Palembang 27 Agustus 2015

Yang Terhormat,
Ketua Pengadilan Agama Palembang
kelas IA
Di
PALEMBANG

PERIHAL : PERMOHONAN CERAI TELAK

Asaallamuallaikum Wr. Wb
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Roly Apriansyah Binti Amanuddin, Umur : 23 Tahun, Agama : Islam,

Pendidikan Terakhir : SMA Sederajat,
Pekerjaan : Karyawan swasta, Tempat
tinggal di : Jalan Lebak Sari talang jambi
RT 24 RW 06 Kel. Talang Jambi Kec.
Sukarami Palembang , Kota Palembang,
Selanjutnya disebut PEMOHON

Dengan ini mengajukan permohonan cerai telak terhadapm Istri Saya

Hesti Kurniansari Bin Syukur Umur : 23 Tahun, Agama : Islam,

Pendidikan Terakhir : SMA Sederajat, ,
Pekerjaan : Karyawan swasta, , Tempat
tinggal di : Jln. Rw Monginsi No. 19 RT. 01
Kel. KaliDoni Kec. Ilir Satu, Kota
Palembang, Selanjutnya disebut
TERMOHON

Alasan-Alasannya adalah sebagai berikut :

1. Bahwa permohonan adalah Suami Sah Termohon yang akad nikahnya

berlangsung di kota Palembang, pada tanggal 11 Juli 2010, berdasarkan
KUTIPAN AKTA NIKAH yang dikeluarkan oleh pegawai Pencatat
Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan Kalidoni,
Kabupaten/Kota Palembang, Nomor :562 / 65 / VII / 2010 Tertanggal 12 juli
2010

2. Bahwa Pemohon dan Termohon setelah menikah dan tinggal di rumah

orang tua trmohon di Alamat termohon di atas selama lebih kurang 1t
tahun, Setelah itu Pemohon dan Termohon Tinggal di rumah orang tua
Termohon selama lebih kurang 1 tahun, Sekarang Anak tersebut tinggal
bersama Termohon,sampai Berpisah.

3. Bahwa dari Pernikahan Pemohon dan Termohon telah dikaruniai 1 Orang

Anak Bernama,
1. Sherly Aura Ramadhani Bin Rolly Apriansyah, Perempuan, Umur 5 Tahun

4. Bahwa puncak ketidakHarmonisan Rumah tangga Antara Pemohon dan

termohon terjadi pada tanggal 1 januari 2012, Ketika itu Saya diusir oleh
Orang Tua Termohon, setelah kejadian tersebut pemohon pulang ke rumah
orang tua pemohon di Alamat Jln. Desa Sinar Jaya Kec. Kaur Tengah
 Kabupaten. Kaur Provinsi Bengkulu, dan sejak itu pula antara pemohon dan
termohon telah berpisah tempat tinggal dan sudah tidak ada lagi
Hubungan Baik Lahir Maupun Batin, yang tengah diajukannya permohonan
ini telah berlangsung lebih kurang 4 Tahun
.

5. Bahwa dengan adanya Hal-hal tersebut di Atas, Maka Pemohon merasasa

semakin sulit untuk mempertahankan Ikatan perkawinan seperti ini
Sehingga pula tujuan perkawinan dalam rangka mewujudkan rumah
tangga yang sakinah mawadah warahmah tidak akan terwujud oleh
karenanya pemohon telah berketetapan hati untuk menceraikan termohon
ke Pengadilan Agama Palembang Kelas IA

Berdasarkan dalil-dalil di atas pemohon mohon kepada ketua pengadilan

Agama Palembang kelas IA dalam hal ini majelis hakim Yang memeriksa dan
Mengadili Perkara ini, Kiranya berkenan memberikan putusan yang Amarnya
berbunyi sebagai berikut :

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon

2. Menetapkan, Memberi izin kepada pemohon untuk ikrar menjatuhkan talak
terhadap termohon dihadapan siding Pengadilan Agama Palembang Kelas I
A
3. Menetapkan biaya perkara sesuai ketentuan yang berlaku ;

Atau Bila Majelis Hakim berpendapat lain mohon putusan yang seadil-adilnya;

Wassalam,

Roly Apriansyah Binti

Amanuddin