PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN PENERIMA PEMBANTU PUSKESMAS

SPJ PENERIMAAN

SKPD : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CILACAP

Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran : UPT PUSKESMAS CILACAP TENGAH II
Bendahara Penerima : Tri Waluyani
Bulan : Januari 2013

Sampai Bulan Lalu Bulan Ini

KODE Jumlah Anggaran
URAIAN
REKENING ( Target ) Penerimaan Penyetoran Sisa Penerimaan Penyetoran Sisa

1 2 3 4 5 6 (4-5 ) 7 8 9(7-8 )

4.1 Pendapatan Asli Daerah

4.1.2 Retribusi Dareah
4.1.2.0.1.0.1 Retribusi Pelayanan Kesehatan
1 Pendapatan Puskesmas Rp 39,500,000 Rp - Rp 2,516,000 Rp 2,516,000 Rp -

2 Pendapatan Calon Pengantin Rp 2,000,000 Rp - Rp 200,000 Rp 200,000 Rp -

3 Jamkesmas

JUMLAH Rp 41,500,000 Rp - Rp 2,716,000 Rp 2,716,000 Rp -

Cilacap, Februari 2013

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Cilacap Tengah II
dr. S R I Y A N I
NIP : 19760528 200604 02 014
AS

Sampai dengan bulan ini sisa anggaran

Jml anggaran Jml anggaran Sisa yang yang belum
terealisasi yang telah belum terealisasi/
di setor disetor pelampoi
10 ( 4 +7 ) 11(5+8) 12(10-11) 13

Rp 2,516,000 Rp 2,516,000 Rp -

Rp 200,000 Rp 200,000 Rp -

Rp 2,716,000 Rp 2,716,000 Rp -
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN PENERIMA PEMBANTU PUSKESMAS
SPJ PENERIMAAN

SKPD : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CILACAP

Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran : UPT PUSKESMAS CILACAP TENGAH II
Bendahara Penerima : Tri Waluyani
Bulan : Januari 2013

Sampai Bulan Lalu Bulan Ini

KODE Jumlah Anggaran
URAIAN
REKENING ( Target ) Penerimaan Penyetoran Sisa Penerimaan Penyetoran Sisa

1 2 3 4 5 6 (4-5 ) 7 8 9(7-8 )

4.1 Pendapatan Asli Daerah

4.1.2 Retribusi Dareah
4.1.2.0.1.0.1 Retribusi Pelayanan Kesehatan
1 Pendapatan Puskesmas Rp 39,500,000 Rp - Rp 2,516,000 Rp 2,516,000 Rp -

2 Pendapatan Calon Pengantin Rp 2,000,000 Rp - Rp 200,000 Rp 200,000 Rp -

3 Jamkesmas

JUMLAH Rp 41,500,000 Rp - Rp 2,716,000 Rp 2,716,000 Rp -

Cilacap, Februari 2013

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Cilacap Tengah II
dr. S R I Y A N I
NIP : 19760528 200604 02 014
AS

Sampai dengan bulan ini sisa anggaran

Jml anggaran Jml anggaran Sisa yang yang belum
terealisasi yang telah belum terealisasi/
di setor disetor pelampoi
10 ( 4 +7 ) 11(5+8) 12(10-11) 13

Rp 2,516,000 Rp 2,516,000 Rp -

Rp 200,000 Rp 200,000 Rp -

Rp 2,716,000 Rp 2,716,000 Rp -
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN PENERIMA PEMBANTU PUSKESMAS
SPJ PENERIMAAN

SKPD : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CILACAP

Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran : UPT PUSKESMAS CILACAP TENGAH II
Bendahara Penerima : Tri Waluyani
Bulan : Maret 2013

Sampai Bulan Lalu Bulan Ini

KODE Jumlah Anggaran
URAIAN
REKENING ( Target ) Penerimaan Penyetoran Sisa Penerimaan Penyetoran Sisa

1 2 3 4 5 6 (4-5 ) 7 8 9(7-8 )
4.1 Pendapatan Asli Daerah
4.1.2 Retribusi Dareah
4.1.2.0.1.0.1Retribusi Pelayanan Kesehatan
1 Pendapatan Puskesmas Rp 39,500,000 Rp 5,352,000 Rp 5,352,000 Rp - Rp 1,962,000 Rp 1,962,000 Rp -

