spontan.
3. Derajat 3 : Pembesaran hemoroid yang prolaps dapat masuk lagi ke
dalam anus dengan bantuan dorongan jari.
4. Derajat 4 : Prolaps hemoroid yang permanen. Rentan dan cenderung
untuk mengalami trombosis dan infark.
Untuk melihat resiko perdarahan hemoroid, dapat dideteksi oleh adanya
stigma perdarahan berupa bekuan darah yang masih menempel, erosi,
kemerahan di atas hemoroid (Simadibrata, 2006).

C. Etiologi Hemoroid

7
Faktor risiko terjadinya hemoroid antara lain faktor mengedan pada
buang air besar yang sulit, pola buang air besar yang salah (lebih banyak
memakai jamban duduk, terlalu lama duduk di jamban sambil membaca,
merokok), peningkatan tekanan intra abdomen, karena tumor (tumor usus,
tumor abdomen), kehamilan (disebabkan tekanan janin pada abdomen dan
perubahan hormonal), usia tua, konstipasi kronik, diare kronik atau diare akut
yang berlebihan, hubungan seks peranal, kurang minum air, kurang makan
makanan berserat (sayur dan buah), kurang olahraga/imobilisasi. (Sudoyo,
2006)
Faktor penyebab hemoroid dapat terjadi karena kebiasaan buang air
besar tidak tentu dan setiap kali berak mengedan terlalu keras, terlalu lama
duduk sepanjang tahun, infeksi, kehamilan dapat merupakan faktor-faktor
penyebab hemoroid. (Oswari, 2003)
Faktor predisposisi terjadinya hemoroid adalah herediter, anatomi,
makanan, pekerjaan, psikis, dan senilitas. Sedangkan sebagai faktor
presipitasiadalah faktor mekanis (kelainan sirkulasi parsial dan peningkatan
tekanan intraabdominal), fisiologis dan radang.Umumnya faktor etiologi
tersebut tidak berdiri sendiri tetapi saling berkaitan. (Mansjoer, 2000)

D. Patofisiologi Hemoroid
Dalam keadaan normal sirkulasi darah yang melalui vena hemoroidalis
mengalir dengan lancar sedangkan pada keadaan hemoroid terjadi gangguan
aliran darah balik yang melalui vena hemoroidalis. Gangguan aliran darah ini
antara lain dapat disebabkan oleh peningkatan tekanan intra abdominal. Vena
porta dan vena sistematik, bila aliran darah vena balik terus terganggu maka
dapat menimbulkan pembesaran vena (varices) yang dimulai pada bagian
struktur normal di regio anal, dengan pembesaran yang melebihi katup vena
dimana sfingter anal membantu pembatasan pembesaran tersebut. Hal ini
yang menyebabkan pasien merasa nyeri dan feces berdarah pada hemoroid
interna karena varices terjepit oleh sfingter anal.
Peningkatan tekanan intra abdominal menyebabkan peningkatan vena
portal dan vena sistemik dimana tekanan ini disalurkan ke vena anorektal.

8
Arteriola regio anorektal menyalurkan darah dan peningkatan tekanan
langsung ke pembesaran (varices) vena anorektal. Dengan berulangnya
peningkatan tekanan dari peningkatan tekanan intra abdominal dan aliran
darah dari arteriola, pembesaran vena (varices) akhirnya terpisah dari otot
halus yang mengelilinginya ini menghasilkan prolap pembuluh darah
hemoroidalis. Hemoroid interna terjadi pada bagian dalam sfingter anal, dapat
berupa terjepitnya pembuluh darah dan nyeri, ini biasanya sering
menyebabkan pendarahan dalam feces, jumlah darah yang hilang sedikit
tetapi bila dalam waktu yang lama bisa menyebabkan anemia defisiensi besi.
Hemoroid eksterna terjadi di bagian luar sfingter anal tampak merah
kebiruan, jarang menyebabkan perdarahan dan nyeri kecuali bila vena ruptur.
Jika ada darah beku (trombus) dalam hemoroid eksternal bisa menimbulkan
peradangan dan nyeri hebat.

E. Pathway Hemoroid
Konstipasi, sering mengejan, kongesti pelvis pada kehamilan, pembesaran
prostat, fibroid uteri, dan tumor rektum

Kongesti vena
( gangguan aliran balik dari vena hemoroidalis )

Hemoroid

Hemoroidectomy

Efek anestesi Luka Insisi

Perubahan sistem tubuh


Resiko Jaringan Perifer Terputus Takut Gerak
Infeksi

Nyeri Spasme Otot

Gastrointestinal Kardiovaskuler Sistem pernafasan


Gangguan Gangguan
Pola Tidur Mobilitas
Peristaltik usus nadi , TD Respon paru Fisik
akral dingin

9
Konstipas Gangguan Pola nafas
i perfusi tidak efektif
jaringan
perifer2006)
(Price, 2005) (Sudoyo,

F. Manifestasi Klinis
Hemoroid menyebabkan rasa gatal dan nyeri, dan sering menyebabkan
perdarahan berwarna merah terang pada saat defekasi. Hemoroid eksternal
dihubungkan dengan nyeri hebat akibat inflamasi dan edema yang disebabkan
oleh thrombosis. Thrombosis adalah pembekuan darah dalam hemoroid. Ini
dapat menimbulkan iskemia pada area tersebut dan nekrosis. Hemoroid
internal tidak selalu menimbulkan nyeri sampai hemoroid ini membesar dan
menimbulkan perdarahan atau prolaps. (Smeltzer, 2002)

