Komite Keperawatan

RSU UMMI KOTA BENGKULU

REKOMENDASI KEWENANGAN KLINIS

(Clinical Privilege)
No. /Sub.Kom.Kred/ /2016

Berdasarkan hasil kredensial yang dilakukan pada:

Hari :
Tanggal :
Tahun :

Dengan ini Ketua Komite Keperawatan RSU Ummi Kota Bengkulu menerangkan bahwa :
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Level Kompetensi :
Bagian/Ruang :
Pendidikan Formal :

Telah memenuhi syarat diberikan kewenangan klinis (Clinical Previlege) untuk melakukan
tindakan keperawatan sesuai dengan lingkup praktiknya di lingkungan Rumah Sakit Umum
Ummi Kota Bengkulu.
Kewenangan Klinis tersebut:
1. Sebagai mana tercantum dalam daftar kewenangan klinis (clinical previlage deliniacion)
yang diajukan oleh yang bersangkutan pada saat mengajukan permohonan pada Form
Pengajuan Kewenangan Klinis Ruang Perawatan.
Kewenangan klinis yang diajukan tersebut telah dikaji, ditetapkan sesuai dengan
kompetensi nyata dari yang bersangkutan dan kebutuhan serta kemampuan fasilitas RSU
Ummi Kota Bengkulu.

2. Kewenangan kliniis tersebut berlaku di lingkungan pelayanan RSU Ummi Kota Bengkulu
dengan memperhatikan:
Pendidikan, perizinan, kualifikasi personal, dan pengalaman keprofesian.
Masa berlaku STR
Masa berlaku SIKP/SIPP dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
UU No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
UU No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
UU No. 49 Tahun 2013 Tentang Komite Keperawatan
UU No. 38 Tahun 2014 Tentang Keperawatan
Standar Profesi Keperawatan

3. Dalam implementasi kewenagan klinis ini tanggung jawab yang bersangkutan:

Segi Administrasi bertanggung jawab kepada Direktur RSU Ummi Kota Bengkulu.
Segi Etik dan mutu bertanggung jawab kepada Komite Keperawatan RSUD Kota
Bengkulu.

4. Rekomendasi Kewenangan klinis ini berlaku selama masa surat penugasan klinis dari
Direktur RSU Ummi Kota Bengkulu atau sesuai ketentuan lain yang berlaku di RSU Ummi
Kota Bengkulu.

Demikian rekomendasi kewenangan klinis ini diberikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
 REKOMENDASI MITRA BESTARI

Disetujui : Disetujui Dengan Catatan : Tidak Disetujui :

Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak
Tanggal :
Catatan :

Daftar Mitra Bestari :

No
Nama Spesialisasi Tanda Tangan
.

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL KEPERAWATAN

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak
Tanggal :
Catatan :

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial Keperawatan

( ) ( )

Lampiran Rekomendasi Kewenangan Klinik

 RINCIAN KEWENANGAN KLINIK
(Clinical Previlage)