2 Pendapatan Calon Pengantin Rp 2,000,000 Rp 340,000 Rp 340,000 Rp - Rp 160,000 Rp 160,000 Rp -

3 Jamkesmas

Rp 41,500,000 Rp 5,692,000 Rp 5,692,000 Rp - Rp 2,122,000 Rp 2,122,000 Rp -

Cilacap, April 2013

Kepala UPT Puskesmas Cilacap Tengah II

dr. S R I Y A N I
NIP : 19760528 200604 02 014
AS

Sampai dengan bulan ini sisa anggaran

Jml anggaran Jml anggaran Sisa yang yang belum
terealisasi yang telah belum terealisasi/
di setor disetor pelampoi
10 ( 4 +7 ) 11(5+8) 12(10-11) 13

Rp 7,314,000 Rp 7,314,000 Rp -

Rp 500,000 Rp 500,000 Rp -

Rp 7,814,000 Rp 7,814,000 Rp -
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN PENERIMA PEMBANTU PUSKESMAS
SPJ PENERIMAAN

: DINAS KESEHATAN KABUPATEN CILACAP

Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran : UPT PUSKESMAS CILACAP TENGAH II
Bendahara Penerima : TRI WALUYANI
Bulan : April 2016

Sampai Bulan Lalu Bulan Ini

KODE Jumlah Anggaran
URAIAN
REKENING ( Target ) Penerimaan Penyetoran Sisa Penerimaan Penyetoran Sisa

1 2 3 4 5 6 (4-5 ) 7 8 9(7-8 )

4.1 Pendapatan Asli Daerah

4.1.2 Retribusi Dareah
4.1.2.0.1.0.1 Retribusi Pelayanan Kesehatan
1 Pendapatan Puskesmas Rp 37,500,000 Rp 15,016,000 Rp 15,016,000 Rp - Rp 5,006,000 Rp 5,006,000

2 Pendapatan Calon Pengantin Rp 3,500,000 Rp 960,000 Rp 960,000 Rp - Rp 400,000 Rp 400,000

3 Jamkesmas

Rp 41,000,000 Rp 15,976,000 Rp 15,976,000 Rp - Rp 5,406,000 Rp 5,406,000

Cilacap, 4 Mei 2016

Kepala UPT Puskesmas Cilacap Tengah II

dr. S R I Y A N I
NIP : 19760528 200604 02 014
MAS

Sampai dengan bulan ini sisa anggaran

Jml anggaran Jml anggaran Sisa yang yang belum
yang belum yang telah belum terealisasi/
terealisasi di setor disetor pelampoi
10 ( 4 +7 ) 11(5+8) 12(10-11) 13

Rp 20,022,000 Rp 20,022,000

Rp 1,360,000 Rp 1,360,000

Rp 21,382,000 Rp 21,382,000
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN PENERIMA PEMBANTU PUSKESMAS
SPJ PENERIMAAN

SKPD : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CILACAP

Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran : UPT PUSKESMAS CILACAP TENGAH II
Bendahara Penerima : Tri Waluyani
Bulan : Mei 2013

Sampai Bulan Lalu Bulan Ini

KODE Jumlah Anggaran
URAIAN
REKENING ( Target ) Penerimaan Penyetoran Sisa Penerimaan Penyetoran Sisa

1 2 3 4 5 6 (4-5 ) 7 8 9(7-8 )

4.1 Pendapatan Asli Daerah

4.1.2 Retribusi Dareah
4.1.2.0.1.0.1 Retribusi Pelayanan Kesehatan
1 Pendapatan Puskesmas Rp 39,500,000 Rp 9,679,000 Rp 9,679,000 Rp - 2,278,000 Rp 2,278,000

2 Pendapatan Calon Pengantin Rp 2,000,000 Rp 660,000 Rp 660,000 Rp - 180,000 Rp 180,000

3 Jamkesmas

Rp 41,500,000 Rp 10,339,000 Rp 10,339,000 Rp - 2,458,000 Rp 2,458,000

Cilacap, 4 Juni 2013

Kepala UPT Puskesmas Cilacap Tengah II

dr. S R I Y A N I
NIP : 19760528 200604 02 014
 Sampai dengan bulan ini sisa anggaran
Jml anggaran Jml anggaran Sisa yang yang belum
yang belum yang telah belum terealisasi/
terealisasi di setor disetor pelampoi
10 ( 4 +7 ) 11(5+8) 12(10-11) 13