G. Komplikasi Hemoroid
Komplikasi hemoroid yang paling sering adalah perdarahan, thrombosis,
dan strangulasi.Hemoroid strangulasi adalah hemoroid yang prolaps dengan
suplai darah dihalangi oleh sfingter ani. (Price, 2005) Komplikasi hemoroid
antara lain :
1. Luka dengan tanda rasa sakit yang hebat sehingga pasien takut mengejan
dan takut berak. Karena itu, tinja makin keras dan makin memperberat
luka di anus.
2. Infeksi pada daerah luka sampai terjadi nanah dan fistula (saluran tak
normal) dari selaput lendir usus/anus.
3. Perdarahan akibat luka, bahkan sampai terjadi anemia.
4. Jepitan, benjolan keluar dari anus dan terjepit oleh otot lingkar dubur
sehingga tidak bisa masuk lagi. Sehingga, tonjolan menjadi merah, makin
sakit, dan besar. Dan jika tidak cepat-cepat ditangani dapat busuk.
(Dermawan, 2010)

H. Pemeriksaan Penunjang
Anal canal dan rektum diperiksa dengan menggunakan anoskopi dan
sigmoidoskopi. Anoskopi dilakukan untuk menilai mukosa rektal dan

10
mengevaluasi tingkat pembesaran hemoroid (Halverson, 2007). Side-viewing
pada anoskopi merupakan instrumen yang optimal dan tepat untuk
mengevaluasi hemoroid. Allonso-Coello dan Castillejo (2003) dalam Kaidar-
Person, Person, dan Wexner (2007) menyatakan bahwa ketika dibandingkan
dengan sigmodoskopi fleksibel, anoskopi mendeteksi dengan presentasi lebih
tinggi terhadap lesi di daerah anorektal.
Gejala hemoroid biasanya bersamaan dengan inflamasi pada anal canal
dengan derajat berbeda. Dengan menggunakan sigmoidoskopi, anus dan
rektum dapat dievaluasi untuk kondisi lain sebagai diagnosa banding untuk
perdarahan rektal dan rasa tak nyaman seperti pada fisura anal dan fistula,
kolitis, polip rektal, dan kanker. Pemeriksaan dengan menggunakan barium
enema X-ray atau kolonoskopi harus dilakukan pada pasien dengan umur di
atas 50 tahun dan pada pasien dengan perdarahan menetap setelah dilakukan
pengobatan terhadap hemoroid (Canan, 2002).

I. Penatalaksanaan Medis
Gejala hemoroid dan ketidaknyamanan dapat dihilangkan dengan
hygiene personal yang baik dan menghindari mengejan berlebihan selama
defekasi. Diet tinggi serat yang mengandung buah dan sekam mungkin satu-
satunya tindakan yang diperlukan; bila tindakan ini gagal, laksatif yang
berfungsi mengabsorpsi air saat melewati usus dapat membantu.Rendam
duduk dengan salep, dan supositoria yang mengandung anestesi, astringen
(witch hazel) dan tirah baring adalah tindakan yang memungkinkan
pembesaran berkurang.
Terdapat berbagai tipe tindakan nonoperatif untuk hemoroid.
Fotokoagulasi inframerah, diatermi bipolar, dan terapi laser adalah teknik
terbaru yang digunakan untuk melekatkan mukosa ke otot yang
mendasarinya.Injeksi larutan sklerosan juga efektif untuk hemoroid
berukuran kecil dan berdarah. Prosedur ini membantu mencegah prolaps.
Hemoroidektomi kriosirurgi adalah metode untuk mengangkat hemoroid
dengan cara membekukan jaringan hemoroid selama waktu tertentu sampai
timbul nekrosis. Meskipun hal ini relatif kurang menimbulkan nyeri, prosedur

11
ini tidak digunakan dengan luas karena menyebabkan keluarnya rabas yang
berbau sangat menyengat dan luka yang ditimbulkan lama sembuhnya.
Metode pengobatan hemoroid tidak efektif untuk vena trombosis luas,
yang harus diatasi dengan bedah lebih luas. Hemoroidektomi atau eksisi
bedah, dapat dilakukan untuk mengangkat semua jaringan sisa yang terlibat
dalam proses ini. Selama pembedahan, sfingter rektal biasanya didilatasi
secara digital dan hemoroid diangkat dengan klem dan kauter atau dengan
ligasi dan kemudian dieksisi. Setelah prosedur operatif selesai, selang kecil
dimasukkan melalui sfingter untuk memungkinkan keluarnya flatus dan
darah; penempatan Gelfoan atau kasa Oxygel dapat diberikan diatas luka
kanal. (Smeltzer, 2002)

J. Asuhan Keperawatan Teoritis


1. Pengkajian Keperawatan
a. Identitas
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, tanggal atau jam
masuk rumah sakit, nomor register, diagnosa, nama orang tua, alamat,
umur pendidikan, pekerjaan, pekerjaan orang tua, agama dan suku
bangsa.
b. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengeluh nyeri dibagian anus atau keluar darah saat BAB.
Sifat keluhan nyeri dirasakan terus-menerus, dapat hilang atau timbul
nyeri dalam waktu yang lama.
c. Riwayat penyakit dahulu
Meliputi penyakit apa yang pernah diderita oleh klien seperti
operasi abdomen yang lalu, apakah klien pernah masuk rumah sakit,
obat-obatan yang pernah digunakan, apakah mempunyai riwayat alergi
dan imunisasi apa yang pernah diderita.
d. Riwayat penyakit keluarga
Adalah anggota keluarga yang pernah menderita penyakit hemoroid
seperti yang dialami klien.

