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AMP Acta Mdica Peruana

REPORTE DE CASO

Fiebre amarilla, dos formas clnicas


diferentes de una misma enfermedad.
A propsito de 2 casos
Yellow fever, two different clinical forms of the same
disease, a propos of two cases

Carlos Alberto Medina-Collado1, Fernando Meja1,2

1 Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Per.


2 Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per

Correspondencia
RESUMEN
Carlos Alberto Medina Collado
medinacolladoc@gmail.com La fiebre amarilla es una enfermedad infecciosa viral hemorrgica transmitida por la picadura de
mosquitos y con un espectro clnico variado. En el Per se presentan en brotes, en diferentes partes
de la selva alta y baja. A pesar de tener elevada mortalidad, es una enfermedad inmunoprevenible
Recibido: 20/05/2016
con la vacunacin que no siempre es seguida por los viajeros. Reportamos dos casos clnicos, con
Arbitrado por pares dos espectros clnicos distintos de una misma enfermedad en una pareja de jvenes previamente
Aprobado: 08/06/2016 sanos, que viajaron por turismo a la selva central del Per, en la provincia de Chanchamayo, Junn.
Citar como: Medina-Collado CA,
Se debe recordar a todo viajero a la selva peruana a vacunarse previamente contra la fiebre amarilla.
Meja Cordero F. Fiebre amarilla,
dos formas clnicas diferentes Palabras clave:
de una misma enfermedad. A Fiebre amarilla; Virus de la hepatitis; Enfermedades transmisibles (fuente: DeCS BIREME).
propsito de 2 casos. Acta Med Peru.
2016;33(2):142-5

ABSTRACT
Yellow fever is a hemorrhagic viral infectious disease transmitted by mosquito vectors and with a
variable clinical presentation.Yellow fever occurs in Peru as outbreaks, in different parts of the high
rainforest and the Amazon basin. In spite of having a high mortality rate, it is a preventable disease
with vaccination, but travelers to endemic areas do not always get immunized. We report two cases,
with two different forms of the disease in a couple of previously healthy young persons that traveled
to the Peruvian central high rainforest in Chanchamayo, Junin. Every traveler to the Peruvian Amazon
region must be reminded to get immunized against yellow fever.

Key words:
Yellow fever; Hepatitis viruses; Communicable diseases (source: MeSH NLM).

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Medina-Collado C & Meja Cordero F Fiebre amarilla

