Nizar Akid

Hypertension artrielle....................................................................................................... 3
I. Dfinition.............................................................................................................. 3
II. pidmiologie....................................................................................................... 4
1. Dans le monde...................................................................................................... 4
2. En France.............................................................................................................. 5
3. Au Canada............................................................................................................ 5
III. Techniques de mesure.......................................................................................... 5
IV. Causes.................................................................................................................. 5
1. Hypertension artrielle essentielle........................................................................6
i. Non modifiables............................................................................................. 6
a. ge.................................................................................................................... 6
b. Sexe.................................................................................................................. 6
c. Hrdit............................................................................................................. 6
ii. Modifiables..................................................................................................... 6
a. Alimentation...................................................................................................... 6
b. Autres................................................................................................................ 7
c. Poids.................................................................................................................. 7
d. Stress................................................................................................................ 7
e. Diabte.............................................................................................................. 7
f. Effort physique et la sdentarit.......................................................................7
g. Le tabagisme..................................................................................................... 7
h. Autres facteurs.................................................................................................. 8
2. Hypertension artrielle secondaire.......................................................................8
a. Origine rnale.................................................................................................... 8
b. Origine surrnalienne........................................................................................8
c. Coarctation aortique.......................................................................................... 8
3. Hypertension artrielle gravidique........................................................................8
a. Origines toxiques............................................................................................... 9
b. Autres causes.................................................................................................... 9
V. Symptomatologie clinique.....................................................................................9
VI. Complications....................................................................................................... 9
1. Complications cardiaques...................................................................................10
2. Complications neurologiques..............................................................................10
3. Complications rnales.........................................................................................11
4. Autres complications........................................................................................... 11
VII. Traitement de l'hypertension artrielle chronique...............................................11
1. Rgles hygino-dittiques.................................................................................11
2. Traitement mdicamenteux................................................................................12
a. Diurtiques...................................................................................................... 12
b. Bta-bloquants................................................................................................ 12
c. Inhibiteurs de l'enzyme de conversion............................................................13
d. Antagonistes de l'angiotensine II.....................................................................13
e. Inhibiteurs calciques........................................................................................13
f. Autres antihypertenseurs................................................................................13

1
 Nizar AkidCas de l'hypertension rsistante......................................................................14
g.
VIII. Prvention........................................................................................................... 14

Hypertension artrielle

Hypertension artrielle
Lhypertension artrielle (HTA) est une pathologie cardiovasculaire dfinie par une pression
artrielle trop leve. Souvent multifactorielle, l'HTA peut tre aige ou chronique, avec ou sans
signes de gravit. On parle communment d'hypertension artrielle pour une pression
artrielle systolique suprieure 140 mmHg et une pression artrielle diastolique suprieure
90 mmHg.

Un manomtre lectronique montrant une hypertension artrielle 175mmHg de systolique et 96 de diastolique, avec
une frquence cardiaque de 69 battements par minute.

I. Dfinition
La pression artrielle doit tre mesure en position assise ou allonge, aprs 5 10 minutes de
repos. Le mdecin mesure deux nombres :

celui de la pression artrielle systolique ou PAS qui reflte la pression lors de la contraction
du ventricule gauche (systole), ainsi que les rsistances vasculaires priphriques ;

la pression artrielle diastolique ou PAD ;

une pression artrielle moyenne se calcule partir des deux premiers.

Pour parler d'hypertension artrielle (HTA), la mesure doit tre confirme lors de trois consultations
mdicales sur une priode de 3 6 mois, sauf en cas d'HTA svre o l'on considre que deux
consultations rapproches suffisent.
Les mesures s'expriment en centimtre ou en millimtre de mercure (Hg). La tension artrielle est
considre comme prcdant une hypertension artrielle pour des valeurs de la pression artrielle
systolique comprises entre 120 et 139 mmHg et/ou de la pression artrielle diastolique comprises
entre 80 et 89 mmHg.
La notion d'hypertension artrielle limite n'existe plus.

2
 Nizar
Si des Akid
valeurs augmentes ne sont retrouves qu'occasionnellement, on parle alors d'HTA labile qui
ne ncessite alors qu'une simple surveillance, ventuellement accompagne de mesures
hyginodittiques.
On parle d'effet blouse blanche si la tension est leve au cabinet du mdecin et normale dans la
vie de tous les jours. Cette augmentation de la pression est secondaire au stress de la consultation
et n'est pas anormale. Cet effet concernerait prs d'un quart des patients diagnostiqus comme
hypertendus .

Au contraire, on parle d'HTA masque lorsque les chiffres tensionnels sont normaux au
cabinet du mdecin et qu'ils sont levs autrement.

Cette dfinition de l'hypertension artrielle repose en fait sur l'acceptabilit d'un risque plutt que sur
la normalit d'une valeur.
L'hypertension artrielle n'est donc pas une maladie mais reprsente un facteur de risque qui, s'il est
trait, permet d'viter, dans une certaine mesure, des complications.
Le risque augmente avec l'lvation de la tension artrielle et il est souhaitable d'avoir des chiffres
tensonniels le plus bas possible. Cependant, l'Organisation mondiale de la sant (OMS) a fix des
seuils, en tenant compte la fois des risques tensionnels et des inconvnients lis aux traitements.
La dernire rvision dfinissant les seuils ci-dessous a t effectue en 1999 par un groupe de
travail runi sous l'gide de l'OMS et de lInternational Society of Hypertension (WHO-ISH) : ces
conclusions ont t critiques en raison de conflits d'intrt avec des firmes commercialisant des
anti-hypertenseurs.
Une tension est donc considre comme normale :

si la pression artrielle systolique est infrieure 140 millimtres de mercure (Hg),

et si la pression artrielle diastolique est infrieure 90 millimtres de Hg.