Pengkajian Pre Operasi


a. Pengkajian yang dilakukan pada pola persepsi kesehatan dan
pemeliharaan kesehatan adalah kebiasaan olahraga pada pasien,

12
kemudian diit rendah serat, selain itu juga perlu dikaji mengenai
kebiasaan klien tentang minum kurang dari 2.000 cc/hari. Hal lain
yang perlu dikaji adalah mengenai riwayat kesehatan klien tentang
penyakit sirorcis hepatis.
b. Pengkajian mengenai pola nutrisi metabolik pada klien adalah
mengenai berat badan klien apakah mengalami obesitas atau tidak.
Selain itu juga perlu dikaji apakah klien mengalami anemia atau
tidak. Pengkajian mengenai diit rendah serat (kurang makan sayur
dan buah) juga penting untuk dikaji. Kebiasaan minum air putih
kurang dari 2.000 cc/hari.
c. Pengkajian pola eliminasi pada klien adalah mengenai kondisi
klien apakah sering mengalami konstipasi atau tidak. Keluhan
mengenai nyeri waktu defekasi, duduk, dan saat berjalan. Keluhan
lain mengenai keluar darah segar dari anus. Tanyakan pula
mengenai jumlah dan warna darah yang keluar. Kebiasaan
mengejan hebat waktu defekasi, konsistensi feces, ada
darah/nanah. Prolap varices pada anus gatal atau tidak.
d. Pengkajian pola aktivitas dan latihan pada klien mengenai
kurangnya aktivitas dan kurangnya olahraga pada klien. Pekerjaan
dengan kondisi banyak duduk atau berdiri, selain itu juga perlu
dikaji mengenai kebiasaan mengangkat barang-barang berat.
e. Pengkajian pola persepsi kognitif yang perlu dikaji adalah keluhan
nyeri atau gatal pada anus.
f. Pengkajian pola tidur dan istirahat adalah apakah klien mengalami
gangguan pola tidur karena nyeri atau tidak.
g. Pola mekanisme koping dan toleransi terhadap serat. Koping yang
digunakan dan alternatif pemecahan masalah
Pengkajian Post Operasi
a. Pola persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan adalah
pengkajian mengenai keadaan lingkungan yang tenang (nyaman),
pengkajian mengenai pengetahuan tentang perawatan pre operasi.
Selain itu juga penting dilakukan pengkajian mengenai harapan
klien setelah operasi.

13
b. Pengkajian pola nutrisi metabolik setelah operasi adalah mengenai
kepatuhan klien dalam menjalani diit setelah operasi.
c. Pengkajian pola eliminasi setelah operasi adalah ada tidaknya
perdarahan. Pengkajian mengenai pola BAB dan buang air kecil.
Pemantauan klien saat mengejan setelah operasi, juga kebersihan
setelah BAB dan buang air kecil.
d. Pengkajian pola aktivitas dan latihan yang penting adalah
mengenai aktivitas klien yang dapat menimbulkan nyeri,
pengkajian keadaan kelemahan yang dialami klien.
e. Pengkajian pola tidur dan istirahat adalah mengenai gangguan tidur
yang dialami klien akibat nyeri.
f. Pengkajian pola persepsi kognitif adalah mengenai tindakan yang
dilakukan klien bila timbul nyeri.
g. Pengkajian pola persepsi dan konsep diri klien adalah kecemasan
yang dialami klien setelah operasi.

2. Diagnosa Keperawatan
Pre operasi
a. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan agen injuri
fisik
b. Ansietas berhubungan dengan tindakan pembedahan

Intra Operasi
a. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur pembedahan dan
invasif
b. PK perdarahan
c. Resiko hipotermi berhubungan dengan berada di ruangan dingin

Post operasi
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik (luka insisi
post operasi hemoroidektomi).
b. Resiko hipotermi berhubungan dengan faktor resiko berada di
ruangan dingin
c. Resiko jatuh berhubungan dengan tidak ada restrain tempat tidur

3. Perencanaan Keperawatan
Pre Operasi
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan agen injuri

14
a. Tujuan : Nyeri berkurang
b. Kriteria hasil : Klien mengatakan nyeri berkurang, klien tampak
rileks dan mampu istirahat dengan tepat
c. Tindakan :
Kaji tingkat nyeri, lokasi dan karasteristik nyeri
Rasional : Untuk mengetahui sejauh mana tingkat nyeri dan
merupakan indiaktor secara dini untuk dapat memberikan
tindakan selanjutnya
Ajarkan teknik nafas dalam
Rasional : napas dalam dapat menghirup O2 secara adequate
sehingga otot-otot menjadi relaksasi sehingga dapat mengurangi
rasa nyeri.
Berikan posisi nyaman pada pasien
Rasional : Dengan posisi nyaman dapat menghilangkan
tegangan abdomen yang bertambah dengan posisi telentang
Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgetik
Rasional : sebagai profilaksis untuk dapat menghilangkan rasa
nyeri.
2. Ansietas berhubungan dengan tindakan pembedahan
a. Tujuan : Kecemasan klien berkurang
b. Kriteria hasil : Klien mengatakan cemasnya berkurang, klien
tampak rileks
c. Tindakan :
Kaji tingkat ansietas, catat verbal dan non verbal pasien
Rasional : Kecemasan dapat terjadi karena nyeri hebat,
penting pada prosedur diagnostik dan pembedahan.