INTRODUCCIN REPORTE DE CASOS


La fiebre amarilla es una enfermedad infecciosa aguda causada
por el virus de la fiebre amarilla, un flavivirus transmitido en
CASO 1:
zonas tropicales o subtropicales, principalmente a travs de la Una mujer de 20 aos de edad, natural y procedente de Lima
picadura de mosquitos infectados;Aedesspp yHaemagoguss quien present 5 das de fiebre, dolor lumbar, malestar general,
spp [1]. nuseas y vmitos persistentes que motiv su visita a emergencia
y posterior hospitalizacin.
Se encuentra distribuida en el mundo entre el continente
africano y Amrica Latina, siendo el continente africano la Tuvo como antecedente epidemiolgico haber realizado viaje
regin donde se encuentran el 90% de los casos reportados. En a zona de la Merced-Chanchamayo, durante tres das por
el presente ao, se han reportado nuevos brotes epidmicos en motivo de recreacin y tras dos das de su regreso a Lima inici
Uganda, Repblica Democrtica del Congo y Angola [2], siendo con los sntomas. Durante su estancia en La Merced, visito las
este ltimo, el pas que mayor cantidad de casos confirmados ha cataratas La Reyna, El Velo de la Novia, Bayoz y Borgoa, as
reportado (581 casos confirmados, 70% de ellos en la provincia como el Rio Peren. La paciente refiri que en todo momento
de Luanda, con una tasa de letalidad de 15,5%). permaneci dentro del circuito del tour que haba contratado, y
neg adentrarse en la selva virgen. Neg vacunacin para fiebre
En el Per, las zonas endmicas, son principalmente aquellas amarilla previa.
ubicadas por debajo de los 2300 msnm, en las regiones de
Amazonas, Loreto, Madre de Dios, San Martn y Ucayali; y Al ingreso a emergencia, la paciente se presenta
reas designadas de las siguientes regiones: Ancash, Apurmac, hemodinmicamente estable, taquicrdica, con dolor abdominal
Ayacucho, Cajamarca, Cusco, Huancavelica, Hunuco, Junn, La difuso a la palpacin superficial y profunda a predominio
Libertad, Pasco y Puno [3-5]. Hasta la semana epidemiolgica de hipocondrio derecho. Resto del examen fsico fue no
21, se report 56 casos confirmados, 9 de ellos con desenlace contributorio.
fatal, y 40 casos provenientes del departamento de Junn [6].
En los exmenes de laboratorio se evidenciaron: Hemoglobina:
El espectro clnico de la enfermedad vara en tres formas clnicas: 14,6; leucocitos: 6090 cel/ml con diferencial normal; plaquetas:
la infeccin subclnica, la enfermedad febril inespecfica sin 192 000 cel/ml; creatinina: 0,5 gr/dl; urea: 16,3 gr/dl; TGO/TGP:
ictericia, y la enfermedad potencialmente mortal con fiebre, 1287/1989 UI/ml; bilirrubinas totales y directa: 1,1/0,7 mg/dl
ictericia, insuficiencia renal y hemorragia [3]. respetivamente; fosfatasa alcalina: 120 UI/dl; DHL: 2110 UI/ml;
INR: 1,06.
La enfermedad clsica se caracteriza por tres fases: 1)
Un periodo de infeccin, de inicio brusco, con fiebre, La paciente fue hospitalizada en sala comn, monitorizada
escalofros, malestar general, cefalea, dolor de espalda, mialgia y manejada con sintomticos (antipirticos, antiemticos e
generalizada, nuseas y mareos. El virus est presente en hidratacin), mientras se realiz la bsqueda etiolgica.
la sangre con ttulos de hasta 105-106 partculas infecciosas /
ml, y el paciente puede servir como fuente de infeccin para Durante la hospitalizacin, la paciente evolucion
los mosquitos; 2) Un periodo de remisin, que se presenta favorablemente, la fiebre cay al segundo da, y disminuyeron
posterior al periodo de infeccin, y que se caracteriza por la el dolor abdominal, dolor lumbar y las nuseas, que permiti
desaparicin de la fiebre y sntomas. Tiene una duracin de 24 una adecuada ingesta de alimentos. Al inicio del tercer da de
h. La sangre puede contener complejos inmunes no infecciosos, estar afebril, volvieron las nuseas, sin llegar al vmito, sin
detectables mediante inmunoensayo o PCR; y, 3) Un periodo dolor abdominal, que cedieron en dos das. Los resultados
de intoxicacin, que ocurre en aproximadamente el 15-25% de de exmenes solicitados fueron: antgeno de superficie y
las personas afectadas, despus del periodo de remisin. Se anticore total para hepatitis B, anticuerpos para hepatitis C,
caracteriza por la reaparicin de los sntomas, en una forma inmunoglobulina IgG e IgM para hepatitis A, inmunoglobulina
ms severa con fiebre, vmitos, dolor epigstrico, ictericia, IgG e IgM para hepatitis E, inmunoglobulina IgG e IgM para
insuficiencia renal y ditesis hemorrgica [3,7,8]. dengue y ELISA VIH no reactivos. La inmunogobulina M para
fiebre amarilla fue positiva.
La tasa de letalidad es alta y debido a que no existe un tratamiento
antiviral especfico para la enfermedad, la prevencin mediante La paciente es dada de alta al octavo da de hospitalizacin tras
la vacunacin es crucial para reducir el riesgo de enfermedad y comprobarse mejora clnica y laboratorial.
mortalidad [3].

