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Caso clnico

DIABETES MELLITUS: CETOACIDOSIS

Un sujeto de 24 aos con diagnstico de Diabetes mellitus desde hace cinco aos,
ha estado controlado hasta hace dos das en que ingresa al Hospital por presentar
fiebre, nuseas y vmitos. No se ha aplicado insulina porque las ltimas 24 horas
no ha comido.
A su ingreso estaba semiinconsciente, su aliento era como el olor a las manzanas
y adems de halla gravemente deshidratado.

El examen de Laboratorio demostr:

Orina: Glucosuria ++++


Cetonuria: ++++
Glicemia: 450 mg/dl
Sangre: pH 7,05 HC03 10mmol/L

El caso clnico corresponde a un paciente con Cetoacidosis Diabtica, que


es una complicacin aguda de la diabetes, ms frecuente en diabetes tipo 1.
Es necesaria la combinacin de un dficit de insulina y aumento de
hormonas contrarreguladoras (glucagn), esta combinacin provoca
alteraciones metablicas como el metabolismo hidrocarbonado que produce
hiperglucemia, glucosuria, perdida de electrolitos y deshidratacin; el
metabolismo lipdico aumentando la lipolisis; metabolismo proteico
aumentando el catabolismo proteico especialmente de tejido muscular ;y
metabolismo hidroelectroltico donde el potasio y fosforo salen al espacio
extracelular lo que favorece su deplecin por perdidas urinarias y aumentan
perdidas renales de sodio. Podemos ver en el desarrollo clnico los
siguientes signos caractersticos: Fetor cetosico (olor a manzana), disnea y
respiracin de Kussmaul, nauseas, vmitos, dolor abdominal, infeccin
intraabdominal (raro) como apendicitis o colecistitis, signos de
deshidratacin, hipotensin arterial y tambin alteracin del nivel de
conciencia, desde confusin hasta coma. La gravedad de la CAD viene
definida por el pH, niveles de bicarbonato y el nivel de conciencia. Podemos
deducir por los factores antes mencionados que se trata de una CAD
moderada o grave pues el pH es relativamente 7 y puede bajar, adems que
el nivel de bicarbonato es 10 mEq/L y adems el estado de conciencia del
paciente pudo empeorar en su estada en el hospital.
CUESTIONARIO

1. Qu tipo de molcula es la insulina?


La insulina es una hormona polipeptdica "Anablica" por excelencia:
permite disponer a las clulas del aporte necesario de glucosa para
los procesos de sntesis con gasto de energa. De esta manera,
mediante gluclisis y respiracin celular se obtendr la energa
necesaria en forma de ATP.
2. Cul es su peso molecular y su estructura?
El monmero de la insulina consta de 51 aminocidos y tiene una
masa molecular (PM) de 5,5 kDa, casi la mitad de lo que pesan las
enzimas ms pequeas; sin embargo, posee las propiedades tpicas
de toda protena globular.
En las protenas se distinguen distintos niveles estructurales, en el
caso de la insulina son los siguientes:
- Estructura primaria: Secuencia de aminocidos. Durante la
biosntesis de la insulina en el pncreas se sintetiza en primer
trmino una cadena peptdica precursora de 84 residuos, la
proinsulina. Luego del plegado de la molcula se forman los tres
puentes disulfuro, antes de que los residuos 31 a 63, que
constituyen el llamado pptido C, sean separados en forma
proteoltica. El resto de la molcula que permanece consta de dos
cadenas polipeptidicas, la cadena A (21 residuos) y cadena B (30
residuos). Uno de los puentes disulfuro se encuentra en el interior
de la cadena A, los otros dos unen una cadena con la otra.
- Estructuras secundarias: En la insulina predominan las regiones
con estructura de hlice , presentes en el 57% de la molcula, en
tanto el 6% corresponde a las estructuras de hoja plegada y el
10% los bucles . El resto no tiene estructura definida.
- Estructura terciaria: En la insulina es compacta en forma de cua.
El vrtice de la cua est formado por la cadena B, que en este
sitio cambia de direccin.
- Estructura cuaternaria: La insulina tambin puede adoptar una
estructura cuaternaria pero en la sangre se encuentra
principalmente como dmero, complejo con simetra binaria.
Adems se pueden encontrar hexmeros estabilizados por iones
Zn2+ (de color azul claro) que representan la forma de
almacenamiento de la insulina en el pncreas.
3. Dnde se secreta la insulina, bajo qu forma se libera?
La insulina se produce en las clulas beta de los islotes de
Langerhans del pncreas. La proinsulina lleva un pptido de seal que
dirige la cadena polipeptdica hacia el interior del retculo
endoplasmtico. All se produce la proinsulina despus del
rompimiento del pptido de seal y la formacin de puentes disulfuro.
La proinsulina llega al aparato de Golgi y ah es empacada en
vesculas (grnulos beta) en las que tras el rompimiento del pptido C
se forma la insulina madura, que se almacena en forma de
hexmeros que contienen cinc hasta su liberacin. Se secreta en el
pncreas en las clulas beta de los islotes de Langerhans. Se libera
bajo la forma monomrica.

4. Cul es la funcin de la insulina en el metabolismo de los


carbohidratos?

- Incrementa la actividad de la va del monofosfato de hexosa:


cuando la clula adems del NADPH + H requiere energa en
forma de ATP la clula tiene la posibilidad de incorporar a la
glucolisis los productos de la fase regenerativa y despus, a travs
del ciclo del cido ctrico y de la cadena respiratoria, degradarlos
hasta CO2 y agua. De ese modo se ganan 12 molculas de NADPH
+ H y unos 150 mol de ATP a partir de seis molculas de glucosa-
6-fosfato.
- Insulina activa el complejo de la PDH (por medio de inhibicin de
la proteincinasa) y favorece la degradacin de la glucosa y su
transformacin en cidos grasos.
- Aumenta la sntesis de glucgeno e inhibe su degradacin.
Mediante varios productos intermedios inhibe a la proteincinasa
GSK-3 y de ese modo impide la inactivacin de la
glucogenosintasa.
- Desciende el nivel srico de cAMP mediante la actuacin de la
enzima cAMP-fosfodiesterasa (PDE).
- Activa la glucgeno sintasa e induce la actividad de muchas
enzimas de la glucolisis.
- Regula el GLUT-4.