Monitor tanda-tanda vital


Rasional : Tanda-tanda vital merupakan salah satu respon
tubuh dalam menghadapi kecemasan
Jelaskan dan persiapkan untuk tindakan prosedur sebelum
dilakukan
Rasional : Penjelasan prosedur dapat meringankan ansietas
terutama ketika pemeriksaan tersebut melibatkan
pembedahan.
Jadwalkan istirahat adekuat dan periode menghentikan tidur.

15
Rasional : Membatasi kelemahan, menghemat energi dan
meningkatkan kemampuan koping.
Anjurkan keluarga untuk menemani disamping klien
Rasional : Mengurangi kecemasan klien
Intra Operasi
1. Resiko perdarahan berhubungan dengan prosedur invasif dan insisi
pembedahan
a. Kriteria hasil: Tidak terjadi pendarahan, vital sign normal
b. Rencana tindakan:
Monitor perdarahan pada daerah pembedahan setelah
dilakukan insisi
Rasional: Mengetahui jumlah perdarahan
Monitor vital sign
Rasional: Vital sign merupakan salah satu indikator
perkembangan pasien saat proses operasi
Kolaborasi pemberian obat antifibrinolitik (Asam
Traneksamat)
Rasional: kolaborasi obat dapat digunakan untuk membantu
mengatasi perdarahan akibat fibrinolisis yang berlebihan
Pasang transfusi bila perlu
Rasional: Transfusi merupakan terapi pengganti kehilangan
darah

2. Risiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif (insisi post


pembedahan).
a. Tujuan : Tidak ada infeksi
b. Kriteria hasil : Pasien bebas dari tanda dan gejaala infeksi,
menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi,
Nilai leukosit (4,5-11ribu/l)
c. Tindakan keperawatan :
Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
pasien.
Rasional : Dengan mencuci tangan dapat meminimalisasi
penyebaran sekunder kuman infeksi.
Berikan perawatan pada kulit daerah post operasi dengan
mempertahankan teknik aseptik

16
Rasional : Dengan dilakukannya perawatan luka prinsip
steril dapat mencegah terjadinya risiko atau pajanan dari
bakteri pathogen.
Edukasi pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Rasional : Hangat, kemerahan adalah tanda dini gejala
infeksi. Maka pasien dan keluarga haruslah berhati hati
dalam melakukan perawatan luka di rumah agar tidak
terjadi risiko infeksi pada luka post operasi.
Kolaborasi tim medis dalam pemberian antibiotik
Rasional : Dengan memberikan terapi sesuai dengan
prosedur diharapkan resiko infeksi menurun atau tidak
terjadi infeksi

3. Risiko hipotermi berhubungan dengan faktor resiko berada di


ruangan dingin
a. Tujuan : Tidak terjadi hipotermi
b. Kriteria hasil : Suhu tubuh pasien normal (36-37,5C),
temperature ruangan 20-25C
c. Tindakan:
Atur suhu ruangan yang nyaman
Rasional : Mempertahankan suhu tubuh pasien
Pasang selimut pada tubuh pasien
Rasional : Menstabilkan suhu tubuh pasien
Lindungi area diluar wilayah operasi
Rasional : Menstabilkan suhu tubuh pasien

Post Operasi
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik
(luka insisi post operasi hemoroidektomy).
a. Tujuan : Nyeri berkurang
b. Kriteria hasil : Melaporkan nyeri terkontrol , tampak rileks dan
mampu istirahat dengan tepat
c. Tindakan keperawatan
Dorong pasien untuk melaporkan nyeri
Rasional: Mencoba untuk mentoleransi nyeri dari pada meminta
bantuan

17
Catat petunjuk non-verbal mislanya gelisah, menolak untuk
bergerak, berhati hati dengan abdomen.
Rasional : Bahasa tubuh / non-verbal dapat secara psikologis
dan fisiologi dapat digunakan sebagi petunjuk verbal untuk
mengidentifikasi nyeri.
Kaji skala nyeri, catat lokasi, karakteristik ( skala1-10 ) selidiki
dan laporkan perubahan nyeri yang tepat
Rasional : Berguna dalam pengawasan keefektifan obat ,
kemajuan penyembuhan.
Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam.
Rasional :untuk mengurangi rasa nyeri.
Beri posisi tidur yang nyaman.
Rasional : untuk meningkatkan rasa nyaman.
Berikan bantalan flotasi dibawah bokong saat duduk.
Rasional : menghindari penekanan pada daerah operasi.
Kolaborasi untuk rendam duduk setelah tampon diangkat.
Rasional:kehangatan meningkatkan sirkulasi dan membantu
menghilangkan ketidaknyamanan.
Kolaborasi pemberian analgetic
Rasional : Dengan memberikan terapi sesuai dengan prosedur
diharapkan rasa nyeri, klien berkurang/hilang

2. Risiko jatuh berhubungan dengan kondisi post operasi


a. Tujuan: Tidak terjadi jatuh
b. Kriteria hasil : restrain tempat tidur terpasang, roda bed terkunci,
tempat tidur pasien berada di lingkungan cukup terang
c. Tindakan:
Pindahkan klien dengan jumlah personel yang cukup
Rasional: Pemindahan dengan jumlah personel yang cukup
dapat menghindari jatuh
Kunci roda bed