Se presenta dos casos clnicos, con dos espectros clnicos CASO 2:


distintos de una misma enfermedad, en una pareja de jvenes Un varn, de 21 aos de edad, natural y procedente de
previamente sanos, provenientes de Chanchamayo en la regin Lima, quien ingres al servicio de emergencia con tiempo de
de Junn y se hace hincapi en la necesidad de vacunacin antes enfermedad de seis das, caracterizado por fiebre persistente
de viajar a zonas de Selva en el Per. no cuantificada, malestar general, mialgias, dolor lumbar y

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Medina-Collado C & Meja Cordero F Fiebre amarilla

cefalea; al tercer da de enfermedad se agrega nuseas y vmitos DISCUSIN


que lo llevan a la intolerancia oral, en los dos ltimos das de
enfermedad se asocia postracin y dificultad respiratoria, motivo La fiebre amarilla es una enfermedad infecciosa viral hemorrgica
por el que fue llevado a emergencia. transmitida por la picadura de mosquitos y con un espectro clnico
variado. Se puede manifestar en 3 formas clnicas diferentes:
Tuvo como antecedente epidemiolgico haber realizado viaje a La infeccin subclnica, la enfermedad febril inespecfica sin
zona de la Merced-Chanchamayo, durante tres das por motivo ictericia, y la enfermedad potencialmente mortal con fiebre,
de recreacin y tras el regreso a Lima present los sntomas. ictericia, insuficiencia renal y hemorragia. La enfermedad clsica
Durante su estancia en La Merced, visit las cataratas El Velo se caracteriza por tres fases: Periodo de infeccin, periodo de
de la Novia, Bayoz y Borgoa, as como el ro Peren, refiri que remisin, y periodo de intoxicacin, siendo este ltimo periodo,
en todo momento permaneci dentro del circuito del tour que el que presenta una tasa de letalidad del 50%. Estas formas
haba contratado y no se adentr en la selva virgen. Los familiares clnicas, no siempre pueden distinguirse dentro del curso de la
no refirieron crianza de animales o historia de vacunacin ni de enfermedad.
profilaxis previa al viaje.
En el caso 1, la paciente present una forma clnica clsica de
Al ingreso a la emergencia se encontr: presin arterial: enfermedad febril inespecfica sin ictericia, en la que se pueden
120/60; frecuencia cardiaca: 102 latidos por minuto; frecuencia distinguir claramente las tres fases de la historia natural de la
respiratoria: 29 respiraciones por minuto; T: 37,2 C; con enfermedad. La fase 1, o fase febril, que es como la paciente
saturacin de oxgeno en 100% al ambiente. Al examen fsico ingreso al servicio de urgencias, con un cuadro febril agudo sin
se evidenci palidez de piel e ictericia de escleras, erupcin foco aparente, asociado a sntomas constitucionales, y con el
petequial en los tobillos y dorso de ambos pies, equimosis en los antecedente epidemiolgico de reciente estancia en una zona
sitios de puncin venosa, el llenado capilar fue <2 segundos.No de brote de fiebre amarilla. Los exmenes de laboratorio de la
hubo edemas, ni linfadenopatas. El examen cardiovascular y de paciente, presentaron una gran elevacin de las transaminasas,
trax no mostr alteraciones; el abdomen mostr distensin, que no coincida con la aparente estabilidad clnica de la paciente,
dolor a la palpacin del cuadrante superior derecho con el que es lo que se suele verse en la fase febril de fiebre amarilla,
hgado a 3 cm por debajo de reborde costal derecho.El examen en el que a partir de las 48 a 72 horas de enfermedad, inicia
