Anda di halaman 1dari 2

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Baru/Perpanjangan

Dokter / Dokter Gigi / Dokter Spesialis / Dokter Gigi Spesialis


Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi
Di
Sukabumi

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
1. Nama Lengkap : ..............................................................................
2. Alamat Rumah : ..............................................................................
..............................................................................
3. Tempat, tanggal lahir : ..............................................................................
4. Jenis kelamin : ..............................................................................
5. Lulusan Dari / Tahun : ..............................................................................
6. Nomor STR : ..............................................................................
7. Masa Berlaku STR : ..............................................................................
8. Nomor Rekomendasi : ..............................................................................
Organisasi Profesi
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik ke 1 / 2 / 3 dengan lokasi :
9. Praktik Ke 1 (tulis jika sudah mempunyai)
a. Alamat Praktik : ..............................................................................
b. Hari Praktik : ..............................................................................
c. Jam Praktik : ..............................................................................
d. No. SIP : ..............................................................................
10. Praktik Ke 2 (tulis jika sudah mempunyai)
a. Alamat Praktik : ..............................................................................
b. Hari Praktik : ..............................................................................
c. Jam Praktik : ..............................................................................
d. No. SIP : ..............................................................................
11. Praktik Ke 3
a. Alamat Praktik : ..............................................................................
b. Hari Praktik : ..............................................................................
c. Jam Praktik : ..............................................................................
d. No. SIP : ..............................................................................

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :


a. Fotokopi ijasah yang dilegalisir asli
b. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir asli;
c. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
d. Surat rekomendasi dari organisasi profesi ;
e. Surat pernyataan mempunyai tempat Praktik disertai denah dan peta lokasi;
f. Surat Rekomendasi dari Puskesmas setempat;
g. Fotokopi KTP
h. Fotokopi Surat Izin Praktek ke 1 dan 2 bagi yang sudah memiliki
i. Surat pernyataan tidak melaksanakan praktik pada jam kerja instansi pemerintah bagi yang bekerja di
instansi pemerintah
j. Surat izin dari atasan tempat bekerja bagi yang bekerja di instansi kesehatan pemerintah

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

................................., .................................... 20 ....


Pemohon,

......................................
Cheklist Kelengkapan Administrasi SIP Baru/Perpanjangan
Dokter / Dokter Gigi / Dokter Spesialis / Dokter Gigi Spesialis

Nama : ........................................................... Izin Praktek Yang K e: 1 / 2 / 3


No Telp : ...........................................................

NO Uraian Ada Tidak Keterangan

1 Surat Permohonan dengan huruf kapital

2 Fotokopi ijasah yang dilegalisir asli


3 Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir asli;
Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga)
4 lembar dan 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar;(latar belakang
merah)
5 Surat rekomendasi dari organisasi profesi ;
6 Surat pernyataan mempunyai tempat Praktik
Membina 1
7 Surat Rekomendasi dari Puskesmas setempat;
Posyandu
8 Fotokopi KTP
Fotokopi Surat Izin Praktek ke 1 dan 2 bagi yang sudah praktek yg ke
9
memiliki 2/3
Surat pernyataan tidak melaksanakan praktik pada jam kerja
10 Dokter PNS
instansi pemerintah bagi yang bekerja di instansi pemerintah
Surat izin dari atasan tempat bekerja bagi yang bekerja di
11 Dokter PNS
instansi kesehatan pemerintah
Foto tempat Praktik
12
(tampak depan dan Ruang dalam)
13 Denah ruangan dan peta lokasi;
13 Map Warna Biru

Catatan :
1. Berkas Telah diterima dan diperiksa dengan LENGKAP/TIDAK LENGKAP
2. ..........................................................................................................................
3. ..........................................................................................................................

Sukabumi,........................... 20...
Yang Menerima Yang Menyerahkan

__________________ _______________________
NIP. 1