Rp 11,957,000

Rp 840,000

Rp 12,797,000
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN PENERIMA PEMBANTU PUSKESMAS
SPJ PENERIMAAN

SKPD : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CILACAP

Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran : UPT PUSKESMAS CILACAP TENGAH II
Bendahara Penerima :
Bulan : Juni 2013

Sampai Bulan Lalu Bulan Ini

KODE Jumlah Anggaran
URAIAN
REKENING ( Target ) Penerimaan Penyetoran Sisa Penerimaan Penyetoran Sisa

1 2 3 4 5 6 (4-5 ) 7 8 9(7-8 )

4.1 Pendapatan Asli Daerah

4.1.2 Retribusi Dareah
4.1.2.0.1.0.1 Retribusi Pelayanan Kesehatan
1 Pendapatan Puskesmas Rp 39,500,000 Rp 11,957,000 Rp 11,957,000 Rp - Rp 2,363,000 Rp 2,363,000

2 Pendapatan Calon Pengantin Rp 2,000,000 Rp 840,000 Rp 840,000 Rp - Rp 180,000 Rp 180,000

3 Jamkesmas

Rp 41,500,000 Rp 12,797,000 Rp 12,797,000 Rp - Rp 2,543,000 Rp 2,543,000

Cilacap, 2 Juni 2013

Kepala UPT Puskesmas Cilacap Tengah II

dr. S R I Y A N I
NIP : 19760528 200604 02 014
 Sampai dengan bulan ini sisa anggaran
Jml anggaran Jml anggaran Sisa yang yang belum
yang belum yang telah belum terealisasi/
terealisasi di setor disetor pelampoi
10 ( 4 +7 ) 11(5+8) 12(10-11) 13

Rp 14,320,000

Rp 1,020,000

Rp 15,340,000
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN PENERIMA PEMBANTU PUSKESMAS
SPJ PENERIMAAN

SKPD : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CILACAP

Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran : UPT PUSKESMAS CILACAP TENGAH II
Bendahara Penerima : Tri Waluyani
Bulan : Juli 2013

Sampai Bulan Lalu Bulan Ini

KODE Jumlah Anggaran
URAIAN
REKENING ( Target ) Penerimaan Penyetoran Sisa Penerimaan Penyetoran Sisa

1 2 3 4 5 6 (4-5 ) 7 8 9(7-8 )

4.1 Pendapatan Asli Daerah

4.1.2 Retribusi Dareah
4.1.2.0.1.0.1 Retribusi Pelayanan Kesehatan
1 Pendapatan Puskesmas Rp 39,500,000 Rp 14,320,000 Rp 14,320,000 Rp - 2,879,000 Rp 2,879,000

2 Pendapatan Calon Pengantin Rp 2,000,000 Rp 1,020,000 Rp 1,020,000 Rp - 180,000 Rp 180,000

3 Jamkesmas Rp 11,281,000 Rp 11,281,000

Rp 41,500,000 Rp 15,340,000 Rp 15,340,000 Rp - 14,340,000 Rp 14,340,000

Cilacap, 1 Agustus 2013

Kepala UPT Puskesmas Cilacap Tengah II

dr. S R I Y A N I
NIP : 19760528 200604 02 014
 Sampai dengan bulan ini sisa anggaran
Jml anggaran Jml anggaran Sisa yang yang belum
yang telah belum terealisasi/
terealisasi di setor disetor pelampoi
10 ( 4 +7 ) 11(5+8) 12(10-11) 13

Rp 17,199,000 Rp 17,199,000

Rp 1,200,000 Rp 1,200,000

Rp 11,281,000 Rp 11,281,000

Rp 29,680,000 Rp 29,680,000
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN PENERIMA PEMBANTU PUSKESMAS
SPJ PENERIMAAN

SKPD : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CILACAP

Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran : UPT PUSKESMAS CILACAP TENGAH II
Bendahara Penerima : Tri Waluyani
Bulan : Agustus 2013