neurolgico fue no contributorio. un incremento marcado de enzimas hepticas, a predominio
de TGO. Esta discordancia entre el compromiso heptico y el
Los exmenes de laboratorio mostraron una hemoglobina cuadro clnico, alejaban otras posibles agentes causales, como
en 17,8 g/dl, leucocitos: 5500, plaquetas: 180 000; INR: 5,22, dengue, malaria o hepatitis virales. Posteriormente, la paciente
fibringeno: 126 mg/dl; 2-microglobulina: 8,98 ug/ml;Glucosa: present un periodo corto de defervescencia, que coincide con
68 mg/dl; urea: 139,3 mg/dl; creatinina: 9,0 mg/dl; Na: 132 mEq/L; el inicio de la fase de remisin de fiebre amarilla. Luego de este
K: 5,8 mEq/L; Cl: 99 mEq/L;Bilirrubina total: 7,2 mg/dl (conjugado corto periodo asintomtico, la paciente curso con sntomas
6,2 mg/dL); TGO/TGP: 14 954/8 889 U/L, FA/GGT: 241/174 U/L, similares a los del motivo del ingreso, marcando el inicio de la
CPK 891 U/L ; CPK-MB 20 U/L. Anlisis de orina: proteinuria y fase de intoxicacin, sin llegar a causar falla heptica que es una
hematuria microscpica. La prueba de gota gruesa fue negativa presentacin tpica de esta fase [7,8].
para malaria.
En el caso 2, el paciente present un cuadro clnico clsico
El paciente ingres a la unidad de cuidados intensivos donde de enfermedad potencialmente mortal con fiebre, ictericia,
recibi soporte ventilatorio, dialtico y de hemoderivados. insuficiencia renal y hemorragia, sin que puedan diferenciarse
Poco despus de su ingreso, el paciente desarroll insuficiencia las 3 fases de la enfermedad. El paciente, ingreso a urgencias,
respiratoria y mostr una evolucin desfavorable en los primeros con cuadro clnico compatible con la fase de intoxicacin de la
das, asocindose trastorno de coagulacin y falla renal que enfermedad, con falla renal, hiperbilirrubinemia a predominio
no responda a hemoderivados y a terapia dialtica. Con todo directo, trastorno de la coagulacin, y proteinuria masiva. La
el soporte mdico intensivo, el paciente logr estabilizarse elevacin marcada de las enzimas hepticas, suele tener una
posteriormente. Se recibe los resultados de exmenes caracterstica especial en los pacientes en fase de intoxicacin
evidencindose: Antgeno superficie y anti core total para por fiebre amarilla, que se caracteriza por el predominio de
hepatitis B, anticuerpos contra hepatitis C, anticuerpos para TGO sobre TGP en el examen bioqumico, esto es debido a dao
hepatitis A y E, as como serologa para dengue y leptospira; viral a nivel de miocardio y de musculo esqueltico que se da en
todos ellos negativos. La serologa inmunoglobulina M para fiebre amarilla. Asimismo, el trastorno de la coagulacin, es una
fiebre amarilla fue positiva caracterstica de esta enfermedad, que le da su nombre de fiebre
viral hemorrgica [9,10].
El paciente durante su estancia en UCI, curs con neumona
asociada a ventilador por Acinetobacter que resuelve El diagnstico confirmatorio en ambos casos, se realiz
posteriormente con uso de antibiticos de amplio espectro y mediante serologa (inmunoglobulina M). Existen otros mtodos
soporte ventilatorio. Tras su mejora clnica fue dado de alta de diagnsticos como reaccin en cadena de polimerasa (PCR) y el
UCI y pas a sala comn, donde tras completar tratamiento es aislamiento viral por cultivo, que son tiles durante la fase febril
dado de alta posteriormente. y de remisin donde la carga virmica es ms alta.