Des niveaux de tension plus bas pourraient tre thoriquement viss afin de diminuer encore plus le
risque de complication. L'intrt n'en a pas t dmontr, sauf dans certains groupes ayant
d'autres facteurs de risque cardio-vasculaire. Il faut distinguer les critres statistiques purement
descriptifs des seuils utiles d'intervention, seuils partir desquels il y a un intrt pour les patients
d'instaurer un traitement. Ainsi en se fondant sur les rsultats d'essais cliniques de bonne qualit
mthodologique, il y a indication de traiter l'hypertension artrielle pour des valeurs suprieures
160/95 mmHg en l'absence d'autre facteur de risque ou de complications, et 140/80 mmHg chez
les patients diabtiques et/ou aprs accident vasculaire crbral. Le concept de pr-hypertension
est inutile aux soins.
Une hypertension est dite rsistante si elle reste leve malgr l'administration concomitante de
trois mdicaments anti-hypertenseurs dont un diurtique de type thiazidique. Elle concernerait de 20
30 % des HTA.

II. pidmiologie
Les statistiques sont difficiles tablir car elles concernent essentiellement, si ce n'est
exclusivement, les patients traits.

3
 Nizar Akid
1. Dans le monde
En 2000, on estime environ 26,4 % la proportion d'hypertendus (26,6 % des hommes et 26,1 %
des femmes) et 29,2 % devraient tre atteintes d'ici 2025 (29 % des hommes et 29,5 % des
femmes). Parmi les 972 millions d'adultes hypertendus, 333 millions, soit 34,3 %, proviennent des
pays dvelopps , et 639 millions, soit 65,7 %, sont issus des pays en dveloppement . Le
nombre d'adultes hypertendus d'ici 2025 pourrait augmenter de 60 % et atteindre 1,56 milliard.
L'hypertension artrielle serait responsable d'un peu moins de 8 millions de dcs par an dans le
monde et prs de 100 millions de jours d'invalidit8. Elle serait la cause de prs de la moiti
des accidents vasculaires crbraux et des accidents cardiaques.

2. En France
L'hypertension artrielle concernerait 10 15 % de la population franaise (8 millions de personnes
traits pour un cot de 3 milliards d'euros, probablement 14 millions de malades)9. Le chiffre a
tendance crotre, passant de 8,6 10,5 millions de personnes traites entre 2000 et 2006, posant
ainsi un problme de sant publique. La prise en charge a cot prs de 2,3 milliards d'euros en
2006, rien que pour les mdicaments antihypertenseurs. Le cot double si on tient compte des
autres traitements donns pour rduire les facteurs de risque. Il correspond dans ce cas
environ 420 par an et par patient trait.

3. Au Canada
En 2006-2007, 22,7 % des adultes de plus de 20 ans souffraient d'hypertension artrielle
diagnostique. La proportion de personnes ges de 60 ans et plus qui prennent des mdicaments
antihypertenseurs s'tablit 46 % pour les femmes et 38 % pour les hommes. Plus
de 4 millions d'ordonnances d'antihypertenseurs sont mises mensuellement. Les cots associs
l'hypertension, consistant en consultations mdicales, mdicaments et analyses de laboratoire, se
sont levs 2,3 milliards de $ CAN en 2003.

III. Techniques de mesure

Pression artrielle.
La mesure de la pression artrielle se fait l'aide d'un tensiomtre manuel (au stthoscope) ou
automatique. Elle doit tre faite au repos, en position assise ou allonge. Elle doit tre rpte du
fait de la variabilit tensionnelle et doit tre faite au moins une fois aux deux bras pour vrifier
l'absence d'asymtrie tensionnelle.
Elle est mesure au bras mais les tensiomtres automatiques sont de plus en plus conus pour une
mesure au poignet (simplicit de mise en place). Elle peut tre faite galement si besoin au niveau
d'une jambe (mollet). La taille du brassard doit tre adapte avec celle du bras (brassard large pour
les personnes obses gros bras).
Elle peut tre faite au cabinet du mdecin, ou au domicile du patient. Les systmes d'automesures
automatise (tensiomtre lectronique) permettent que les mesures soient faites par le patient lui-
mme son domicile.
Le MAPA est un systme permettant une prise de pression artrielle rpte et son enregistrement
sur 24 h.
Toutes les prises de tension s'accompagnent de la mesure de la frquence cardiaque, faite de
manire automatique par les systmes lectroniques.

4
 Nizar Akid

IV. Causes
Dans 90 % des cas, l'hypertension artrielle est dite essentielle : aucune cause connue ne peut tre
retrouve dans ce cas.
Dans 10 % des cas, l'hypertension artrielle est secondaire : plusieurs causes peuvent tre
l'origine d'une hypertension, certaines tant curables de faon dfinitive.
Aprs la dcouverte d'une hypertension artrielle, un bilan est recommand dans le but de dtecter
une ventuelle cause secondaire.
Si aucune cause secondaire n'est dcouverte, une reprise de l'enqute tiologique est effectue si
l'hypertension persiste malgr la prise de trois antihypertenseurs dont un diurtique.