Sampai Bulan Lalu Bulan Ini

KODE Jumlah Anggaran
URAIAN
REKENING ( Target ) Penerimaan Penyetoran Sisa Penerimaan Penyetoran Sisa

1 2 3 4 5 6 (4-5 ) 7 8 9(7-8 )

4.1 Pendapatan Asli Daerah

4.1.2 Retribusi Dareah
4.1.2.0.1.0.1 Retribusi Pelayanan Kesehatan
1 Pendapatan Puskesmas Rp 39,500,000 Rp 17,199,000 Rp 17,199,000 Rp - Rp 2,570,000 Rp 2,570,000

2 Pendapatan Calon Pengantin Rp 2,000,000 Rp 1,200,000 Rp 1,200,000 Rp - Rp 140,000 Rp 140,000

3 Jamkesmas Rp 11,281,000 ### Rp - ###

Rp 41,500,000 Rp 29,680,000 Rp 29,680,000 Rp - 2,710,000 Rp 2,710,000

Cilacap, 2 September 2011

Kepala UPT Puskesmas Cilacap Tengah II

dr. S R I Y A N I
NIP : 19760528 200604 02 014
AS

Sampai dengan bulan ini sisa anggaran

Jml anggaran Jml anggaran Sisa yang yang belum
yang telah belum terealisasi/
terealisasi di setor disetor pelampoi
10 ( 4 +7 ) 11(5+8) 12(10-11) 13

Rp 19,769,000 Rp 19,769,000

Rp 1,340,000 Rp 1,340,000

Rp 11,281,000 ###

Rp 32,390,000 Rp 32,390,000
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN PENERIMA PEMBANTU PUSKESMAS
SPJ PENERIMAAN

SKPD : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CILACAP

Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran : UPT PUSKESMAS CILACAP TENGAH II
Bendahara Penerima : Tri Waluyani
Bulan : Januari 2013

Sampai Bulan Lalu Bulan Ini

KODE Jumlah Anggaran
URAIAN
REKENING ( Target ) Penerimaan Penyetoran Sisa Penerimaan Penyetoran Sisa

1 2 3 4 5 6 (4-5 ) 7 8 9(7-8 )

4.1 Pendapatan Asli Daerah

4.1.2 Retribusi Dareah
4.1.2.0.1.0.1 Retribusi Pelayanan Kesehatan
1 Pendapatan Puskesmas Rp 39,500,000 Rp - Rp 2,516,000 Rp 2,516,000

2 Pendapatan Calon Pengantin Rp 2,000,000 Rp - Rp 200,000 Rp 200,000

3 Jamkesmas

Rp 41,500,000 Rp - Rp 2,716,000 Rp 2,716,000

Cilacap, Februari 2013

Kepala UPT Puskesmas Cilacap Tengah II

dr. S R I Y A N I
NIP : 19760528 200604 02 014
MAS

Sampai dengan bulan ini sisa anggaran

Jml anggaran Jml anggaran Sisa yang yang belum
yang yang telah belum terealisasi/
terealisasi di setor disetor pelampoi
10 ( 4 +7 ) 11(5+8) 12(10-11) 13

Rp 2,516,000 Rp 2,516,000

Rp 200,000 Rp 200,000

Rp - Rp -

Rp 2,716,000 Rp 2,716,000
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN PENERIMA PEMBANTU PUSKESMAS
SPJ PENERIMAAN

SKPD : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CILACAP

Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran : UPT PUSKESMAS CILACAP TENGAH II
Bendahara Penerima : Tri waluyani
Bulan : Oktober 2013

Sampai Bulan Lalu Bulan Ini Sampai dengan

KODE Jumlah Anggaran Jml anggaran
URAIAN
REKENING ( Target ) Penerimaan Penyetoran Sisa Penerimaan Penyetoran Sisa yang
terealisasi
1 2 3 4 5 6 (4-5 ) 7 8 9(7-8 ) 10 ( 4 +7 )

4.1 Pendapatan Asli Daerah

4.1.2 Retribusi Dareah
4.1.2.0.1.0.1 Retribusi Pelayanan Kesehatan
1 Pendapatan Puskesmas Rp 39,500,000 Rp 23,134,000 Rp 23,134,000 Rp - Rp 2,180,000 Rp 2,180,000 Rp 25,314,000