18
Rasional : Penguncian roda bed menghindari geser atau
pindahnya tempat tidur
Posisikan klien di tempat tidur yang cukup terang
Rasional : Lingkungan dengan penerangan yang adekuat
mengurangi bahaya fisik
Pasang restarin
Rasional : Pemasangan restrain dapat mencegah pasien
jatuhnya pasien dari bed
3. Risiko hipotermi berhubungan dengan faktor resiko berada di
ruangan dingin
a. Tujuan : Tidak terjadi hipotermi
b. Kriteria hasil : Suhu tubuh pasien normal (36-37,5C),
temperature ruangan 20-25C
c. Tindakan:
Atur suhu ruangan yang nyaman
Rasional : Mempertahankan suhu tubuh pasien
Pasang selimut pada tubuh pasien
Rasional : Menstabilkan suhu tubuh pasien
Lindungi area diluar wilayah operasi
Rasional : Menstabilkan suhu tubuh pasien

4. Pelaksanaan Keperawatan

19
Pelaksanaan tindakan keperawatan pada pasien post operasi
hemoroidektomy mengacu pada rencana keperawatan yang sesuai dengan
teori Doenges , ME meliputi : mengajarkan teknik nafas dalam, beri posisi
nyaman, memberikan informasi tentang prosedur pembedahan/prognosis,
mempertahankan keseimbangan volume cairan, melakukan pencucian
tangan yang baik, menjaga kesterilan tindakan dan lingkungan,
mempertahankan suhu normal pasien.
Pada tahap pelaksanaan yang dilakukan adalah melaksanakan tindakan
tindakan keperawatan yang telah direncanakan dan dianjurkan dengan
pendokumentasian semua tindakan yang telah dilakukan.

5. Evaluasi Keperawatan
Fase akhir dari proses keperawatan adalah evaluasi terhadap asuhan
keperawatan yang diberikan ( La ode gaffar, 1997 : 50 ). Evaluasi asuhan
keperawatan adalah tahap akhir dari keseluruhan tindakan keperawatan
yang telah dilakukan. Hasil akhir yang diharapkan dari perawatan pasien
post operasi hemoroidektomy adalah pemahaman tentang prosedur
bedah/prognosis, kecemasan pada pasien / keluarga dapat berkurang
/teratasi, komplikasi dapat dicegah / minimal, nyeri terkontrol, program
terapi dapat dipahami, tidak terjadi infeksi/keseimbangan cairan dan
elektrolit dapat dipertahankan.
Evaluasi ini bersifat formatif, yaitu evaluasi yang dilakukan secara
terus menerus untuk menilai hasil tindakan yang dilakukan disebut juga
evaluasi tujuan jangka pendek. Dapat pula bersifat sumatif yaitu evaluasi
yang dilakukan sekaligus pada akhir semua tindakan yang dilakukan
sekaligus disebut juga mengevaluasi tujuan jangka panjang.

BAB III

TINJAUAN KASUS

20
A. PENGKAJIAN
Hari, tanggal : Sabtu, 13 Juni 2015
Jam : 13.10 WIB
Tempat : Instalasi Bedah Sentral
Oleh : Eka Sulistyowati
Sumber data : Pasien, status pasien
Metode pengumpulan data : Observasi, anamnesa, studi dokumentasi

1. Identitas Klien
Nomor CM : 572312
Tanggal masuk RS : 12 Juni 2015
Nama : Tn. A
Umur : 29 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh
Suku/kebangsaan : Jawa/Indonesia
Alamat : Salam, Sentolo, Kulon Progo
Dx Medis : Hemoroid Gr 4

Identitas Penanggung Jawab :


Nama : Wagiyem
Umur : 50 tahun
Alamat : Salam, Sentolo, Kulon Progo
Hub.dengan pasien : Ibu
2. Data Fokus
a. DI RUANG PERSIAPAN OPERASI: (TAHAP PRE OPERASI)

Keluhan utama saat masuk RS: Nyeri anus

RPS: Nyeri pada anus


Pengkajian nyeri :
P : Pasien menyatakan nyeri bertambah saat beraktifitas
Q : Pasien menyatakan perut terasa seperti di tusuk-tusuk
R : Pasien menyatakan nyeri menetap pada anus
S : Pasien menyatakan skala nyeri 6 yaitu nyeri sedang
T : Pasien menyatakan nyeri berlangsung tiba-tiba, bertambah saat
beraktifitas dan berkurang saat istirahat
Pasien mengatakan ia mulai merasakan sakit saat b.a.b sejak 2
tahun terakhir, sering diperiksa di puskesmas tetapi baru dibawa ke RS

21
kemarin. Pasien juga mengatakan 4 hari ini darah keluar saat b.a.b dan
bertambah sakit ketika b.a.b selesai. Terdapat benjolan pada anus,
pasien terlihat meringis menahan nyeri. Setelah pasien mengeluhkan
hal tersebut, pasien kemudian memeriksa Poli Bedah RSUD Wates
pada tanggal 12 Juni 2015 kemudian dirawat inap dan dilakukan
operasi. Pasien mengatakan bahwa ia sudah mantap menjalani operasi,
tetapi masih merasa takut.

RPD: Pasien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit


dengan keluhan yang sama. Pasien belum pernah operasi dan tidak
ada riwayat alergi.