1 Hypertension artrielle essentielle

L'lvation de la pression artrielle systolique au cours du vieillissement s'explique par la diminution
de la compliance des parois artrielles (rigidification des parois), avec augmentation du rapport
collagne/lastine et fragmentation de l'lastine d'autant plus importante qu'il existe une
athrosclrose associe. L'lastine confre aux parois artrielles leur lasticit qui a pour principale
proprit de diminuer le travail du cur. Pour que le dbit sanguin priphrique reste identique le
cur augmente progressivement la force de ses contractions avec l'ge.

Facteurs de risque
Dans la grande majorit des cas, le mcanisme prcis de l'HTA reste inconnu. On peut cependant
dterminer un certain nombre de circonstances associes statistiquement l'HTA. C'est ce qu'on
appelle un facteur de risque. Ce terme implique que le lien de causalit n'est pas tabli (risque
seulement statistique). La coexistence frquente de plusieurs de ces facteurs chez le mme patient,
en fait une maladie multifactorielle.
i. Non modifiables
a. ge
La pression artrielle augmente avec l'ge. Cette augmentation est continue pour la systolique, alors
que la diastolique s'abaisse aprs la soixantaine, probablement par un mcanisme de rigidification
des artres. Ainsi, moins de 2 % des sujets de moins de 20 ans sont hypertendus, alors qu'ils sont
plus de 40 % aprs 60 ans.
b. Sexe
Avant la mnopause, les hormones fminines reprsentent un facteur protecteur face au risque
cardiovasculaire. Aprs la mnopause, la courbe du risque cardiovasculaire des femmes rejoint
progressivement celle des hommes de mme ge et de mme corpulence.
c. Hrdit
Il existe un dterminisme gntique de l'hypertension artrielle essentielle, dont la nature composite
a t mise en vidence.
ii. Modifiables
a Alimentation
Excs d'apport en sel

5
Nizar Akidle plus tudi a t la consommation de sel alimentaire (NaCl) dont l'importance pourrait,
Le facteur
sinon dclencher, du moins entretenir une HTA. L'excs de sel serait responsable
de 25 000 dcs par an en France (75 000 accidents cardiovasculaires). L'ion sodium (Na+) jouerait
un rle essentiel dans la sensibilit au sel des hypertendus.
Le rapport sodium/potassium pourrait constituer un facteur dterminant. En tout cas la rduction de
la consommation de chlorure de sodium (de 30 35 % sur 30 ans) en Finlande semble bien un
facteur majeur de la baisse de plus de 1 point de la pression artrielle moyenne de la population, et
par l de la chute de plus de 75 % de la mortalit cardio-vasculaire chez les personnes de moins
de 65 ans, et de l'augmentation de l'esprance de vie de 6 7 ans. D'autres auteurs attribuent un
rle tout aussi important l'ion chlore (Cl-) ou mme, dans certaines formes d'hypertension,
l'ion calcium (Ca++).
La manire dont le sel agit sur l'hypertension est reste longtemps incomprise. Il existe un lien entre
consommation de sel et dysfonctionnement des systmes de rgulation dermique de l'eau et de la
pression artrielle.
L'excs de sel est stock dans l'interstitium cutan (tissu situ entre les cellules dans la peau), dans
un processus contrl par certains globules blancs (macrophages). Dans les macrophages
concerns, des commutateurs gntiques particuliers existent.

Ces commutateurs sont des protines rgulant la transcription d'un gne et contrlant ainsi le
niveau d'expression d'une autre protine. Ils sont dits TonEBP (tonicity-responsible enhancer
binding protein) et s'avrent activs par l'augmentation du taux de sel dans l'organisme. Ils
rveillent alors un gne (VEGF-C- vascular endothelial growth factor C) rgulant la formation
de vaisseaux lymphatiques. Ce faisant ils affectent le systme lymphatique qui est impliqu dans la
dfense immunitaire, le systme hormonal, le transport de liquides et la circulation sanguine. Si le
systme lymphatique ne suffit pas vacuer le sel, ce dernier est accumul dans linterstitium o il
dsquilibre les changes osmotiques et cellulaires d' ions sodium et potassium, entre l'intrieur et
l'extrieur des cellules. Les cellules contiennent alors un excs d'ions sodium et dysfonctionnent en
augmentant la pression sanguine15. Ceci explique l'augmentation de la densit et de l'hyperplasie
du rseau lymphatique qui accompagne l'excs de sel alimentaire.
Une diminution du nombre des macrophages ou la dsactivation du rcepteur du gne VEGF
induisent une moindre mobilisation du sel stock dans la peau et induit aussi une hypertension.
d. Autres

La consommation chronique d'alcool entrane un accroissement du niveau tensionnel. Les

grands buveurs (alcooliques) ont une lvation de la pression systolique de plus de 1 cm Hg, en
moyenne, par rapport aux non-buveurs.

La consommation d'acides gras poly-insaturs a une relation inverse avec le niveau

tensionnel.

La consommation de caf s'accompagne d'une augmentation de la tension mais l'effet est

minime du fait du dveloppement d'une tolrance la cafine.