2 Pendapatan Calon Pengantin Rp 2,000,000 Rp 1,520,000 Rp 1,520,000 Rp - Rp 160,000 Rp 160,000 Rp 1,680,000

3 Jamkesmas Rp 18,183,000 Rp 18,183,000 Rp 18,183,000

Rp 41,500,000 Rp 24,654,000 Rp 42,837,000 Rp - Rp 2,340,000 Rp 2,340,000 Rp 45,177,000

Cilacap, 4 November 2013

Kepala UPT Puskesmas Cilacap Tengah II

dr. S R I Y A N I
NIP : 19760528 200604 02 014
pai dengan bulan ini sisa anggaran
Jml anggaran Sisa yang yang belum
yang telah belum terealisasi/
di setor disetor pelampoi
11(5+8) 12(10-11) 13

Rp 25,314,000

Rp 1,680,000

Rp 18,183,000

Rp 45,177,000
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN PENERIMA PEMBANTU PUSKESMAS
SPJ PENERIMAAN

SKPD : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CILACAP

Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Angga : UPT PUSKESMAS CILACAP TENGAH II
Bendahara Penerima :
Bulan : Februari 2013

Sampai Bulan Lalu Bulan Ini Sampai dengan bulan

KODE Jumlah Anggaran Jml anggaran
URAIAN
REKENING ( Target ) Penerimaan Penyetoran Sisa Penerimaan Penyetoran Sisa yang belum
terealisasi
1 2 3 4 5 6 (4-5 ) 7 8 9(7-8 ) 10 ( 4 +7 )

4.1 Pendapatan Asli Daerah

4.1.2Retribusi Dareah
4.1.2Retribusi Pelayanan Kesehatan
1 Pendapatan Puske Rp 39,500,000 Rp 2,516,000 Rp 2,516,000 Rp -

2 Pendapatan Calon PRp 2,000,000 Rp 200,000 Rp 200,000 Rp -

3 Jamkesmas

Rp 41,500,000 Rp 2,716,000 Rp 2,716,000 Rp -

Cilacap, 2 Maret 2011

Kepala UPT Puskesmas Cilacap Tengah II

dr. S R I Y A N I
NIP : 19760528 200604 02 014
mpai dengan bulan ini sisa anggaran
Jml anggaran Sisa yang yang belum
yang telah belum terealisasi/
di setor disetor pelampoi
11(5+8) 12(10-11) 13
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN PENERIMA PEMBANTU PUSKESMAS
SPJ PENERIMAAN

SKPD : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CILACAP

Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran : UPT PUSKESMAS CILACAP TENGAH II
Bendahara Penerima : Tri Waluyani
Bulan : Desember 2014

Sampai Bulan Lalu Bulan Ini Sampai dengan

KODE Jumlah Anggaran Jml anggaran
URAIAN
REKENING ( Target ) Penerimaan Penyetoran Sisa Penerimaan Penyetoran Sisa yang
terealisasi
1 2 3 4 5 6 (4-5 ) 7 8 9(7-8 ) 10 ( 4 +7 )

4.1 Pendapatan Asli Daerah

4.1.2 Retribusi Dareah
4.1.2.0.1.0.1 Retribusi Pelayanan Kesehatan
1 Pendapatan Puskesmas Rp 37,500,000 Rp 40,457,000 Rp 40,457,000 Rp - Rp 4,513,000 Rp 4,513,000 Rp 44,970,000

2 Pendapatan Calon Pengantin Rp 2,000,000 Rp 2,020,000 Rp 2,020,000 Rp - Rp 360,000 Rp 360,000 Rp 2,380,000

3 Jamkesmas + Jamkesda Rp 12,747,000 Rp 12,747,000 Rp 12,747,000

Rp 39,500,000 Rp 42,477,000 Rp 42,477,000 Rp - Rp 17,620,000 Rp 17,620,000 Rp 60,097,000

Cilacap, Januari 2015

Kepala UPT Puskesmas Cilacap Tengah II

dr. S R I Y A N I
NIP : 19760528 200604 02 014
pai dengan bulan ini sisa anggaran
Jml anggaran Sisa yang yang belum
yang telah belum terealisasi/
di setor disetor pelampoi
11(5+8) 12(10-11) 13

Rp 44,970,000

Rp 2,380,000

Rp 12,747,000

Rp 60,097,000