RPK: Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki riwayat


penyakit hemoroid seperti yang dialami pasien

Data subyektif:

Klien mengatakan terasa nyeri pada anus


P : Pasien menyatakan nyeri bertambah saat beraktifitas
Q : Pasien menyatakan perut terasa seperti di tusuk-tusuk
R : Pasien menyatakan nyeri menetap pada anus
S : Pasien menyatakan skala nyeri 6 yaitu nyeri sedang
T : Pasien menyatakan nyeri berlangsung tiba-tiba, bertambah saat
beraktifitas dan berkurang saat istirahat

Klien mengatakan nyerinya akan bertambah berat bila untuk batuk,


bersin, dan mengejan.
Klien menyatakan bahwa ia sudah mantap menjalani operasi karena
sudah tidak tahan dengan sakitnya, tetapi masih merasa takut.

Data obyektif:

22
Klien dengan HM derajat 4 dan dijadwalkan operasi jam 09.30 WIB.
Kesadaran: compos mentis, Wajah klien nampak tegang
TB: 164 cm, BB: 67 kg
TD 130/80 mmHg, Nadi 88 x/m, R 20 x/m, suhu: 36.60C.
Kemampuan penglihatan normal
Mulut: gigi palsu (-)
Dada : simetris, retraksi (-)
Paru : simetris, sonor, ves (+), premitus +/+
Abd : simetris, tidak ada hiperpigmentasi, pertumbuhan rambut
normal, peristaltik (+), percusi timpani, hati tidak teraba
Ekstremitas : akral dingin, tidak ada odem.
Hasil laboratorium tanggal 11 Juni 2015: HGB : 17,3 gr/dl,
Hematokrit 50,7 % , Leukosit 8,29 10, trombosit 224, eritrosit 5,61,
MPV 9,0 fL, RDW 44,3 fL, MCV 90,3 Fl, MCH 30,8 pg, MCHC 34,1
g/dL, limfosit% 23,8%, Neut: 6,710, CT 7,00, BT: 3,00 GDS 87
mg/dL, HbsAg ()
Hasil Pemeriksaan PPT/ APTT 11 Juni 2015 : PPT : 12,2 detik,
Kontrol 13,0 detik, APTT 30,0 detik, Kontrol 27,5 detik
Analisa Data

No Data Masalah Penyebab

Ds: Nyeri akut Agen injuri fisik

Klien mengatakan terasa nyeri pada


anus

P : Pasien menyatakan nyeri


bertambah saat beraktifitas
Q : Pasien menyatakan perut
terasa seperti di tusuk-tusuk
R : Pasien menyatakan nyeri
menetap pada anus
S : Pasien menyatakan skala
nyeri 6 yaitu nyeri sedang
T : Pasien menyatakan nyeri

23
berlangsung tiba-tiba, bertambah
saat beraktifitas dan berkurang saat
istirahat

Do:
TD 130/80 mmHg, Nadi 88 x/m, RR
20 x/m.
Klien tampak meringis kesakitan

Ds: Ansietas Tindakan


pembedahan
Klien menyatakan bahwa ia sudah
mantap menjalani operasi, tetapi
masih merasa takut.
Do:

Wajah klien nampak tegang


TD 130/80 mmHg, Nadi 88 x/m, R :
20x/mnt

Diagnosa Keperawatan:

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik ditandai dengan

Ds:
- Klien mengatakan terasa nyeri pada anus
P: Pasien menyatakan nyeri bertambah saat beraktifitas
Q: Pasien menyatakan perut terasa seperti di tusuk-tusuk
R: Pasien menyatakan nyeri menetap pada anus
S: Pasien menyatakan skala nyeri 6 yaitu nyeri sedang
T: Pasien menyatakan nyeri berlangsung tiba-tiba, bertambah saat
beraktifitas dan berkurang saat istirahat
Do:
- TD 130/80 mmHg, Nadi 88 x/m, RR 20 x/menit
- Klien tampak meringis kesakitan

2. Ansietas berhubungan dengan tindakan pembedahan ditandai tindakan


pembedahan:

24
Ds:
- Klien menyatakan bahwa ia sudah mantap menjalani operasi, tetapi
masih merasa takut.
Do:
- Wajah klien nampak tegang
- TD 130/80 mmHg, Nadi 88 x/m, R : 20x/mnt

25
Asuhan keperawatan

Diagnosa Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi


Keperawatan

Nyeri akut NOC: Kontrol nyeri, NIC: Tgl 13 Juni 2015 Jam 13.15
berhubungan
dengan agen injuri: Setelah diberi penjelasan Manajemen nyeri Jam S :
fisik selama 5 - 8 menit
diharapkan kenyamanan Aktifitas: 1. Menilai nyeri, Klien mengatakan nyeri
lokasi, disekitar anus dengan skala 6
pasien meningkat 1. Lakukan karakteristik nyeri nyeri seperti tertusuk-tusuk dan
penilaian terhadap 2. Melatih klien nafas
Kriteria Hasil: nyeri, lokasi dan terjadi terus-menerus.
dalam
karakteristik nyeri 3. Membantu klien
Menggunakan skala Klien mengatakan merasa
2. Amati isyarat untuk mengatur
nyeri untuk non verbal tentang nyaman tidur posisi supinasi
posisi tidur yang
mengidentifikasi kegelisaan nyaman
tingkat nyeri 3. Fasilitasi Klien mengatakan nyerinya
Klien menyatakan lingkungan nyaman sedikit berkurang setelah nafas
nyeri berkurang skala 4. Bantu pasien dalam
<5 menemukan posisi
Klien mampu nyaman O:
istirahat 5. Anjurkan klien
penggunaan tehnik Klien tampak mengikuti
relaksasi instruksi nafas dalam dengan
6. Kelola obat benar
analgetik

