RUANG No.

RM :
Nama :
REKONSILIASI OBAT Jenis Kelamin :
PASIEN RAWAT INAP Tanggal Lahir :

(Mohon diisi / tempelkan label jika ada)

Riwayat alergi : Tidak ada

Ya : _________

Tanggal : ___-___- 20__

Status obat pada saat Status obat pada saat

Daftar obat yang
Dosis dan Rute admisi ... pasien pulang (Keluar
sedang dikonsumsi
frekuensi pemberian (masuk RS) RS)
pasien
Lanjut STOP Lanjut STOP

Tandatangan Dokter / Perawat (Tanggal)

Pada saat admisi

Tandatangan DPJP (Tanggal)