La consommation excessive de rglisse (voir intoxication par la glycyrrhizine plus haut).

e. Poids
Il existe une forte corrlation entre l'indice de masse corporelle (indice de surcharge pondrale,
rapportant le poids la taille) et le niveau tensionnel.
l'oppos, un rgime hypocalorique chez un obse hypertendu s'accompagne d'une baisse de la
tension.
f. Stress

6
Nizar
Il y Akid
a de nombreuses preuves qui relient le stress l'hypertension et aux maladies
cardiovasculaires. Ce qui conduit le ministre de la sant du Luxembourg proposer pour prvenir
lhypertension artrielle de pratiquer une mthode de relaxation, en prcisant que pour certaines
personnes la Mditation transcendantale et le yoga sont d'excellentes mthodes de relaxation
condition d'une pratique rgulire.

g. Diabte
Les sujets diabtiques de type 2 ont, en moyenne, une tension artrielle plus leve que dans le
reste de la population.
h. Effort physique et la sdentarit
L'augmentation des chiffres tensionnels l'effort constitue une raction physiologique aigu tout
fait normale.
A contrario, l'effet chronique d'un entranement physique adapt s'accompagne gnralement d'un
abaissement de la pression artrielle au repos. Une pression artrielle plus basse chez le sujet
entran par rapport au sujet sdentaire est gnralement constate.
i. Le tabagisme
Il fait apparatre des plaques sur les parois des artres et des veines, obligeant le cur augmenter
la pression pour faire passer le sang.

j. Autres facteurs
Les troubles du sommeil : les sujets ronfleurs sont deux fois plus souvent hypertendus que les non-
ronfleurs. Le syndrome d'apnes du sommeil peut tre une cause d'hypertension artrielle.

4. Hypertension artrielle secondaire

a Origine rnale

Stnose de l'artre rnale, par athrome ou fibrose : il s'ensuit une hypoperfusion du

parenchyme rnal du ct atteint, avec, pour consquence, une augmentation d'activit du
systme rnine angiotensine aldostrone, provoquant une rtention d'eau et de sel ainsi
qu'une vasoconstriction des artres ;

Insuffisance rnale chronique, secondaire une polykystose rnale,

une glomrulonphrite, etc.

k. Origine surrnalienne

Le phochromocytome. Il s'agit d'une tumeur scrtant en excs des catcholamines. Ces

substances augmentent la frquence cardiaque, la force de contraction du cur et entranent
une vaso constriction des artres, ces trois lments provoquant une hausse des chiffres
tensionnels. La tumeur, le plus souvent surrnalienne, peut cependant avoir d'autres
localisations. Les symptmes associent, aux pousses tensionnelles, des maux de tte, des
sueurs et des palpitations. Le diagnostic est possible par le dosage biologique des drivs
des catcholamines, notamment l'acide vanylmandlique, dans le sang ou dans les urines.
Le scanner surrnalien ou la scintigraphie permettent de situer la tumeur (diagnostic
topographique).

7
Nizar
Akid
Le syndrome de Cushing (par tumeur ou par hyperplasie bilatrale des surrnales) entrane
une scrtion importante de cortisol ou de ses drives. Les signes sont en gnral
vocateurs : rythrose (rougeur) du visage, etc.

Le syndrome de Conn entrane une scrtion de l'aldostrone en excs, provoquant une

rtention d'eau conscutive une rtention de sodium, et une fuite de potassium. L'lment
orientant le diagnostic est la constatation d'une hypokalimie (baisse du taux de potassium dans
le sang). Cet hyperaldostronisme, dosable dans le sang et dans les urines, est dit primaire car
il n'est pas d l'augmentation de la rnine (taux normal ou bas de cette dernire dans le sang).
Il s'oppose aux hyperaldostronismes secondaires (aldostrone et rnine leves) comme on le
voit en cas de stnose d'une artre rnale.

l. Coarctation aortique
Le rtrcissement congnital (de naissance) de la jonction entre aorte horizontale et aorte
descendante (isthme aortique) entrane :

une augmentation de la pression artrielle en amont du rtrcissement, en particulier au

niveau des deux bras,

une diminution de la pression artrielle en aval, se manifestant par des pouls fmoraux
difficilement ou non perceptibles.
Ce diagnostic est voquer systmatiquement devant toute hypertension de l'enfant.

5. Hypertension artrielle gravidique

Article dtaill : hypertension artrielle gravidique.
L'hypertension artrielle, apparaissant chez une femme enceinte est appele hypertension artrielle
gravidique. Le mcanisme prcis n'est pas lucid mais fait appel des phnomnes hormonaux et
probablement immuno-allergique.
Une hypertension artrielle gravidique doit tre diagnostique le plus tt possible afin de la traiter
efficacement. Elle apparat habituellement aprs la 20e semaine de grossesse. Elle est due une
insuffisance placentaire.
a Origines toxiques
La glycyrrhizine ou licorice provient de la racine de la rglisse. Elle agit sur l'inhibition d'une enzyme,
la 11-hydroxystrode deshydrognase (type 2), normalement prsente au niveau de certaines
cellules du rein pour mtaboliser le cortisol en cortisone afin de laisser l'aldostrone rguler la
rabsorption de sodium sur son rcepteur (le rcepteur des minralocorticodes). En inactivant
l'action de la 11-hydroxystrode dshydrognase (type 2), la licorice permet l'activation
permanente du rcepteur de l'aldostrone par le cortisol, et ainsi une rabsorption non rgule de
sodium. L'excs de licorice reproduit le tableau d'un adnome de Conn. L'intoxication est secondaire
la consommation abondante (suprieure un gramme par jour de glycyrrhizine) de boissons

