Anda di halaman 1dari 6

Komite Keperawatan

RSU Ummi KOTA BENGKULU

REKOMENDASI KEWENANGAN KLINIS


(Clinical Privilege)
No. /Sub.Kom.Kred/ /2016

Berdasarkan hasil kredensial yang dilakukan pada:

Hari :
Tanggal :
Tahun :

Dengan ini Ketua Komite Keperawatan RSU Ummi Kota Bengkulu menerangkan bahwa :
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Level Kompetensi :
Bagian/Ruang :
Pendidikan Formal :

Telah memenuhi syarat diberikan kewenangan klinis (Clinical Previlege) untuk melakukan
tindakan keperawatan sesuai dengan lingkup praktiknya di lingkungan Rumah Sakit Umum
Ummi Kota Bengkulu.
Kewenangan Klinis tersebut:
1. Sebagai mana tercantum dalam daftar kewenangan klinis (clinical previlage deliniacion)
yang diajukan oleh yang bersangkutan pada saat mengajukan permohonan pada Form
Pengajuan Kewenangan Klinis Ruang OK.
Kewenangan klinis yang diajukan tersebut telah dikaji, ditetapkan sesuai dengan
kompetensi nyata dari yang bersangkutan dan kebutuhan serta kemampuan fasilitas RSU
Ummi Kota Bengkulu.

2. Kewenangan kliniis tersebut berlaku di lingkungan pelayanan RSU Ummi Kota Bengkulu
dengan memperhatikan:
Pendidikan, perizinan, kualifikasi personal, dan pengalaman keprofesian.
Masa berlaku STR
Masa berlaku SIKP/SIPP dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
UU No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
UU No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
UU No. 49 Tahun 2013 Tentang Komite Keperawatan
UU No. 38 Tahun 2014 Tentang Keperawatan
Standar Profesi Keperawatan

3. Dalam implementasi kewenagan klinis ini tanggung jawab yang bersangkutan:


Segi Administrasi bertanggung jawab kepada Direktur RSU Ummi Kota Bengkulu.
Segi Etik dan mutu bertanggung jawab kepada Komite Keperawatan RSU Ummi Kota
Bengkulu.

4. Rekomendasi Kewenangan klinis ini berlaku selama masa surat penugasan klinis dari
Direktur RSU Ummi Kota Bengkulu atau sesuai ketentuan lain yang berlaku di RSU Ummi
Kota Bengkulu.

Demikian rekomendasi kewenangan klinis ini diberikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
REKOMENDASI MITRA BESTARI

Disetujui : Disetujui Dengan Catatan : Tidak Disetujui :


Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak
Tanggal :
Catatan :

Daftar Mitra Bestari :


No
Nama Spesialisasi Tanda Tangan
.

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL KEPERAWATAN

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui


Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak
Tanggal :
Catatan :

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial Keperawatan

( ) ( )

Lampiran Rekomendasi Kewenangan Klinik


RINCIAN KEWENANGAN KLINIK
(Clinical Previlage)

