Anda di halaman 1dari 4

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM


PROGRAM STUDI S.1 ILMU KEPERAWATAN JENJANG S.1
Jln. TGH. Ali batu Lingkar selatan Mataram Telp (0370) 6161271

Lampiran 1
PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
KEPADA
Responden yang terhormat
Dengan hormat
Peneliti adalah mahasiswa STIKES YARSI Mataram yang akan melakuakn
penelitian yang berjudul Pengaruh pendidikan kesehatan terhadap tingkat
pengetahuan dan perilaku personal hygine untuk mencegah keputihan
di SMP Islam Abu Abdillah Al-Islam Medas, dengan identitas diri sebagai
berikut:
Nama : Husniawati
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : lendang bajur,gunung sari
Penelitian ini dilakukan sebagai salah satu kegiatan dalam penyelesaian tugas
akhir program studi S1 keperawatan YARSI Mataram. Tujuam penelitian ini adalah
untuk ,megetahui Pengaruh pendidikan kesehatan terhadap tingkat
pengetahuan dan perilaku personal hygine untuk mencegah keputihan
di SMP Islam Abu Abdillah Al-Islam Medas. Untuk itu peneliti mengharapkan
partisipasi saudari untuk bersedia menjadi responden dan bersedia menandatangani pada
lembar pernyataan menjadi responden. Atas kesediaan dan kerjasama saudari, calon
peneliti mengucapakan banyak terimakasih.
Hormat saya

(Husniawati)

038 STY13
YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM
PROGRAM STUDI S.1 ILMU KEPERAWATAN JENJANG S.1
Jln. TGH. Ali batu Lingkar selatan Mataram Telp (0370) 6161271

Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Pengaruh Pendidikan Kesehatan Terhadap Tingkat Pengetahuan Dan

Perilaku Personal Hygine Untuk Mencegah Keputihan Di SMP Islam Abu

Abdillah Al-Islam Medas

OLEH

NAMA : Husniawati

NIM : 038 STYC13

Setelah membaca maksud dan tujuan penelitian ini, maka saya dengan sdar

menyatakan bahwa saya bersedia menjadi responden dalam penelitian ini.

Tanda tangan saya dibawah ini sebagai bukti kesediaan saya menjadi responden

penelitian.

Tanggal :

Tanda Tangan :

No. Responden :
YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM
PROGRAM STUDI S.1 ILMU KEPERAWATAN JENJANG S.1
Jln. TGH. Ali batu Lingkar selatan Mataram Telp (0370) 6161271

Lampiran 3
INFORMED CONSENT
Saya Husniawati adalah mahasiswa STIKES YARSI Mataram Program Studi S1

Keperawatan, mengharapkan partisipasi saudari dalam penelitian saya yang berjudul

Pengaruh pendidikan kesehatan terhadap tingkat pengetahuan dan

perilaku personal hygine untuk mencegah keputihan di SMP Islam Abu

Abdillah Al-Islam Medas dan juga mengharapkan tanggapan dan jawaban yang

diberikan sesuai dengan kenyataan atau yang anda rasakan tanpa dipengaruhi oleh orang

lain. Kami menjamin kerahasiaan jawaban saudari. Informasi yang anda berikan hanya

akan dipergunakan untuk pengetahuan ilmu keperawatan.

Tanda tangan dibawah ini menunjukan saudarai telah diberi informasi dan

memutuskan untuk berpartisipasi dalam penelitian ini.

Tanggal :

Tanda Tangan :

No. Responden :
YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM
PROGRAM STUDI S.1 ILMU KEPERAWATAN JENJANG S.1
Jln. TGH. Ali batu Lingkar selatan Mataram Telp (0370) 6161271

Lampiran 4
LEMBAR KUESIONER PENELITIAN
PENGARUH PENDIDIKAN KESEHATAN TERHADAP TINGKAT
PENGETAHUAN DAN PERILAKU PERSONAL HYGINE UNTUK
MENCEGAH KEPUTIHAN DI SMP ISLAM ABU ABDILLAH AL-ISLAM
MEDAS
No. Responden :

Tanggal Pengkajian :

1. Identitas responden :
Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Alamat :
Hari/tanggal :