2
A: Nyeri akut teratasi sebagain

P: Amati isyarat non verbal


tentang kegelisahan klien

Ansietas NOC: Kontrol NIC: Penurunan Tgl 13 Juni 2015 Jam 13.15
berhubungan kecemasan dan Koping kecemasan
dengan krisis Jam 13.10 S :
situasional Setelah diberi penjelasan Aktifitas:
selama 5 menit 1.Mendampingi klien Klien mengatakan merasa
1. Bina hubungan sebelum masuk kamar senang ditemani, dan
diharapkan cemas operasi
saling percaya dibimbing berdoa.
berkurang 2. Jelaskan 2.Menjelaskan prosedur
prosedur tindakan pembedahan Klien mengatakan lebih paham
Kriteria Hasil: kepada klien
pembedahan
3.Menganjurkan klien setelah dijelaskan prosedur
Pasien mampu 3. Hargai
pengetahuan pasien untuk berdoa agar operasi.
mengungkapkan tentang penyakitnya klien merasa lebih
cara mengatasi 4. tenang dan O: Klien tampak lebih relaks
Bantu pasien
cemas untuk pelaksanaan operasi
A: Ansietas teratasi sebagian
mengefektifkan juga berjalan dengan
Klien tidak tampak sumber support lancar. P: Pindahkan klien ke Ruang
tegang dan
Operasi untuk dilakukan SA
ketakutan

3
Data Fokus:

DI RUANG OPERASI: (TAHAP INTRA OPERASI)

Laporan intra operasi:

Persiapan:
- Alat-alat disiapkan
- Klien telah terpasang infus dari ruangan
- Klien dilakukan anestesi spinal
- Klien dipasang nasal kanule dengan kecepatan oksigen
2L/menit
- Pasien dipindahkan dari brancard ke meja operasi
- Dipasang negatif plate pada kaki kanan
- Klien dipasang tensi dan pulse oksimeter
- Pada monitor tampak : TD 137/85 mmHg, nadi 88 x/m, RR 20
x/m, SaO2 97%
- Pasien diposisikan litotomi
- Instrumentator dan operator mencuci tangan secara steril lalu
mengenakan gaun operasi dan sarung tangan.

Pelaksanaan operasi mulai jam 13.30,


- Klien nafas spontan, RR 22 x/m, pemeliharaan dipasang O2
nasal kanul 2 liter/menit
- Dipasang doek biasa pada 4 sisi, difiksasi dengan doek klem
selanjutnya ditutup/dipasang doek lubang besar.
- Operasi dimulai dengan melakukan insisi pada daerah anus
- Pasang drainase dan difiksasi.
- Luka operasi dijahit lapis demi lapis
- Instrumen, kassa dan jarum bekas pakai dihitung untuk
memastikan tidak ada yang tertinggal dalam tubuh klien.
- Control perdarahan perdarahan disuction, jumlah
perdarahan sekitar 150 cc.

4
- Daerah area operasi dibersihkan dengan Nacl 0,9%
- Doek lubang diangkat, doek klem dilepaskan, 4 doek biasa
diangkat.
- Luka bekas operasi diolesi betadin diberi sufratul ditutup
dengan kasa steril diplester.
- Mengontrol v/s setelah selesai operasi ;TD 130/70 mmHg,
Nadi 84 x/m, R: 28 x/m, Sao2 98 %

Jam 14.30 WIB


- Operasi selesai, mesin anestesi dimatikan
- Klien dipindahkan ke brancard dan dipindahkan ke RR

Analisa Data

No Data Masalah Penyebab

1 Ds: - Resiko infeksi Prosedur invasif,


dan pembedahan
Do:

Dilakukan insisi di daerah


anus
Dipasang infuse pada lengan
kanan

2. Ds: - PK: perdarahan Tindakan


Pembedahan
Do:

Dilakukan insisi pada anus


Perdarahan sekitar 150 cc

5
3. Ds: - Resiko hipotermi Berada diruangan
yang dingin
Do:

Suhu ruang 230 C

Diagnosa Keperawatan:

1. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur


invasif, dan pembedahan

Ds: -

Do:
- Dilakukan insisi di daerah anus
- Dipasang infuse pada lengan kanan

2. PK : Perdarahan berhubungan dengan tindakan pembedahan ditandai dengan


Ds: -

Do:
- Dilakukan insisi pada anus
- Perdarahan sekitar 150 cc
3. Resiko hipotermi berhubungan dengan berada
diruangan yang dingin

Ds: -

Do:

- Suhu ruang 230 C

6
7
Asuhan keperawatan

Dx kep./ mslh Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi


kolaborasi

Resiko infesi, NOC: Kontrol Tgl 1306- 2015 Tgl 13 Juni 2015 pukul 14.00 WIB
berhubungan infeksi NIC: kontrol
dengan faktor infeksi Jam 13.30 S: -
resiko: Prosedur Selama dilakukan intra
tindakan operasi 1.Mencuci tangan secara steril, O:
invasif, operasi mengenakan gaun steril dan
pembedahan. tidak terjadi Aktifitas: sarung tangan steril - Prinsip steril dipertahankan
transmisi agent 2.Memastikan daerah operasi
infeksi. 1. Gunakan telah dilakukan disinfektan - Tim bedah melakukan disinfeksi di
pakaian khusus 3.Menjaga area steril tetap area insisi
Kriteria Hasil: ruang operasi steril
2. Pertahankan 4.Menampung cairan sisa dan - Perawat meletakkan kasa yang telah
1. Alat dan bahan prinsip aseptic darah pada tempatnya digunakan di tempat sampah kuning
yang dipakai dan antiseptic dan cairan darah ditampung di mesin
tidak saat tindakan
terkontaminasi suction
2. Tindakan
A: Resiko infeksi tidak terjadi
dilakukan
dengan prinsip P: Lakukan perawatan luka operasi dan
steril
tindakan invasive lain secara steril

