PUSKESMAS TERARA

Alamat Jalan Raya Terara Kode Pos 83663

PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

PUSKESMAS DASAN TERARA
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. R. SOEDJONO SELONG
TENTANG
LAYANAN PEMBAKARAN SAMPAH MEDIS PADAT

Nomor : /A.1 /PKM- TRR /II /2017

Nomor : 445 /K. /RSUD / II /2017

Pada hari ini Kamis tanggal dua Februari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, bertempat di Selong
Kabupaten Lombok Timur, kami yang bertandatangan dibawah ini :
I. Nama : dr. H. Anjasmoro
Jabatan : Kepala Puskesmas Terara
Alamat :Jalan Raya Terara kecamatan Terara Kabupaten Lombok Timur-
Nusa Tenggara Barat
Dalam jabatan dan kedudukannya bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Terara Kecamatan
Terara Kabupaten Lombok Timur, selanjutnya dalam perjanjian ini disebut sebagai PIHAK
PERTAMA.
II. Nama : dr. H. Karsito Sp.PD
Jabatan : Direktur Rumah sakit Umum Daerah dr. R. Soedjono selong.
Alamat : Jalan Prof. M. Yamin. No 55 Selong Kabupaten Lombok
Timur- Nusa Tenggara Barat
Dalam jabatan dan kedudukannya bertindak untuk dan atas nama Rumah sakit Umum Daerah dr.
R. Soedjono Selong Kabupaten Lombok Timur, selanjutnya dalam perjanjian ini disebut sebagai
PIHAK KEDUA.
Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang selanjutnya disebut KEDUA BELAH
PIHAK telah setuju dan sepakat untuk menandatangani Perjanjian Kerjasama dalam hal layanan
Pembakaran sampah Medis dengan ketentuan sebagaimana tertuang pada pasal pasal berikut :
Pasal 1
Lingkup Kerjasama
1. PIHAK KEDUA memberikan pelayanan kepada PIHAK PERTAMA untuk memberikan
layanan pembakaran sampah medis dari Puskesmas Dasan Lekong kabupaten Lombok
Timur pada mesin Incenerator di Rumah Sakit Umum daerah dr. R. Soedjono Selong
sesuai permintaan dari PIHAK PERTAMA.
2. PIHAK PERTAMA menerima layanan dari PIHAK KEDUA berupa layanan pembakaran
sampah medis dari Puskesmas Terara sesuai ketentuan dari PIHAK KEDUA.
 Pasal 2
HAK dan KEWAJIBAN

1. PIHAK KEDUA berkewajiban membakar sampah medis dari Puskesmas Terara pada
mesin Incenerator sesuai permintaan dari PIHAK PERTAMA.
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban mengganti sejumlah biaya operasional dari PIHAK
KEDUA atas layanan pembakaran sampah medis di mesin Incenerator Rumah Sakit
Umum daerah dr. R. Soedjono Selong dengan sistem Paket yakni sebesar
Rp. 200.000,- perbulan selama 1 tahun yaitu total 2.400.000,- ( Dua Juta Empat Ratus
Ribu Rupiah).
Pasal 3
JANGKA WAKTU KERJASAMA

Perjanjian kerjasama ini berlaku selama 1 (satu) tahun sejak ditandatangani oleh PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
Pasal 4
LAIN-LAIN

1. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan diatur kemudian melalui
musyawarah (Addendum) yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian
Kerjasama ini.
2. Apabila terjadi perbedaan pendapat dalam pelaksanaan perjanjian kerjasama ini akan
diupayakan di selesaikan secara musyawarah untuk mufakat.
3. Perjanjian kerjasama ini dibuat rangkap 2 (dua) bermaterai cukup dan masing-masing
mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Rumah Sakit Umum Daerah Kepala Puskesmas Terara
dr. R. Soedjono Selong

Dr. H. Karsito, Sp.PD dr. H. Anjasmoro

NIP. 19700202 200212 1 006 NIP. 19810218 2010011007