Anda di halaman 1dari 5

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Bonang I Kab.

Demak
2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah Diana lusiani Budiarsih, S.ST
NIP. 19790414 201001 2 012
3. a. Pangkat dan Golongan ruang gaji Penata Muda / III a
b. Jabatan/ Instansi Nutrisionis Pelaksana Lanjutan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Pengiriman Laporan BOK
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum
6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Wedung II
b. Tempat Tujuan Dinas Kesehatan Kab. Demak
..........................................
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat Monday, August 29, 2016
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) Monday, August 29, 2016
8. Pengikut : Nama dan NIP Gol. Ruang

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kab. Demak
b. Mata Anggaran 1.02.1.02.01.01.19.02.5.2.2.15.01
10. Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di Demak
Tanggal 2 Maret 2017

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN


KABUPATEN DEMAK
Nama dr. R U D Y
Pangkat Penata
NIP NIP. 19771122 200904 2 001

PELAKSANA SPPD Ririn Suryani, S.ST


NIP NIP. 19820619 201001 2 015

Berangkat dari : Puskesmas Wedung II

(tempat kedudukan)
Ke : Pelatihan Gizi Nasional di Semarang
Pada Tanggal : 2 Maret 2017
Tiba di : Pelatihan Gizi Nasional di Semarang
Pada tanggal : 2 Maret 2017
Berangkat dari : Puskesmas Wedung II
Ke : Dinas Kesehatan Kab. Demak
Pada tanggal : 2 Maret 2017
Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(SPPD)
1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Bonang I Kab. Demak

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah Diana lusiani Budiarsih, S.ST


NIP. 19790414 201001 2 012

3. a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Penata Muda / III a


b. Jabatan/ Instansi b. Nutrisionis Pelaksana Lanjutan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Pelatihan Gizi Assesment Gizi Pada


Pasien Critical Ill dan Penerapan Manjemen Mutu
Pelayanan Gizi

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Bonang I


b. Tempat Tujuan b. Pelatihan Gizi Nasional di hotel Novotel Semarang
..........................................

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 3 ( tiga )


b. Tanggal berangkat b. Thursday, March 02, 2017
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. Saturday, March 04, 2017
baru *)

8. Pengikut : Nama dan NIP Gol. Ruang Tanda Tangan


1. .......................................... ................................
2. .......................................... ................................
3. dst................ ................................

9. Pembebanan Anggaran JKN


a. Instansi a. Puskesmas Bonang I
b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan lain - lain

*) Coret yang tidak perlu


Dikeluarkan di : Demak
Tanggal : 2 Maret 2017
KEPALA PUSKESMAS BONANG I
PELAKSANA SPPD KABUPATEN DEMAK

Ririn Suryani, S.ST dr. R U D Y


NIP. 19820619 201001 2 015 NIP. 19700703 200701 1 018
.
I. Berangkat dari Puskesmas Bonang I
(tempat kedudukan)
Ke : Pelatihan Gizi di Hotel Novotel
Pada Tanggal : 2 Maret 2017
KEPALA PUSKESMAS BONANG I
KABUPATEN DEMAK

dr. RUDY
NIP. 19700703 200701 1 018

II. Tiba di : Pelatihan Gizi di Hotel Novotel Berangkat dari : Pelatihan Gizi di Hotel Novotel
Semarang Semarang
Pada tanggal : Puskesmas Bonang I Ke : Puskesmas Bonang I
KEPALA SUB BAGIAN UMUM Pada tanggal : 4 Maret 2017

( ) ( )
NIP. 197405251996021001 NIP. 197405251996021001
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

V. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa


Tiba kembali : Demak perjalanan atas perintahnya dan semata - mata
(tempat kedudukan) untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Pada tanggal : 27 September 2012 yang sesingkat - singkatnya.

Plt.Kepala Dinas Kesehatan KEPALA PUSKESMAS BONANG I


Kabupaten Demak KABUPATEN DEMAK

dr.Iko Umiati dr. RUDY


NIP. 195802241989022001 NIP. 19700703 200701 1 018

VI. Catatan lain - lain.

VII.PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.