Nama :
Dibawah
Mandiri Delegasi
Supervisi
Jabatan :
KEWENANGAN KLINIK
Melakukan pengukuran tanda-tanda vital
Melakukan tindakan kegawatdaruratan dalam rangka
penyelamatan jiwa
Melakukan tindakan keperawatan dalam upaya
mempertahankan kelancaran jalan nafas
Melakukan asuhan keperawatan dalam pemenuhan
kebutuhan oksigen
Melakukan asuhan keperawatan dengan masalah
tuberkulosis.
Melakukan asuhan keperawatan dalam pemenuhan
kebutuhan sirkulasi darah
Melakukan asuhan keperawatan dalam pemenuhan
kebutuhan cairan dan dan elektrolit
Melakukan asuhan keperawatan dalam pemenuhan
kebutuhan cairan dan elektrolit.
Melakukan pemberian obat secara aman dan tepat sesuai
instruksi yang berwenang
Melakukan asuhan keperawatan dalam pemberian darah
secara aman
Melakukan asuhan keperawatan terapi intravena sesuai
intruksi yang berwenang
Melakukan asuhan keperawatan dalam upaya
pemeliharaan akses insersi kateter pariferal dan sentral
Melakukan asuhan keperawatan dengan masalah
kardiovaskular
Melakukan asuhan keperawatan dengan masalah syok
Melakukan pemantauan parameter hemodinamik kepada
pasien yang terpasang monitoring invasive,
hemodinamik
Melakukan asuhan keperawatan dengan masalah edema
serebral
Melakukan asuhan keperawatan dengan masalah
tekanan intra kranial.
Melakukan asuhan keperawatan dengan masalah
metabolik
Melakukan asuhan keperawatan dengan masalah
hipoglikemi dan hiperglikemi
Melakukan asuhan keperawatan dengan masalah kanker
Melakukan asuhan keperawatan dengan masalah
persepsi, sensori, visual dan auditori.
Melakukan asuhan keperawatan perioperatif
Melakukan kesiapan tempat tidur sesuai dengan
kebutuhan perawatan
Melakukan asuhan keperawatan pre, intra dan post
anastesi
Melakukan asuhan keperawatan dengan masalah reaksi
anafliksis
Melakukan asuhan keperawatan dalam upaya mengatasi
masalah nyeri
Melakukan asuhan keperawatan dalam upaya
mempertahankan keutuhan (Integritas) kulit
Melakukan asuhan keperawatan luka
Melakukan asuhan keperawatan dengan masalah
konstipasi
Melakukan asuhan keperawatan dengan masalah diare
Melakukan asuhan keperawatan dalam pemenuhan
kebutuhan nutrisi per Oral
Melakukan asuhan keperawatan dalam pemenuhan
kebutuhan nutrisi enteral
Melakukan asuhan keperawatan dalam pemenuhan
kebutuhan eliminasi urin
Melakukan asuhan keperawatan dalam pemenuhan
kebutuhan eliminasi fekal
Melakukan asuhan keperawatan dalam pemenuhan
mobilisasi
Melakukan asuhan keperawatan dalam pemenuhan
kebutuhan istirahat dan tidur
Melakukan asuhan keperawatan dengan masalah stress
Melakukan asuhan keperawatan pencegahan terhadap
kekerasan
Melakukan asuhan keperawatan pencegahan bunuh diri
Melakukan asuhan keperawatan upaya peningkatan
konsep diri
Melakukan asuhan keperawatan untuk menstimulasi
pertumbuhan dan perkembangan bayi dan anak
Melakukan asuhan keperawatan dengan masalah
kesehatan bayi dan balita.
Melakukan asuhan keperawatan maternitas dan
kesehatan perempuan
Melakukan asuhan keperawatan dengan masalah
kesehatan imun
Melakukan asuhan keperawatan dengan masalah
HIV/AIDS
Melakukan asuhan keperawatan dengan prinsip
keselamatan pasien
Melakukan upaya pencegahan yang mengancam kondisi
keselamatan dan keamanan melalui langkah-langkah
precautions/kewaspadaan yang tepat
Melakukan asuhan keperawatan dalam pemenuhan
kebutuhan kebersihan lingkungan klien dan peralatan
Melakukan asuhan keperawatan dalam pemenuhan
kebutuhan kebersihan diri
Melakukan asuhan keperawatan dalam pemenuhan
kebutuhan kebersihan diri
Melakukan asuhan keperawatan untuk mempersiapkan
klien dalam prosedur diagnostic dan
penatalaksanaannya
Melakukan asuhan keperawatan dengan menggunakan
teknologi informasi secara efektif dan tepat
Melakukan asuhan keperawatan dengan masalah
dimensia
Melakukan tindakan keperawatan komplementer
Melakukan asuhan keperawatan dengan
memberdayakan potensi klien dan lingkungan (terapi
modalitas keperawatan)
Melakukan asuhan keperawatan pada masalah social,
cultural dan spiritual
Melakukan penerimaan klien baru untuk memfasilitasi
kesinambungan pelayanan/asuhan
Melakukan asuhan keperawatan dengan masalah
kebutuhan khusus
Melakukan asuhan keperawatan pada kelompok khusus
(kesehatan sekolah, kesehatan kerja, lansia, lembaga
pemasyarakatan, dll)
Melakukan masalah kesehatan di fasilitas
pelayanan/asuhan keperawatan (Home care, nursing
home/residential health care), fasilitas
pelayanan/asuhan kesehatan bergerak
Melakukan asuhan keperawatan dalam menghadapi
proses berduka
Melakukan asuhan keperawatan menjelang dan sesudah
kematian
Melakukan pendidikan kesehatan sesuai kebutuhan
Melakukan asuhan keperawatan melalui upya promosi
dan prevensi (Primer, sekunder dan tersier)
Melakukan surveillance untuk kepentingan asuhan
keperawatan

Bengkulu, 2016
Ketua Sub Komite Kredensial
Keperawatan