8
 Nizar
base deAkidrglisse (pour la plupart des pastis sans alcool) ou de produits solides (btons de
rglisse, etc.).

Un saturnisme discret peut tre cause d'hypertension. Il y a corrlation entre le risque

d'hypertension et la teneur en plomb de la rotule, mesure in situ par fluorescence X.
m. Autres causes

endocriniennes : hyperthyrodie, hypothyrodie, acromgalie, hyperparathyrodie et les

causes surrnaliennes dj cites ci-dessus.

mdicamenteuses : corticothrapie et hormones

Une tumeur crbrale ou un accident vasculaire crbral.

V. Symptomatologie clinique
De nombreux hypertendus ne prsentent aucun symptme et l'hypertension est alors une
dcouverte d'examen systmatique ou de consultation motive par autre chose.
Dans certains cas, des symptmes peuvent traduire la rpercussion de l'lvation de la tension sur
l'organisme. Bien que non spcifiques, les principaux symptmes pouvant tre rencontrs lors d'une
hypertension sont :

des cphales (maux de tte) : elles sont surtout caractristiques d'une hypertension grave.
Elles sont classiquement prsentes ds le matin, dans la rgion occipitale (nuque et au-
dessus) ;

des acouphnes (sifflements auditifs), des phosphnes (perception de points lumineux) ;

des vertiges ;

des palpitations (sensation d'augmentation du rythme cardiaque) ;

une asthnie (sensation de fatigue) ;

une dyspne (difficults respirer) ;

une pistaxis (saignements de nez) ;

une hmaturie (prsence de sang dans les urines).

Des signes peuvent tre caractristiques d'une affection causale (Maladie de
Cushing, phochromocytome, etc.), par exemple : cphales (maux de
tte), sueurs, palpitations dans le phochromocytome. Dans d'autres cas, les symptmes rencontrs
sont la consquence d'une complication.

VI. Complications
Si l'hypertension artrielle n'est pas matrise par un traitement, des complications peuvent survenir.
Il est important de prciser que l'hypertension elle-mme n'est pas une maladie : elle n'est qu'un
facteur favorisant. En d'autres termes, son existence n'est ni ncessaire ni suffisante pour voir les
maladies se dvelopper chez l'individu. l'chelle d'une population, l'hypertension est un enjeu de

9
Nizar Akid
sant publique majeur. l'chelle d'un individu, elle n'a qu'une valeur prdictive assez faible sur le
dveloppement de problmes vasculaires.
Elles peuvent tre :

la consquence mcanique de la pression artrielle augmente sur

les vaisseaux (rupture de ces derniers avec hmorragies) ;

la consquence mcanique sur la pompe cardiaque travaillant hautes pressions

pendant longtemps ;

la consquence de la participation la formation ou la croissance de l'athrome, obstruant

plus ou moins progressivement les artres.
Elles sont surtout cardiaques, neurologiques et rnales.

1 Complications cardiaques
Le surcrot de travail impos au cur du fait de l'augmentation de la pression artrielle entrane
une hypertrophie (augmentation du volume) ventriculaire gauche trs prcocement, pouvant tre
dtecte par l'lectrocardiographie (ECG) ou l'chographie cardiaque. Cette hypertrophie peut
rgresser sous un traitement antihypertenseur.
Plus tardivement, les cavits cardiaques se dilatent et la fonction contractile du myocarde (muscle
cardiaque) se dtriore, faisant apparatre alors les signes d'insuffisance cardiaque.
Par ailleurs, l'atteinte athrosclreuse des coronaires ainsi que les besoins accrus en oxygne d'un
cur hypertrophi expliquent la survenue frquente d'une insuffisance coronaire chez les
hypertendus.
L'HTA facilite la formation de plaque d'athrosclrose, qui lorsqu'elle est rompue forme un thrombus
(caillot) qui peut venir se loger au niveau d'un coronaire. Le coronaire va alors tre bouch et la
zone cardiaque normalement irrigue par celui-ci va petit petit ncroser : c'est l'infarctus du
myocarde.

6. Complications neurologiques
Des modifications rtiniennes peuvent tre observes au fond d'il, ce qui permet de suivre
l'atteinte vasculaire lie l'hypertension : spasmes, rtrcissement des artrioles, apparition
d'exsudats ou d'hmorragies, d'dme papillaire, etc.
Une atteinte du systme nerveux central est frquente. Elle se manifeste en particulier par la
survenue possible :

d'un accident vasculaire crbral hmorragique, par rupture d'un vaisseau crbral,
ou ischmique par obstruction d'une artre par de l'athrome ou par un thrombus (consquence
de la rupture d'une plaque d'athrome). Selon l'OMS, un hypertendu a 2-3 fois plus de chances
d'avoir un AVC ;

d'une encphalopathie hypertensive (hypertension svre, troubles de

conscience, rtinopathie avec dme papillaire, crises convulsives), en cas d'HTA chiffres
trs levs ;

d'une dmence artriopathique, par atteinte diffuse des artres crbrales par de l'athrome.

