LEMBARAN BUKU INDUK PEGAWAI

A. KETERANGAN PRIBADI : Nomor Urut :

1. N a m a : .
2. Jenis Kelamin : .
3. Tempat Lahir : .
4. Tanggal Lahir : .
5. Agama / Kepercayaan : .
6. Kewarganegaraan : .
7. Kawin/belum kawin/janda/duda : .....
8. Istri / Suami : .
Tanggal
No Nama Tanggal Lahir Keterangan
Perkawinan

9. Anak :

a.k
No Nama a.t Tempat dan Tanggal Lahir Nama Ibu/Ayah
a.a

B. KETERANAGAN TEMPAT TINGGAL

1. Alamat rumah :

2. Status rumah : ....
3. Nomor Telepon :
4. Jarak ke kantor :

C. KETERANGAN JASMANI
1. Berat badan :
2. Tinggi badan :
3. Golongan darah :
4. Penyakit berat yang pernah diderita : .

5. Kelainan :

D. 1. PENDIDIKAN FORMIL DALAM DAN LUAR NEGERI :

1
No Nama Berijazah / Tidak Tahun

D. 2. KURSUS PENATARAN / LATIHAN DALAM DAN LUAR NEGERI :

Lamanya
No Jenis dan tempat Tingkat Keterangan
Tahun Bulan Hari

E.KETERANGAN KEPEGAWAIAN :
1. Status kepegawaian :
2. Khusus untuk Pegawai Negeri/Sipil :
2.1. NIP : ..
2.2. Nomor KARPEG : ..
2.3. Nomor Taspen : ..
2.4. Riwayat Pekerjaan : ..
Terhitung
No Pangkat dan Golongan Jabatan Jabatan Gaji Pokok Keterangan
mulai

Terhitung
No Pangkat dan Golongan Jabatan Gaji Pokok Keterangan
mulai

2
 3. Khusus untuk Pegawai Swasta :
Riwayat Pekerjaan :
No Pangkat dan Golongan Tahun Keterangan

4. Mata pelajaran yang pernah diajarkan :

No Nama Mata Pelajaran Jenis Sekolah Kelas Tahun

F. KEGIATAN ORGANISASI / KEMASYARAKATAN :

No Nama Organisasi/kemasyarakatan Jabatan Tahun

G. K E G E M A R A N :
No Jenis Kegemaran Aktif/Pasif Kapan

H. LAIN LAIN :
1. Mulai bertugas disini tanggal : .
2. Berasal dari : .
3. Meninggal tempat ini tanggal : .
4. Alasan meninggalkan a.
b. Pindah ke ..

3
Cap tiga jari tangan kiri

Tanda Tangan

( .. )