8
PK: perdarahan Selama dilakukan 1.Pantau jumlah 1.Memantau jumlah Tgl 13 Juni 2015 pukul 14.10 WIB
tindakan operasi perdarahan yang perdarahan yang keluar
tidak terjadi keluar melalui melalui pembedahan/ yang S: -
daerah disuction
perdarahan yang O: Jumlah perdarahan 150 cc.
pembedahan 2.Menggunakan couter bila
berlebihan 2.Pantau TTV terjadi perdarahan
secara teratur 3.Memantau TTV secara TD 125/80 mmHg
Kriteria Hasil:
terutama TD dan teratur
N 86x/menit
Perawat nadi
menangani atau S 36C
mengurangi
Tim bedah tampak menggunakan
komplikasi dari
couter saat terjadi perdarahan
perdarahan
A: Tidak terjadi komplikasi perdarahan

P: Lanjutkan pemantauan perdarahan post


operasi

Resiko hipotermi NOC: control NIC: pengaturan 1.Mengatur suhu ruang operasi Tgl 13 Juni 2015 pukul 14.00 WIB
dengan faktor temperature temperature: 23C
resiko: Berada intraoperatif 2.Memantau kondisi klien dari S: Klien mengatakan kedinginan
diruangan yang Kriteria Hasil: kedinginan.
Aktivitas: O: Klien tampak menggigil
dingin 1. Temperature 3.Menggantikan selimut yang
ruangan nyaman 1. Atur suhu basah setelah operasi selesai Suhu pasien: 36C
2. Tidak terjadi ruangan yang
hipotermi Suhu ruangan : 23C
nyaman

9
2. Lindungi area A: Resiko hipotermi teratasi sebagian
diluar wilayah
operasi P: Lanjutkan pemantauan post operasi

10
DI RUANG PULIH SADAR (RR): (TAHAP POST OPERASI)

Data Fokus:

Klien tiba di RR jam 14.40 WIB. klien masih dalam pengaruh anestesi spinal,
kesadaran compos mentis GCS: E4 V5 M6. Klien dapat menggerakkan tangan
sesuai perintah tetapi kaki masih dipengaruhi oleh obat anastesi, bisa bernafas
dalam, tensi stabil, TD : 125/80 mmHg, N: 98 x/mnt, R: 18 x/mnt, SaO2 : 100%,

Analisa Data

No Data Masalah Penyebab

1 Ds: - Resiko jatuh Kondisi post


operasi
Do:
Klien sadar
RR teratur
GCS: 15
Tidak terdapat strain di tempat tidur
Pencahayaan RR adekuat

2 Ds: Klien mengatakan sedikit Resiko Berada


kedinginan hipotermi diruangan yang
dingin
Do:

Suhu tubuh pasien: 36C

Suhu ruang 230 C

Diagnosa Keperawatan

1. Resiko jatuh berhubungan dengan kondisi post operasi


ditandai dengan

Ds: -
Do:
- Klien sadar

2
- RR teratur
- GCS: 15
- Tidak terdapat strain di tempat tidur
- Pencahayaan RR adekuat

2. Resiko hipotermi berhubungan dengan berada di ruangan dingin ditandai


dengan

Ds: Klien mengatakan sedikit kedinginan

Do:

- Suhu tubuh pasien: 36C

- Suhu ruang 230 C

Asuhan keperawatan

Dx kep./ mslh Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi


kolaborasi

Resiko jatuh NOC: control NIC: surgical Tgl 13 Juni Tgl 13 Juni 2015
dengan faktor resiko precousen 2015
resiko: kondisi post Jam 14.50
operasi Indicator: Aktifitas: Jam 14.40
tidak terjadi S: Pasien
injuri 1. 1.Menempatkan mengatakan posisi
Tempatkan klien pada tidurnya sudah
klien pada brancard nyaman
brancard dengan posisi
dengan yang nyaman
O: Rem pada bed
posisi 2.Memasang telah terpasang
yang rem bed
nyaman 3. Memantau Kaki pasien masih
2. pengaruh obat sulit untuk
Pasang anastesi
digerakkan
restrain di
sisi kanan Tidak terjadi
kiri klien A:
injuri
untuk
menjaga Lanjutkan
keamanan

3
klien P: pemantauan
pasien sampai
pengaruh anestesi
hilang

Resiko hipotermi NOC: control NIC: Tgl 13 Juni Tgl 13 Juni 2015
dengan faktor temperature pengaturan 2015
resiko: Berada temperature: Jam 14.50
diruangan yang Criteria: intraoperatif Jam 14.45
S: Klien mengatakan
dingin 1. Temperatu Aktivitas: masih sedikit
re ruangan 1.Menyelimuti kedinginan
nyaman 1. Atur suhu tubuh klien
2. Tidak 2.Memantau O: Klien tidak
ruangan
terjadi yang kondisi klien menggigil
hipotermi nyaman dari
2. Lindungi kedinginan. Suhu tubuh pasien
tubuh klien 36C
dari
kedinginan Suhu ruangan
/ diselimuti 23C

A: Resiko hipotermi
teratasi

Lanjutkan
P:
pemantauan post
operasi