10
 Nizar Akid
7. Complications rnales
Au niveau des reins, l'hypertension artrielle est responsable d'une nphroangiosclrose et favorise
la survenue d'une insuffisance rnale . L'altration de la fonction rnale est souvent trs prcoce et
modre, mais est susceptible de s'aggraver progressivement. Selon l'OMS, ce risque serait
multipli entre 2 10 foischez l'hypertendu .

8. Autres complications

Accidents gravidiques (c'est--dire chez la femme enceinte). L'HTA favorise les accidents
gravidiques : clampsie, mortalit prinatale, etc.

Complications vasculaires diverses : anvrismes, dissection aortique, artriopathie des

membres infrieurs ;

Hypertension artrielle maligne : devenue rare aujourd'hui du fait des possibilits de

traitement, l'HTA maligne se caractrise par une tension artrielle trs leve avec troubles
rnaux, neurologiques (encphalopathie hypertensive, altrations importantes du fond d'il) et
cardiaques (insuffisance ventriculaire gauche avec dme aigu du poumon).

VII. Traitement de l'hypertension artrielle chronique

Dans les rares cas o une cause est trouve, le traitement de cette dernire peut entraner parfois la
gurison de l'HTA (en retirant chirurgicalement un adnome de Conn par exemple).
Le traitement repose sur la comprhension des mcanismes physiopathologiques de rgulation de
la tension artrielle.
Le traitement de l'hypertension artrielle vise la normalisation des chiffres tensionnels, afin d'en
prvenir les complications. Cette prvention, par certains mdicaments, et sur des critres de
morbimortalit, a t prouve par des essais pour des seuils de 160/95 mmHg (140/80 mmHg chez
les diabtiques ou aprs un AVC). Il n'existe pas de preuve pour justifier un traitement pour des
seuils plus bas. Les recommandations amricaines visaient une TA infrieure 140/90 jusqu' la
dernire actualisation qui ne vise plus qu'une TA 150/90 chez la personne de plus de 60 ans.
Plusieurs moyens sont disponibles.

1 Rgles hygino-dittiques
Les rgles relatives l'hygine de vie et aux habitudes alimentaires peuvent parfois suffire
normaliser la tension artrielle et doivent toujours tre proposes :

perte de poids, en cas de surcharge pondrale, afin de maintenir l'IMC (indice de masse
corporelle) en dessous de 25 kgm-2,ou dfaut, afin d'obtenir une baisse de 10 % du poids
initial;

le cas chant, suppression de la rglisse ;

diminution de la consommation de sel, si possible moins de 6 g/jour, viter la salire sur la

table, les salaisons, les plats cuisins ;

limiter la consommation d'alcool moins de 3 verres de vin ou quivalent par jour chez
l'homme et 2 verres de vin ou quivalent par jour chez la femme ;

augmenter la consommation de fibres alimentaires, en particulier avec une alimentation

riche en lgumes et en fruits, et diminuer celle des graisses, en particulier les graisses dites

11
Nizar Akid ; le rgime vgtarien permet de rduire la pression artrielle de 4,8 mmHg en
satures
moyenne ;

augmenter la consommation de potassium ( condition d'avoir une fonction rnale normale) ;

lutte contre les facteurs de risque associs (tabac, cholestrol, diabte, sdentarit) ;

utiliser une pilule faiblement dose en strognes ;

chez les neurotoniques, viter le th, le caf, associer ventuellement la relaxation ;

mener si possible une vie calme et rgulire, en respectant les heures de sommeil ;

recommandation de la pratique d'exercices physiques : une activit physique arobique

rgulire (au moins 30 minutes environ 3 fois par semaine) ;

la consommation rgulire de chocolat ou d'ail pourrait faire baisser trs lgrement les
chiffres de pression artrielle (tudes approfondies faire). Il est recommand de ne pas
associer ces substances la prise de mdicaments anti-hypertenseurs.
9. Traitement mdicamenteux
Le bnfice des traitements mdicamenteux antihypertenseurs chez les patients hypertendus, sans
complication cardiovasculaire, est modeste : rduction de 2 10 AVC / 1 000 patients traits
pendant 2 6 ans, rduction de 2 5 infarctus du myocarde / 1 000 patients traits
pendant 2 6 ans.
Il est donn vie. Il doit tre, idalement, simple, efficace et bien tolr. Il doit tre naturellement
expliqu au patient. La multiplicit des mdicaments implique qu'aucun n'est parfait. Le choix est fait
par le mdecin en fonction du type d'hypertension, des maladies associes, de l'efficacit et de la
tolrance des diffrents produits. Il est courant qu'il soit ncessaire d'essayer successivement
plusieurs mdicaments avant de trouver celui qui convient au patient trait.
En premire intention (c'est--dire, le patient n'ayant jamais t trait), le mdecin peut choisir une
molcule une dose conventionnelle (monothrapie) ou deux molcules petites doses
(bithrapie), reconnues comme efficace en premire intention pour l'indication HTA. L'valuation de
l'efficacit en vue d'une modification du traitement doit tre value au moins quatre semaines aprs
l'instauration du traitement. Le dlai peut tre plus court si les chiffres tensionnels sont trs levs :
une PA suprieure 180 et 110 mmHg ou une PA de 140 179 et 90 109 mmHg avec un risque
cardio-vasculaire lev.
En cas d'inefficacit (ou d'efficacit insuffisante), on peut, soit poursuivre une monothrapie avec
une autre classe de mdicaments, soit faire une bithrapie pleine dose. Il faut noter cependant
que la premire cause d'inefficacit reste la prise irrgulire ou l'absence de prise du mdicament
prescrit (mauvaise observance).
Si l'HTA est svre, on peut tre amen associer trois, voire plus, classes de molcules
diffrentes. L'inefficacit d'un traitement comportant trois mdicaments de trois classes diffrentes
dfinit l' hypertension artrielle rsistante
Les principales classes d'antihypertenseurs sont les diurtiques, bta-bloquants, inhibiteurs de
l'enzyme de conversion, antagonistes de l'angiotensine II, et inhibiteurs calciques.
a Diurtiques
Les diurtiques agissent par limination, via l'urine, d'une partie de l'eau et du sodium contenus
dans le sang : ceci induit une diminution du volume sanguin et donc une baisse de la tension