Nama :
Man Dibawah
Delegasi
diri Supervisi
Jabatan :
KEWENANGAN KLINIK
Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara
Mandiri
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri
PK I
Serah terima pasien dari Poliklinik dan UGD ke rawat inap
Menjemput Pasien Ke Kamar operasi
Melakukan Perawatan pasien sesudah operasi
Mengantar pasien pindah ke Ruangan lain
Mengantar pasien pindah/Rujuk ke Rumah Sakit lain
Mengantar pasien ke Kamar Operasi
Menjemput pasien dari ICU/NICU/PICU
Melakukan Evaluasi tindakan keperawatan
Membuat Resume Keperawatan
Melakukan Edukasi pasien
Menghitung Balance Cairan
Melakukan Pemantauan Hemodinamik
Menilai tanda tanda Dehidrasi
Melakukan Tehnik Penyeterilan Alat
Memakai topi dan masker operasi
Pemakaian APD
Melakukan cuci tangan bedah
Memakai sarung tangan operasi
Memakai jas operasi
Memahami lokasi operasi
Mengidentifikasi kesiapan klien/pasien operasi
Memberi penyuluhan sebelum operasi
Memberi bimbingan rohani pasien
Menerima pasien pre operasi
persiapan obat alkes operasi
Melakukan verifikasi pasien operasi
Menyiapkan meja operasi
Menyiapkan set linen operasi
Mampu menjadi sirkuler
Melakukan penghitungan kasa sebelum dan sesudah operasi
Melakukan pengaturan posisi pasien operasi
Melakukan penghitungan instrumen sebelum dan sesudah
operasi
Prosedur drapping
Melakukan prosedur time out
Monitoring pasien selama pembedahan
Mendokumentasikan askep pasien kamar operasi
Penanganan pasien meninggal di meja operasi
Menyerahkan pasien post op dengan petugas rawat inap
Melakukan serah terima pasien di ruang ICU
Observasi pasien pasca anasthesi dan pembedahan di RR
Melakukan pengelolaan specimen
Melakukan serah terima specimen dengan petugas
laboratorium/keluarga
Melakukan pembersihan kamar operasi
Melakukan Pengelolaan instrumen setelah operasi
Melakukan sterilisasi kasa
Pemeliharaan alat kesehatan dan alat medik di kamar operasi
Penyusunan set instrumen dan memberi label
Melakukan sterilisasi linen
Melakukan penanganan alat steril
mengoperasikan alat-alat kesehatan dan alat medis
Pemeliharaan alat kesehatan dan alat medik di kamar operasi
Menyiapkan ruang endoskopi
Menyiapkan alat alat endoskopi dan alat penunjang sesuai
kebutuhan.
Menyiapkan pasien untuk prosedur endoskopi
Identifikasi kelengkapan data dan kondisi pasien pre
endoskopi.
Manajemen pemeliharaan alat setelah tindakan endoskopi
Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara
Kolaborasi
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara
Kolaborasi PK I
Memberikan Oksigen dengan sungkup Rebreathing
Memberikan Oksigen dengan sungkup Non Rebreathing
Memberikan Oksigen dengan masker venturi
Melakukan suction lewat mulut/hidung/tracheostomie
Menyiapkan pasien operasi besar
Menyiapkan pasien Operasi Khusus
Menyiapkan pasien untuk Punctie Pleura
Menyiapkan pasien untuk Lumbal Punctie
Menyiapkan Pasien dan alat untuk pemasangan ETT
Mengoperasikan perekaman EKG
Memasang Dower Catheter
Memasang slang lambung/NGT
Memasang Infus
Memasang Syringe Pump
Memfasilitasi pasien untuk Permintaan Darah
Memberi Transfusi Darah
Memberikan therapi Titrasi Bicnat, KCL
Merawat Pasien dengan Colostomie ( Stoma )
Mengambil Darah Arteri
Melatih ROM
Mengoperasikan alat oxymetri
Mengoperasikan BPM
Melakukan perawatan Luka Sedang
Melakukan Perawatan Luka Besar
Melakukan Perawatan Pada Pasien Yang Terpasang Drainase
Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade I ( < 20 % )
Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade II ( 20 % 40 % )
Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade III ( > 40 % )
Melakukan angkat Jahitan
Membaca dan melaporkan hasil Laboratorium pada dokter
Mengantar pasien untuk Pemeriksaan/Tindakan di luar RSHJ
Menghubungi Rumah Sakit lain untuk Tindakan,
Pemeriksaan, Rujuk pasien
Merekam Spirometri
Merekam Audiometri
Melakukan Cek Gula Darah (Glukotest)
Menyiapkan Alat untuk Tindakan Akupuntur
Menyiapkan alat untuk tindakan Incisi
Menyiapkan alat untuk tindakan Exterpatie
Mendampingi dokter Visite
Merekam EEG
Melakukan Pencegahan Dan Penanggulangan Infeksi
Nasokomial
Pengelolaan Pasien Dengan Penyakit Menular
Melakukan Penggantian prosedur invasif
Memasang Bidai
Memasang Neck Coler
Melakukan Kumbah Lambung
Memberikan Therapi Obat Sedatif
Menyiapkan Alat Untuk Intubasi
Memberikan Obat obat Emergency dan Life Saving
Melakukan interpretasi hasil Skin test dan Mantoux test
Menyiapkan Alat Vena Sectie
Menjadi instrumentator pada saat operasi
Mengoperasikan alat endoskopi pada tindakan endoskopi
PERAWAT KLINIK III KAMAR OPERASI
Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara
Mandiri
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri
PK I dan PK II
Melakukan Triple Manuver ( Head Lift, Chin Lift, Jaw
Trust )
Melakukan Penilaian Status Neurologis
Menyiapkan Alat Vena Sectie
Melakukan Konseling pada Pasien
Memberikan Motivasi Spiritual
Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara
Kolaborasi
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara
Kolaborasi PK I dan PK II
Melakukan Perawatan WSD
Memberikan Therapi Obat Narkotika
Melakukan koordinasi dengan penunjang medic
Melakukan koordinasi dengan penunjang non diagnostic
Memberikan Training bekerjasama dengan Diklat
Keperawatan
Memberikan training bekerjasama dengan Diklat Rumah
Sakit
Menjadi asistensi pada saat operasi
PERAWAT KLINIK IV KAMAR OPERASI
Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara
Mandiri
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri
PK I , PK II dan PK III
Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara
Kolaborasi
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara
Kolaborasi PK I, PK II dan PK III
PERAWAT KLINIK V KAMAR OPERASI
Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara
Mandiri
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri
PK I , PK II , PK III dan PK IV
Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara
Kolaborasi
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara
Kolaborasi PK I, PK II, PK III dan PK IV

Bengkulu, 2016
Ketua Sub Komite Kredensial
Keperawatan

Anda mungkin juga menyukai