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Medina-Collado C & Meja Cordero F Fiebre amarilla

Ninguno de los casos presentados requiri confirmacin Declaracin de conflicto de intereses:


histopatolgica del hgado, que suele hacerse post mortem, y
Los autores declaran no tener conflicto de intereses con la
que a menudo demuestra las caractersticas tpicas de la fiebre
publicacin de este artculo.
amarilla como son la apoptosis, la esteatosis y la necrosis ltica
de los hepatocitos con el patrn de la zona media y necrosis
coagulativa de aproximadamente el 80% de los hepatocitos [5,11].
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Los dos casos presentados, guardan varias caractersticas
similares: (a) El periodo de incubacin corto que presentaron, 1. Jentes ES, Poumerol G, Gershman MD, Hill DR, Lemarchand
J, Lewis RF, et al. The revised global yellow fever risk map and
entre la exposicin a zona de riesgo y el inicio de enfermedad,
recommendations for vaccination, 2010: consensus of the Informal
caracterstico de fiebre amarilla, que suele ser en 3 y 6 das. WHO Working Group on Geographic Risk for Yellow Fever.Lancet
(b) La ausencia de vacunacin previa para fiebre amarilla de Infect Dis.2011;11(8):622-32.
ambos pacientes. (c) La exposicin a la misma zona de riesgo,
2. Chang M. Yellow fever: the resurgence of a forgotten disease.
un circuito turstico, frecuentemente visitado, en donde no se Lancet. 2016;387(10034):2165-6.
haban reportado casos confirmados en el ao previo.
3. Monath TP. Yellow fever: a medically neglected disease. Report on
a seminar. Rev Infect Dis. 1987;9(1):165-75.
Llama la atencin, las diferentes formas clnicas presentadas
en estos dos pacientes, que visitaron los mismos lugares, y 4. Barros ML, Boecken G. Jungle yellow fever in the central Amazon.
estuvieron expuestos a los mismos vectores. Lo que indica que Lancet. 1996;348(9032):969-70.
el cuadro clnico en esta enfermedad vara de acuerdo a una 5. Espinoza M, Cabezas C, Ruiz J. Un acercamiento al conocimiento
respuesta inmune diferente del sujeto afectado. de la fiebre Amarilla en el Per. Rev Peru Med Exp Salud
Publica.2005;22(4):308-15.
La presentacin de estos dos casos en simultneo, y los 6. Centro Nacional de Epidemiologa, Prevencin y Control de
posteriores casos reportados que al momento llegan a 56 casos Enfermedades. Enfermedades sujetas a vigilancia epidemiolgica
confirmados en el ao, con 9 muertos [6]; nos obliga a reforzar a la SE21. Bol Epidemiol (Lima). 2016;25(21):445-9.
la vigilancia epidemiolgica de una enfermedad completamente 7. Barnett ED. Yellow fever: epidemiology and prevention. Clin Infect
inmunoprevenible. Asimismo, nos obliga a insistir en la Dis. 2007;44(6):850-6.
importancia de la vacunacin, la misma que es segura, asequible
8. Robertson SE, Hull BP, Tomori O, Bele O, LeDuc JW, Esteves K.
y proporciona una inmunidad efectiva contra la enfermedad al Yellow fever: a decade of reemergence. JAMA. 1996;276(14):1157-
80-100% de los vacunados al cabo de 10 das, y una inmunidad del 62.
99% al cabo de 30 das. Una sola dosis es suficiente para conferir
9. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Fatal yellow
inmunidad y proteccin de por vida, sin necesidad de dosis de fever in a traveler returning from Amazonas, Brazil, 2002. MMWR
recuerdo. Para prevenir los brotes en las regiones afectadas, Morb Mortal Wkly Rep. 2002;51(15):324-5.
la cobertura vacunal debe ser como mnimo de un 60% a 80%
10. Elton NW, Romero A, Trejos A. Clinical pathology of yellow fever.
de la poblacin en riesgo. Los efectos colaterales graves son Am J Clin Pathol. 1955;25:135-46.
extremadamente raros. [4,12-14].
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Los pacientes reportados viajaron a la selva sin vacunacin previa
para fiebre amarilla, pudiendo haber evitado poner en riesgo su 12. Monath TP. Treatment of yellow fever. Antiviral Res. Antiviral Res.
vida y costos al sistema de salud. Hacemos hincapi la necesidad 2008;78(1):116-24.
de vacunar a todo viajero nacional o extranjero que visita la selva 13. Gotuzzo E,Yactayo S,Crdova E. Efficacy and duration of
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on the need for a booster every 10 years. Am J Trop Med
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Fuente de financiamiento: 14. Staples JE1, Gershman M, Fischer M; Centers for Disease Control
Los autores declaran no haber recibido ninguna financiacin para and Prevention (CDC). Yellow Fever Vaccine: Recommendations of
la realizacin de este trabajo. the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR
Recomm Rep. 2010;59(RR-7):1-27.

Acta Med Peru. 2016;33(2):142-5 145