12
Nizar Akid
artrielle. Exemple de diurtiques : le furosmide et l'amiloride. Ce dernier, bien que d'efficacit
moindre, prvient la perte de potassium, et est indiqu dans certains tableaux cliniques.

n. Bta-bloquants
Les bta-bloquants agissent principalement en rduisant l'activit des catcholamines sur le cur et
en diminuant la scrtion de rnine. Ils sont particulirement indiqus en cas de cardiopathie
ischmique associe.
Chez l'hypertendu, il est prfrable de faire appel aux molcules dites slectives (bisoprolol,
nbivolol) qui prsentent moins d'effets secondaires.

Il faut respecter les contre-indications (absolues chez l'hypertendu) : asthme, troubles svres de la
conduction, acrosyndrome (doigts bleus et douloureux au froid).

o. Inhibiteurs de l'enzyme de conversion

Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IECA, IEC) combattent la stimulation du systme rnine-
angiotensine-aldostrone et rduisent les taux circulants d'angiotensine II et d'aldostrone. Les IEC
vont donc rduire la vasoconstriction normalement induite par l'angiotensine II ainsi que la
rabsorption de l'eau normalement provoque par l'action de l'aldostrone sur le rein. Ils entrainent
donc une vasodilatation ainsi qu'une diminution de la volmie. Par ailleurs, ils empchent la
dgradation de la bradykinine, substance vasodilatatrice. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion

sont d'autant plus efficaces que le systme rnine-angiotensine-aldostrone est stimul : de fortes
chutes de pression peuvent ainsi s'observer dans certaines circonstances : dpltion sode
pralable (manque de sodium dans le sang), rtrcissement de l'artre rnale.
De bons rsultats sont notamment obtenus en utilisant des doses faibles d'inhibiteurs de l'enzyme
de conversion, associes un rgime hyposod, voire des doses faibles de diurtique (ces
derniers augmentant la fuite de sodium dans les urines et stimulant ainsi le systme rnine-
angiotensine-aldostrone).
Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion sont contre-indiqus en cas de grossesse et chez les
patients consommant :

des sels de potassium,

des immunosuppresseurs ou du lithium.

p. Antagonistes de l'angiotensine II
Les antagonistes des rcepteurs de l'angiotensine II (ARA-II ou sartans) sont une classe
thrapeutique relativement nouvelle qui suscite un grand intrt par sa trs bonne tolrance et un
mcanisme d'action original (blocage direct des rcepteurs de l'angiotensine II). Ils ont des effets
trs proches de ceux des IEC (mais sans blocage de la dgradation de la bradykinine).
Une tude amricaine publie dbut 2010, ayant port sur 820 000 vtrans de l'arme suivis
durant 4 ans, a montr que ces mdicaments diminuaient galement fortement le risque de maladie
d'Alzheimer, et sa gravit ainsi que le risque de mourir (dans les 4 ans, dans le cadre de cette
tude) pour ceux qui l'avaient au dbut de l'tude.
la suite de la publication d'une mta-analyse montrant une lgre augmentation du risque
d'apparition d'un cancer chez les patients traits par un sartan, le Comit europen des
mdicaments usage humain (CHMP) de l'Agence europenne des mdicaments (EMA) a rvalu
cette classe de mdicaments. Au vu de toutes les donnes disponibles et des rsultats peu

13
Nizar Akid de cette mta-analyse, il estime que la balance bnfices/ risques des ARA II reste
convaincants
positive mais l'accord entre experts n'est pas unanime.
q. Inhibiteurs calciques
Les inhibiteurs calciques rduisent le tonus des artres en diminuant les capacits
vasoconstrictrices (calcium-dpendant) des fibres musculaires lisses artrielles en inhibant le
transfert transmembranaire du calcium.

r. Autres antihypertenseurs
Ils sont plutt utiliss comme traitement d'appoint.

1. Les antihypertenseurs centraux

1. Les alpha-stimulants centraux : Ils diminuent le tonus sympathique vasoconstricteur.

Leurs effets indsirables en limitent leur emploi (scheresse de la bouche,
somnolence, hypotension orthostatique, nauses, etc.).

2. Les alpha-bloquants priphriques.

3. Les vasodilatateurs.

4. Les inhibiteurs de la rnine.

Le silicium pourrait avoir des proprits anti-hypertensive. En effet, l'lastine responsable de la
compliance artrielle, trs diminue dans l'HTA, a besoin de silicum pour sa synthse ; c'est
d'ailleurs la protine qui en contient le plus. L'administration de silicium dans un modle
exprimental de l'athrome chez le lapin par surcharge lipidique, maintient l'intgrit des fibres
lastiques et en favorise mme le dveloppement. Le rgime riche en cholestrol est alors tolr
sans production de plaque athromateuse.
s. Cas de l'hypertension rsistante
Elle est dfinie par une hypertension artrielle non maitrise malgr la prise d'au moins trois
mdicaments de trois classes diffrentes et comprenant au moins un diurtique, le tout, des doses
adaptes. La prvalence est d'environ 5 % dans la population gnrale mais peut monter jusqu'
50 % dans des consultations spcialises. D'autres donnes font tat de chiffres bien suprieurs.

Le pronostic est alors sensiblement plus mauvais que pour une hypertension artrielle stabilise.
Avant de porter le diagnostic d'hypertension rsistante, il convient d'liminer un effet blouse
blanche ainsi qu'une mauvaise observance du traitement, situation trs frquente (jusqu' 50 %
des cas dans quelques tudes).
Le traitement en reste difficile et incertain. L'utilisation des diurtiques doses croissantes reste
essentielle mais peut tre limite par l'apparition d'une insuffisance rnale .
La dnervation sympathique rnale consiste faire un trait circulaire de brlure superficielle au
niveau des deux artres rnales l'aide d'un cathter muni d'un gnrateur de radio-frquence. Les
rsultats en cas d'hypertension rfractaire semblent prometteurs.

14
 Nizar Akid
VIII. Prvention
On doit prvenir lapparition de lHTA :
Parce que le risque de troubles cardiovasculaires double chaque fois que la pression
systolique augmente de 20 mmHg et que la pression diastolique augmente de 10 mmHg.
Parce que contrler sa pression sanguine diminue le risque daccident vasculaire
crbral de 35 % 40 %, et amoindrit aussi le risque de troubles rnaux, de dmence
prdominance vasculaire et de problmes de vision.
Enfin, parce que la plupart des personnes qui adoptent de saines habitudes de vie ne feront
jamais dhypertension artrielle, moins davoir une composante hrditaire ou une
hypertension secondaire.
Mesures de dpistage

La mesure de votre tension artrielle devrait tre faite 1 fois par anne par un mdecin de
famille (au moment de votre examen mdical priodique).

Mesures prventives de base

Maintenir un poids sant. Idalement, en combinant l'exercice physique

rgulier de bonnes habitudes alimentaires.

tre actif.

La pratique dune activit physique dintensit modre, durant au moins

20 minutes, de 4 7 fois par semaine, est recommande pour prvenir et
soigner les troubles cardiovasculaires. Dans une tude portant sur plus de
6 000 hommes gs de 35 ans 60 ans, ceux qui avaient march de 11
20 minutes par jour avaient rduit de 12 % leur risque de faire de
lhypertension artrielle par rapport ceux qui navaient pas march. Mieux
encore, ceux qui avaient march plus de 20 minutes par jour avaient rduit
leur risque de 30 %.

Porter attention aux signes de stress chronique.

La relation entre le stress et l'hypertension est complexe. Tout indique

cependant que ladrnaline scrte en situation de stress lve la tension
artrielle en raison de son effet vasoconstricteur. Lorsque le stress devient
chronique, il endommage la longue les artres et le coeur. Il est important

15
Nizar Akid
de comprendre lorigine dun stress pour pouvoir mieux le contrler.

Consommer avec modration les aliments trs sals.

Maintenir un bon quilibre entre la consommation de sodium (contenu dans

le sel) et celle de potassium (retrouv dans les fruits et les lgumes) est
important pour conserver une pression sanguine dans les limites de la
normale. Un rapport sodium/potassium de 1/5 serait idal pour maintenir
une bonne pression sanguine. Or, le rgime amricain moyen contient 2 fois
plus de sodium que de potassium.

Il est conseill de limiter la consommation de sodium un maximum de

2 300 mg par jour. Les dernires recommandations du Programme ducatif
canadien sur lhypertension conseillent mme un apport en sodium
alimentaire de 1 500 mg par jour chez les adultes gs de 50 ans ou moins,
de 1 300 mg par jour chez les personnes ges de 51 ans 70 ans, et de
1 200 mg par jour si lge est suprieur 70 ans. Un bon moyen de rduire
son apport en sodium est d'viter tous les plats prpars, les charcuteries,
les sauces, les croustilles, les repas-minute et certains aliments en
conserve - dont les soupes qui sont souvent trs sales.

Il faut aussi veiller consommer des aliments riches en potassium. Le

cantaloup, la pomme de terre au four avec sa pelure, la courge dhiver, les
bananes et les pinards cuits en sont dexcellentes sources.

Consommer de 2 3 repas de poissons par semaine.

Les omga-3 quils contiennent apportent une protection cardiovasculaire,

daprs de nombreuses tudes (voir la fiche Huiles de poisson). Privilgier
les poissons gras, comme le hareng, le maquereau, le saumon, la sardine et
la truite.

Consommer des fruits et des lgumes en abondance.

Pour leur apport bnfique en fibres alimentaires, en antioxydants et en

potassium.

Limiter sa consommation de matires grasses.

Pour maintenir une bonne sant cardiovasculaire.

16
Nizar Akid

17